李明芳，楊 薇

(巴中市中心醫(yī)院，四川 巴中636000)

子宮內(nèi)膜異位癥為臨床常見婦科疾病，是不孕不育的重要影響因素。流行病學數(shù)據(jù)顯示其在生育年齡的婦女中患病率為10%～15%[1]。子宮內(nèi)膜異位癥發(fā)生時，患者易出現(xiàn)排卵功能障礙、卵細胞質(zhì)量不佳、輸卵管粘連及拾卵能力不佳等諸多現(xiàn)象，對其受孕功能造成嚴重影響。目前子宮內(nèi)膜異位癥患者的生育能力低和術(shù)后妊娠成功率已成為臨床研究熱點[2]。臨床上對子宮內(nèi)膜異位癥合并不孕患者的診治雖以宮-腹腔鏡聯(lián)合治療為主，但臨床實踐表明子宮內(nèi)膜異位癥合并不孕患者雙鏡術(shù)后成功妊娠率仍不容樂觀[3]。因而，積極分析影響子宮內(nèi)膜異位癥合并不孕患者雙鏡術(shù)后妊娠的危險因素對提高患者妊娠率有積極臨床意義，現(xiàn)將筆者展開的臨床全面性研究的結(jié)果的報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料

以2013年6月至2015年8月巴中市中心醫(yī)院收治的320例子宮內(nèi)膜異位癥合并不孕患者為對象。

納入標準：①符合第7版《婦產(chǎn)科學》[4]有關子宮內(nèi)膜異位癥、不孕癥診斷標準，組織病理學活檢確診；②年齡<40歲；③本研究符合赫爾辛基宣言，患者及其家屬自愿簽署相關知情同意書；④納入研究時患者卵泡刺激素基礎值<10IU/L；⑤月經(jīng)周期規(guī)律，周期為21～35d。

排除標準：①合并肝腎疾??；②伴有嚴重心腦血管疾病；③無相關宮-腹腔鏡手術(shù)適應癥；④生殖道發(fā)育異常；⑤男方精液異常；⑥其它原因引起的排卵異常和生殖內(nèi)分泌疾病。患者年齡為25～38歲，平均年齡(32.21±5.01)歲，不孕時間1～7年，平均不孕時間(4.05±2.06)年；美國生殖醫(yī)學協(xié)會制定的子宮內(nèi)膜異位癥分期相關標準(revised-Ameriean Fertility Societ, r-AFS)：Ⅰ～Ⅱ期、Ⅲ期、Ⅳ期各38、90、192例。

1.2研究方法

1.2.1宮腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)治療

納入患者均在月經(jīng)干凈后3～5d開始手術(shù)，術(shù)前完善相關檢查，排除手術(shù)禁忌癥，先進行腹腔鏡下保留生育功能手術(shù)，手術(shù)種類包含盆腔子宮內(nèi)膜異位病灶清除術(shù)、卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫剝除術(shù)、子宮肌瘤剝除術(shù)、盆腔粘連松解術(shù)及雙側(cè)輸卵管修復整形術(shù)，并盡量恢復患者盆腔解剖位置；再施行宮腔鏡檢查術(shù)，排除子宮內(nèi)膜病變，行雙側(cè)輸卵管插管通液術(shù)，并明確輸卵管通暢情況；手術(shù)結(jié)束后，采用大量的0.9%氯化鈉液沖洗腹腔，并注入防粘連劑，對存在以下高危因素者則建議其口服孕三烯酮3個月，或進行肌內(nèi)注射促性腺激素釋放激素激動劑3～6個月的術(shù)后輔助藥物治療，而詳細治療時間和用藥劑量則由臨床醫(yī)生依據(jù)患者復查情況確定。

1.2.2臨床一般資料收集

收集納入研究患者的年齡、不孕類型、不孕年限、腹部手術(shù)史、r-AFS分期、術(shù)后是否使用輔助用藥、是否使用促進排卵治療藥物(卵巢軸功能失調(diào)而無排卵者或排卵較少者)及病理分型等臨床資料進行統(tǒng)計分析，而對有差異性的項目進行下一步多因素分析。

1.2.3術(shù)后隨訪

術(shù)后未用藥者從術(shù)后1個月開始隨訪，術(shù)后輔助藥物治療者(均在醫(yī)護人員監(jiān)督下按時按量服藥)從停止用藥后1個月再開始隨訪，所有患者通過門診隨診、電話復診等方式定期跟蹤隨訪12～24個月。

1.3觀察指標

①納入患者雙鏡術(shù)后妊娠情況，術(shù)后對患者進行隨訪，統(tǒng)計術(shù)后患者隨訪期間妊娠情況。②子宮內(nèi)膜異位癥合并不孕患者雙鏡術(shù)后妊娠率的單因素分析。③子宮內(nèi)膜異位癥合并不孕患者雙鏡術(shù)后妊娠率的多因素Logistic回歸分析。

1.4統(tǒng)計學方法

選用統(tǒng)計學軟件SPSS 19.0對研究數(shù)據(jù)進行分析和處理，計數(shù)資料采取率(%)表示，計量資料(χ±S)表示，組間對比進行χ2檢驗和t檢驗，等級資料比較采用秩和檢驗(Z檢驗)；對于臨床因素進行多因素Logistic回歸分析，以術(shù)后妊娠結(jié)局為因變量Y(非妊娠=0,妊娠=1)，以各臨床因素為自變量X，采用向前逐步回歸法，并以P<0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2結(jié)果

2.1納入患者雙鏡術(shù)后妊娠情況

對320例患者隨訪至術(shù)后24個月，術(shù)后隨訪期間共妊娠220例，妊娠率68.75%，未妊娠100例，未妊娠率31.25%。

2.2子宮內(nèi)膜異位癥合并不孕患者雙鏡術(shù)后妊娠率的單因素分析

單因素分析顯示妊娠組年齡≥35歲、不孕類型為原發(fā)型、不孕年限≥3年、有腹部手術(shù)史、r-AFS分期為Ⅲ～Ⅳ期、病理分型為深部浸潤型、未進行促排卵治療所占百分比較未妊娠組明顯低，差異均具有統(tǒng)計學意義(χ2/Z值分別為12.35、5.82、9.80、14.40、22.96、29.32、13.05，均P<0.05)；但兩組術(shù)后使用輔助用藥構(gòu)成比相較無統(tǒng)計學意義(χ2=0.61，P>0.05)，見表1。

表1子宮內(nèi)膜異位癥合并不孕患者雙鏡術(shù)后妊娠的單因素分析[n(%)]

Table 1 Univariate analysis of pregnancy after hysteroscopic and laparoscopic surgery in patients

with endometriosis and infertility[n(%)]

2.3子宮內(nèi)膜異位癥合并不孕患者雙鏡術(shù)后妊娠的多因素Logistic回歸分析

對影響子宮內(nèi)膜異位癥合并不孕患者雙鏡術(shù)后妊娠率的單因素進行賦值，并代入多因素Logistic回歸分析方式中，結(jié)果顯示年齡≥35歲(OR=2.10，P=0.01，95%CI：1.25～3.58)、不孕類型為原發(fā)型(OR=1.53，P=0.01，95%CI：1.00～3.31)、不孕年限≥3年(OR=2.02，P=0.03，95%CI：1.05～3.53)、r-AFS分期為Ⅲ～Ⅳ期(OR=2.89，P=0.01，95%CI：1.01～3.98)是影響子宮內(nèi)膜異位癥合并不孕患者雙鏡術(shù)后妊娠率的獨立危險因素，而促排卵治療(OR=4.91，P=0.01，95%CI：2.10～6.19)是子宮內(nèi)膜異位癥合并不孕患者雙鏡術(shù)后妊娠的保護因素，見表2。

表2子宮內(nèi)膜異位癥合并不孕患者雙鏡術(shù)后妊娠的多因素Logistic回歸分析

Table 2 Multivariate Logistic regression analysis of pregnancy after hysteroscopic and laparoscopic surgery

in patients with endometriosis and infertility

3討論

3.1子宮內(nèi)膜異位癥流行病學及其治療方案

隨著國內(nèi)腹腔鏡技術(shù)應用的日益廣泛，子宮內(nèi)膜異位癥檢出率不斷升高，子宮內(nèi)膜異位癥對女性患者的生育能力的影響已被廣大醫(yī)師和患者熟知，但影響機制較復雜，目前尚未完全明確；現(xiàn)代醫(yī)學研究子宮內(nèi)膜異位癥患者病灶引起的卵泡生長、發(fā)育及排卵障礙和盆腔內(nèi)環(huán)境和子宮內(nèi)膜容受性變化等是患者生育能力的重要因素[5]。通過手術(shù)分離粘連及清除病灶和恢復輸卵管通暢等方式恢復盆腔解剖關系，并以改善患者輸卵管功能及卵巢排卵功能等為子宮內(nèi)膜異位癥的主要治療目標，既往學者研究表明宮-腹腔聯(lián)合治療子宮內(nèi)膜異位癥合并不孕患者的臨床療效佳，術(shù)后可獲得較好地妊娠率[6]。

3.2子宮內(nèi)膜異位癥合并不孕的影響因素經(jīng)驗分析

然而張振武等[7]、祝平等[8]研究中通過對子宮內(nèi)膜異位癥合并不孕患者術(shù)后妊娠影響因素進行分析，結(jié)果顯示影響患者術(shù)后妊娠的因素較多，臨床工作中應根據(jù)這些相關因素的作用綜合評估患者情況，并采取合理的防治措施以提高術(shù)后妊娠率。

3.3子宮內(nèi)膜異位癥合并不孕患者雙鏡術(shù)后妊娠的危險因素分析

其中年齡越高患者不孕時間越長，并且不孕年限越長，患者術(shù)后妊娠率也越低，這可能與隨著年齡增長卵子質(zhì)量下降且子宮內(nèi)膜異位癥病情不斷進展有關；而r-AFS分期也是其中一個重要危險因素，可能是因為r-AFS分期與盆腔疾病的嚴重程度緊密相關，而分期越高表明盆腔疾病越嚴重，相應地對妊娠

的影響也更大；并且原發(fā)型子宮內(nèi)膜異位癥也為獨立危險因素，主要是由于原發(fā)不孕的病因更為復雜，除了子宮內(nèi)膜異位癥所致原因外，同時還存在諸如子宮內(nèi)膜容受性、自身免疫等手術(shù)無法解決的因素；此外術(shù)后促排卵治療是其保護因素，因而在子宮內(nèi)膜異位癥合并不孕患者雙鏡術(shù)后應加強管理，及時實施促排卵治療是提高術(shù)后妊娠率的關鍵，這與早期劉洪雪等[9]學者的觀點相符。

綜上所述，子宮內(nèi)膜異位癥合并不孕患者宮-腹腔鏡術(shù)后妊娠的影響因素較多，臨床可據(jù)此為患者實施合理的防治策略，對提高術(shù)后妊娠率有積極臨床意義。

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