陳鳳丹，鄭秀英，呂杰強

(1.溫州醫(yī)科大學附屬第三醫(yī)院婦產科，浙江 瑞安 325200；2.溫州醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院婦產科，浙江 溫州 325000)

剖宮產術后子宮疤痕妊娠(cesarean scar pregnancy，CSP)是罕見且危險的異位妊娠類型之一，也是剖宮產的遠期并發(fā)癥之一[1]。因瘢痕處肌壁較為薄弱，同時存在較多的纖維組織，于此處妊娠則易引起大出血、子宮破裂等不良事件[2]，對患者的生命安全極為不利。所以，早期采取有效、安全的處理方法對CSP降低患者不良事件的發(fā)生率、減少死亡顯得尤為重要。目前，臨床中存在多種治療CSP患者的方案，如甲氨蝶呤(methotrexate，MTX)和米非司酮藥物治療、妊娠病灶切除術、子宮疤痕修補術、子宮動脈栓塞術(uterine artery embolization，UAE)及超聲監(jiān)測下清宮術等[3-4]。本研究將溫州醫(yī)科大學附屬第三醫(yī)院婦產科80例CSP患者作為研究對象進行回顧性分析，旨在觀察研究不同的治療方法對CSP的治療療效，為臨床上更好地選擇針對性治療方案，減少并發(fā)癥提供科學的依據。研究結果現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1臨床資料

選取溫州醫(yī)科大學附屬第三醫(yī)院婦產科2015年1月至2017年1月80例CSP患者為研究對象，孕次為2～4次，平均為(2.56±0.63)次；年齡29～36歲，平均為(30.27±2.18)歲；末次剖宮產至本次妊娠時間間隔平均為(32.66±5.14)個月。其中48例為不均質混合型包塊，包塊直徑為2.45～8.23cm，平均為(4.94±1.51)cm；血β-hCG水平為79～16 673IU/L，平均為(7 768.94±453.78)IU/L。32例為早孕，平均孕囊直徑(4.14±1.30)cm；血β-hCG水平為65～26 536IU/L，平均為(13 235.55±2 321.51)IU/L。根據患者自身具體情況，采用三種不同治療方法，妊娠病灶切除術+子宮疤痕修補術治療29例，為A組；UAE和(或)超聲監(jiān)測下清宮術24例，為B組；MTX+超聲監(jiān)測下清宮術/+米非司酮藥物治療27例，為C組。各組患者臨床基本資料的比較，均無明顯差異(均P>0.05)，見表1。

表1 各組患者臨床基本資料的比較[χ±S, n(%)]

1.2研究方法

1.2.1剖宮產術后子宮疤痕妊娠診斷標準

根據患者臨床癥狀及超聲檢查結果對CSP診斷[5]，包括①臨床癥狀：hCG尿妊娠試驗結果均呈陽性，停經后伴或不伴腹痛，均出現(xiàn)不規(guī)則陰道流血。②超聲檢測：受檢者子宮峽部切口部位可見包塊或孕囊；受檢者宮頸管及官腔正常部位均未見孕囊；孕囊包塊內及周邊部位均可見血流豐富信號；對孕囊切面進行橫切通過時，子宮肌層不具有連續(xù)性。

1.2.2終止妊娠方式

根據患者自身具體情況，采用三種不同治療方法，包括：①妊娠病灶切除術+子宮疤痕修補術治療，手術指征為：孕卵絨毛已植入子宮瘢痕處的肌層，并向腹腔、膀胱方向生長，同時在孕早期便出現(xiàn)子宮破裂、大出血的患者；②UAE和(或)超聲監(jiān)測下清宮術，其中清宮術的指征為：UAE治療后出血量減少、妊娠物≤3cm、血≥β-hCG水平低于100IU/L、彩超檢查發(fā)現(xiàn)切口處血流欠豐富的患者；③MTX+超聲監(jiān)測下清宮術/+米非司酮藥物治療，適用于生命體征平穩(wěn)，無腹腔內出血征象，陰道流血量較少，同時其漿肌層侵蝕厚度超過2 mm的患者。

1.3出院指征

患者出院的明確指征為：臨床癥狀基本消失，超聲檢查發(fā)現(xiàn)孕囊體檢縮小>50%，血清β-hCG水平降至正常水平。

1.4統(tǒng)計學方法

采用SPSS 23.0統(tǒng)計學軟件，計量資料用均數±標準差表示，多組比較采用單因素方差分析法，兩兩比較采用SNK-q檢驗，而計數資料用百分率(%)表示，則用χ2檢驗、Fisher確切概率法，以P<0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2結果

2.1 MTX+超聲監(jiān)測下清宮術/+米非司酮藥物治療

C組中，18例予以MTX+米非司酮藥物治療。具體方法為：每天口服2次米非司酮(25mg)，連續(xù)服用3天；每天肌注1次MTX(30mg)，連續(xù)肌注5天，并采用彩色多普勒超聲對包塊的變化情況進行監(jiān)測，同時觀察患者血β-hCG水平變化情況。治療后，18例血β-hCG均降至正常水平(血β-hCG水平降至正常的平均時間為33.38±4.57d)，包塊未見明顯縮小，平均為(3.64±0.18)cm。隨訪顯示包塊在3～5個月后基本吸收，18例患者平均住院時間為(25.58±3.14)d。

9例予以米非司酮藥物治療、MTX+超聲監(jiān)測下清宮術。具體方法為：每天肌注1次MTX(30mg)，連續(xù)肌注5天；每天口服2次米非司酮(25mg)，連續(xù)服用3天，超聲監(jiān)測下清宮術在患者血β-hCG水平低于100IU/L時進行。隨訪2個月后包塊基本吸收。該9例患者平均住院時間為(23.57±1.36)d。

2.2 UAE和(或)超聲監(jiān)測下清宮術

B組中，24例予以UAE治療。具體方法為：在局麻下對患者右側股動脈進行常規(guī)穿刺，將明膠海綿微粒栓塞及MTX注入子宮動脈。超聲監(jiān)測下清宮術于UAE 1周后并(或)進行超聲監(jiān)測下清宮術，其中14例妊娠物并未刮盡，殘留組織直徑約1.20cm，1周后再次清宮成功。其余10例未行超聲監(jiān)測下清宮術，隨訪3個月后包塊基本吸收。

2.3妊娠病灶切除術+子宮疤痕修補術治療

A組29例予以妊娠病灶切除術+子宮疤痕修補術治療?；颊呷朐簳r血β-hCG水平為(12 054～26 531)IU/L，平均為(15 021.24±103.35)IU/L。由于血β-hCG水平相對較高，及時予以腹腔鏡妊娠病灶切除術+子宮疤痕修補術治療。所有患者手術均順利完成，平均住院時間為(8.57±1.44)d，術中平均出血量為320mL。隨訪表明，患者術后(36～51)d月經來潮，平均為(40.09±2.27)d；血β-hCG于(11～14)d恢復正常水平，平均為(12.18±2.23)d。

2.4各組血β-hCG水平降至正常時間及住院時間比較

統(tǒng)計結果發(fā)現(xiàn)，與C組比較，A、B組患者的血β-hCG水平降至正常的時間(qA-C=8.05，qB-C=5.03)及住院時間(qA-C=10.25，qB-C=6.97)均明顯降低，差異具有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)，見表2。

表2各組血β-hCG水平降至正常時間及住院時間比較(χ±S)

Table 2 Comparison of the levels of blood β-hCG to normal time and time of hospitalization among

different groups(χ±S)

2.5各組隨訪時間和治療費用的比較

與C組比較，A、B組的治療費用明顯升高(qA-C=12.05，qB-C=9.80)，而隨訪時間則明顯降低(qA-C=15.96，qB-C=10.44)，差異具有統(tǒng)計學意義(均P<0.01)，見表3。

表3各組隨訪時間和治療費用的比較(χ±S)

Table 3 Comparison of follow-up time and the cost of

treatment among different groups (χ±S)

3討論

3.1研究意義

目前CSP的發(fā)病機制尚未定論，現(xiàn)有的研究表明孕囊著床于子宮下段疤痕處，胎盤或者是絨毛植入下段，而剖宮產術后切口愈合伴有血管再生，如果胎盤或孕卵種植于血流較為豐富的切口處，則有可能導致陰道大出血[6-9]。對于剖宮產術后子宮疤痕妊娠目前尚無統(tǒng)一治療方案，有學者發(fā)現(xiàn)，不同的治療方法對CSP有不同的療效，針對性地選擇治療方案，可以減少母嬰危害的發(fā)生[10-11]。目前尚無治療CSP的最優(yōu)方案，往往需要終止妊娠。而殺死胚胎則是宮腔鏡下妊娠病灶電切術、超聲引導下清宮術、UAE以及MTX+米非司酮殺胚等治療方法治療CSP的原則[12]。就目前而言，臨床上最常用并且在保守治療中療效最為肯定的藥物則是MTX[13]。在眾多異位妊娠保守治療中，最為常見的治療方法則是MTX+米非司酮。既往研究認為MTX+吸宮術不僅治療費用較低、操作相對簡單而且治療療效肯定[13]。對CSP患者采用UAE局部化療的方法可減輕出血、再通血管的作用，而且對患者的生育功能影響程度較低，具有不良反應發(fā)生率低、安全有效的優(yōu)點，可作為首選治療CSP患者的一種方法[14]。就臨床上對于CSP患者的治療而言，不管是UAE或是MTX+米非司酮藥物治療，為刮宮術的施行提供時機、減少子宮疤痕妊娠處局部血流及降低血β-hCG水平是其最終目的。而在CSP患者的治療過程之中，盲目刮宮是其一大禁忌。對于UAE或MTX+米非司酮藥物治療后是否行清宮術目前國內外尚無統(tǒng)一標準。目前，對CSP患者的治療方案尚未形成統(tǒng)一的標準，但各治療方案均有其優(yōu)劣勢。為此，本研究旨在通過比較各種治療方案的優(yōu)劣，為臨床治療方案的選擇提供一定的依據。

3.2各術式治療效果的比較

對孕早期子宮破裂、大出血者宜采取妊娠病灶切除術；對UAE治療后出血量減少、妊娠物≤3cm、切口處血流欠豐富者宜采取清宮術；對生命體征平穩(wěn)，無腹腔內出血征象，漿肌層侵蝕厚度超過2mm者宜采取MTX+超聲監(jiān)測下清宮術/+米非司酮藥物。本研究結果表明，與MTX+超聲監(jiān)測下清宮術/+米非司酮藥物治療方法比較，經UAE和(或)超聲監(jiān)測下清宮術及妊娠病灶切除術+子宮疤痕修補術治療患者的血β-hCG水平降至正常時間及住院時間均明顯降低，治療費用明顯升高，而隨訪時間則明顯降低，差異均具有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)。另外，在本研究中行UAE及藥物治療后并未施行清宮術的患者，隨訪結果亦較為良好。另有研究報道認為，對于選用單純MTX藥物治療的患者，由于治療時間相對較長，包塊被完全吸收時間常常需要幾個月，因此應保證患者能長期堅持隨訪監(jiān)測血β-hCG水平[15]。

3.3總結

綜上所述，個體化治療的原則適用于臨床上對于CSP患者的治療，并根據能否長期隨訪、患者經濟能力和個人意愿、CSP類型及病情綜合進行考慮。完成UAE后推遲施行或不施行清宮術、MTX與米非司酮藥物聯(lián)用治療CSP不僅臨床療效良好而且安全性高，對于妊娠病灶的及時切除可進一步使治療周期縮短，效果明顯。

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