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(陜西省寶雞市婦幼保健院，陜西 寶雞721000)

近幾年來，隨著輔助生殖技術(shù)的不斷進(jìn)步，雙胎妊娠的發(fā)生率逐年升高[1-2]。其中，非復(fù)雜性雙胎妊娠分為單絨毛膜雙羊膜囊(單絨雙羊)雙胎、雙絨毛膜雙羊膜囊(雙絨雙羊)雙胎及單絨毛膜單羊膜囊(單絨單羊)雙胎三種。雙胎產(chǎn)婦分娩孕周和分娩方式的選擇仍是目前臨床研究的重要課題。既往國外研究報道指出，單絨雙羊雙胎的最佳分娩時機(jī)為孕36周，而雙絨雙羊雙胎則是孕37周[3]。亦有國外研究報道認(rèn)為，單絨雙羊雙胎的最佳分娩時機(jī)為孕34～37周，而雙絨雙羊雙胎則為孕38周[4]。可見目前國外學(xué)者對非復(fù)雜性雙胎妊娠孕婦分娩時機(jī)與分娩方式的選擇尚未形成確切統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，而我國有關(guān)非復(fù)雜性雙胎妊娠分娩孕周及分娩方式的研究報道較為少見，對國外的研究指南能否適用于我國的情況則有待探討。為此，本研究回顧性分析128例非復(fù)雜性雙胎妊娠的產(chǎn)婦，探討單絨雙羊與雙絨雙羊雙胎者分娩孕周和分娩方式選擇的差異性及其與妊娠結(jié)局的相關(guān)性，旨在為兩種類型的雙胎妊娠孕婦選擇更為合適的分娩孕周及分娩方式提供一定的指導(dǎo)意義。

1資料與方法

1.1一般資料

回顧性分析陜西省寶雞市婦幼保健院于2016年1月至2017年3月收治的128例非復(fù)雜性雙胎妊娠孕婦(孕周≥28周)的臨床資料，將伴有雙胎輸血綜合征、孕28周前流產(chǎn)、雙胎反向動脈灌注序列征、選擇性宮內(nèi)生長受限、一胎胎死宮內(nèi)或雙胎減胎、雙胎貧血-紅細(xì)胞增多序列征、多胎妊娠等孕婦予以排除，因單絨單羊雙胎樣本數(shù)過少(3例)，亦將其排除。

1.2方法

1.2.1一般資料的收集

收集128例非復(fù)雜性雙胎妊娠孕婦的臨床資料，記錄其基本信息，包括年齡、孕產(chǎn)史、孕前體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)及受孕方式等；并記錄其妊娠期并發(fā)癥與合并癥，包括妊娠期糖尿病、妊娠伴有內(nèi)外科疾病、妊娠期高血壓、胎膜早破及產(chǎn)前出血等情況；同時記錄其分娩孕周、分娩方式與妊娠結(jié)局等情況，包括產(chǎn)后出血、新生兒不良結(jié)局等情況。

1.2.2分組方法

根據(jù)孕產(chǎn)婦按絨毛膜性質(zhì)的不同，將128例非復(fù)雜性雙胎妊娠病例分為單絨雙羊雙胎21例為M組，雙絨雙羊雙胎107例為D組。其次，根據(jù)分娩孕周的不同，將每組分為孕<34周、34～周、35～周、36～周、37～周、38～40周6個亞組；根據(jù)每組分娩方式的不同，將其分為剖宮產(chǎn)分娩與陰道分娩2個亞組。

1.3觀察指標(biāo)

記錄兩組病例分娩孕周、分娩方式及妊娠結(jié)局，包括產(chǎn)婦不良結(jié)局與新生兒不良結(jié)局的情況。其中，產(chǎn)婦不良結(jié)局包括子宮破裂、產(chǎn)后出血、重度子癇前期等情況的發(fā)生，新生兒不良結(jié)局包括入住新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房(neonatal intensive care unit，NICU)、新生兒呼吸窘迫綜合征、新生兒窒息及其他新生兒疾病等情況的發(fā)生。

1.4診斷標(biāo)準(zhǔn)

兩組分娩孕周的確定及產(chǎn)婦不良結(jié)局的診斷均參考《婦產(chǎn)科學(xué)》(第8版)[5]中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，新生兒不良結(jié)局的診斷均參考《兒科學(xué)》(第8版)[6]中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)。絨毛膜性按照孕早期(11～14周)超聲檢查與產(chǎn)后檢查胎盤進(jìn)行評定。

1.5統(tǒng)計學(xué)方法

將兩組孕產(chǎn)婦的相關(guān)數(shù)據(jù)錄入SPSS 21.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，其中計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(χ±S)表示，兩組間比較采用t檢驗，而計數(shù)資料用例數(shù)(百分比)表示，組間比較則用χ2檢驗或Fisher確切概率法，檢驗水準(zhǔn)為α=0.05，以P<0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組孕婦基本資料的比較

兩組孕婦年齡、孕前BMI、孕產(chǎn)史、妊娠期并發(fā)癥與合并癥發(fā)生率比較，均無明顯差異(均P>0.05)，而兩組受孕方式的比較，存在明顯差異(P<0.05)，見表1。M組陰道分娩1例(4.76%)，D組4例(3.74%)。

表1兩組孕婦基本資料的比較[χ±S,n(%)]

Table 1 Comparison of basic data between

two groups[χ±S,n(%)]

2.2兩組孕婦分娩孕周的情況比較

兩組孕婦分娩孕周的分布比較，存在明顯差異(P<0.01)，見表2。

表2兩組孕婦分娩孕周的情況比較[n(%)]

Table 2 Comparison of gestational age between

two groups[n(%)]

2.3兩組產(chǎn)婦與新生兒不良結(jié)局的總體情況比較

兩組均無新生兒轉(zhuǎn)院治療或死亡的病例。D組產(chǎn)婦不良結(jié)局的發(fā)生率(19.63%，21/107)稍高于M組(14.29%，3/21)，但并無明顯差異(χ2=0.98，P>0.05)；M組新生兒不良結(jié)局發(fā)生率(76.19%)(32/42)顯著高于D組(49.53%)(106/214)，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=12.97，P<0.01)。

2.4 M組不同分娩孕周新生兒不良結(jié)局的情況比較

M組孕<35周分娩，NICU入住率明顯高于孕36～37周(P<0.05)；孕<35周分娩者新生兒呼吸窘迫綜合征發(fā)生率顯著高于孕≥35周分娩者(P<0.05)；孕<34周分娩者新生兒窒息發(fā)生率顯著高于孕≥ 34周分娩者(P<0.05)；孕34周分娩者其他新生兒疾病發(fā)生率顯著高于孕≥36周分娩者(P<0.05)，見表3。由表3推斷，M組最佳分娩孕周為孕36周。

表3 M組不同分娩孕周新生兒不良結(jié)局的情況比較[n(%)]

2.5 D組不同分娩孕周新生兒不良結(jié)局的情況比較

D組孕<35周分娩的新生兒呼吸窘迫綜合征、NICU入住率與其他新生兒疾病發(fā)生率均顯著高于孕36～38周分娩者(P<0.01)，并且孕37周分娩時新生兒病理性黃疸發(fā)生率顯著低于孕38周分娩者(P<0.01)，見表4。由表4推斷，D組最佳分娩孕周為孕37周。

表4 D組不同分娩孕周新生兒不良結(jié)局的情況比較[n(%)]

2.6兩組分娩孕周與母嬰不良結(jié)局的相關(guān)性

兩組陰道分娩者共有5例，D組孕35周剖宮產(chǎn)者NICU入住率顯著高于陰道分娩者(P<0.05)，D組孕<34周剖宮產(chǎn)分娩者新生兒病理性黃疸發(fā)生率顯著低于陰道分娩者(P<0.05)，見表5。

表5兩組分娩孕周與母嬰不良結(jié)局的相關(guān)性[n(%)]

Table 5 Correlation between gestational week and

perinatal adverse outcomes in two groups[n(%)]

注：與本組同期比較，*P<0.05。

3討論

3.1單絨雙羊與雙絨雙羊雙胎分娩時機(jī)的選擇

本研究128例非復(fù)雜性雙胎孕產(chǎn)婦中，單絨雙羊雙胎21例(16.41%)，雙絨雙羊雙胎107例(83.59%)，稍高于既往研究報道[7]。分析其原因，可能歸因于本研究單絨雙羊雙胎的病例數(shù)較少，而雙絨雙羊雙胎產(chǎn)婦中輔助生殖技術(shù)受孕的病例較多。統(tǒng)計結(jié)果顯示，兩組受孕方式的比較，存在明顯差異。其中，M組自然受孕為71.43%(15/21)，而D組僅為17.76%(19/107)。

一般情況下，非復(fù)雜性雙胎者妊娠期間較少發(fā)生選擇性宮內(nèi)生長受限或雙胎輸血綜合征等情況，通常可在嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下至孕晚期。既往研究指出，非復(fù)雜性雙胎妊娠特別是單絨雙羊雙胎妊娠的產(chǎn)婦在孕36周時進(jìn)行分娩，能夠有效減輕產(chǎn)前、產(chǎn)時胎兒死亡的發(fā)生率[8]。亦有研究報道指出，相比孕≥ 38周分娩的非復(fù)雜性雙胎產(chǎn)婦，選擇在孕37周分娩可明顯降低新生兒不良結(jié)局的發(fā)生率[9]。此外，研究報道表明，而雙絨雙羊雙胎產(chǎn)婦在孕37周時進(jìn)行分娩可明顯減輕圍產(chǎn)兒發(fā)病率與死亡率，同時能夠減輕一胎死亡者出現(xiàn)雙胎共損害的發(fā)生率[10-11]。本研究發(fā)現(xiàn)，M組孕<35周分娩NICU入住率明顯高于孕37周；孕<35周分娩者新生兒呼吸窘迫綜合征發(fā)生率顯著高于孕≥35周分娩者；孕<34周分娩者新生兒窒息發(fā)生率顯著高于孕≥34周分娩者；孕34周分娩者其他新生兒疾病發(fā)生率顯著高于孕≥36周分娩者。D組孕<35周分娩的新生兒呼吸窘迫綜合征、NICU入住率與其他新生兒疾病發(fā)生率均顯著高于孕36～38周分娩者，并且孕37周分娩時新生兒病理性黃疸發(fā)生率顯著低于孕38周分娩者。此外，本研究數(shù)據(jù)推斷出，M組與D組最佳分娩孕周分別為孕36周、孕37周。結(jié)果表明，單絨雙羊與雙絨雙羊雙胎者在孕36～37周分娩時新生兒不良結(jié)局發(fā)生率較低，與既往研究報道基本一致[12]，故此孕36～37周在視為非復(fù)雜性雙胎妊娠產(chǎn)婦的最佳分娩時機(jī)。

此外，本研究發(fā)現(xiàn)，單絨雙羊與雙絨雙羊雙胎者選擇在孕38周進(jìn)行分娩的病例數(shù)較少，分為僅為1例(4.76%)、3例(2.80%)。分析其原因，可能因雙胎妊娠特別是單絨雙羊雙胎妊娠，產(chǎn)婦發(fā)生妊娠期并發(fā)癥的風(fēng)險較高，故此產(chǎn)婦往往選擇在孕38周前終止妊娠，使得孕>37周分娩的數(shù)量較少。所以，這可能在某種程度上影響本研究對非復(fù)雜性雙胎妊娠產(chǎn)婦最佳分娩時機(jī)的判斷，但由于雙胎妊娠的產(chǎn)婦通常難以期待至孕> 37周進(jìn)行分娩，因此孕36～37周分娩可能是較為理想的選擇。

3.2單絨雙羊與雙絨雙羊雙胎分娩方式的選擇

分娩方式作為可能影響妊娠結(jié)局的相關(guān)因素之一，特別是高危妊娠如雙胎妊娠等，仍是目前臨床研究的焦點。既往研究報道指出，對雙胎妊娠的產(chǎn)婦，陰道分娩組與剖宮產(chǎn)組近遠(yuǎn)期不良母嬰結(jié)局的情況比較，并無明顯差異[13]。已有往研究報道表明，在無剖宮產(chǎn)指征的情況下，行剖宮產(chǎn)分娩可能難以有效減輕圍產(chǎn)兒發(fā)病率與死亡率，亦無法明顯減輕新生兒疾病的發(fā)生率[14]。本研究發(fā)現(xiàn)，D組孕<34周剖宮產(chǎn)分娩者新生兒病理性黃疸發(fā)生率顯著低于陰道分娩者，與既往研究存在分歧[15]。分析其原因，可能與孕<34周選擇陰道分娩的病例數(shù)較少有關(guān)，對研究結(jié)果可能產(chǎn)生一定影響。此外，本研究選擇陰道分娩者僅有5例，其中M組孕35周時陰道分娩1例(4.76%)，D組陰道分娩4例(3.74%)，包括孕< 34周2例，孕35周1例，孕36周1例。因陰道分娩的數(shù)量較少，可能對研究結(jié)果產(chǎn)生較大誤差，對剖宮產(chǎn)與陰道分娩妊娠結(jié)局的比較，今后仍需進(jìn)一步探討。并且，本研究選擇陰道分娩者均為孕37周以下的病例，而孕周較大的產(chǎn)婦以剖宮產(chǎn)為主。分析其原因，可能考慮到非復(fù)雜性雙胎妊娠方式新生兒不良結(jié)局的可能性較高，使得較多產(chǎn)婦采取剖宮產(chǎn)的形式。

3.3單絨雙羊與雙絨雙羊雙胎分娩孕周、分娩方式與母嬰不良結(jié)局的相關(guān)性

本研究發(fā)現(xiàn)，M組新生兒不良結(jié)局發(fā)生率(76.19%)顯著高于D組(49.53%)，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。D組孕35周剖宮產(chǎn)者NICU入住率顯著高于陰道分娩者，D組孕<34周剖宮產(chǎn)分娩者新生兒病理性黃疸發(fā)生率顯著低于陰道分娩者。盡管本研究發(fā)現(xiàn)，兩組產(chǎn)婦在不同分娩方式下方式產(chǎn)后出血的情況比較，并無明顯差異。但考慮到子宮過度膨脹容易引起子宮收縮功能低下，同時因剖宮產(chǎn)的創(chuàng)傷性較大，故不排除行剖宮產(chǎn)引起產(chǎn)后出血與不良新生兒結(jié)局的風(fēng)險。

綜上所述，單絨雙羊與雙絨雙羊雙胎者在孕36～37周分娩時新生兒不良結(jié)局發(fā)生率較低，應(yīng)按照孕婦宮內(nèi)雙胎情況進(jìn)行評估，選擇更為適宜的分娩方式，盡可能降低不良妊娠結(jié)局的發(fā)生率。

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