，黎明

(1.西安交通大學(xué)，陜西 西安 710061；2.神木市醫(yī)院，陜西 神木 719300)

先天性甲狀腺功能低下癥(congenital hypothyroidism,CH)是兒童時期常見的智殘性疾病，早期無明顯癥狀，而一旦出現(xiàn)癥狀，則會發(fā)生不可逆性腦損傷，極易被臨床忽略并延誤治療[1]。相關(guān)研究指出，先天性甲低可導(dǎo)致兒童出現(xiàn)智能落后、生長發(fā)育遲緩及生理功能低下等臨床表現(xiàn)，嚴(yán)重影響患兒生長發(fā)育，危害其一生[2]。因此，通過新生兒先天性甲低篩查，早發(fā)現(xiàn)、早治療，以避免不可逆的腦損害發(fā)生，保障兒童健康發(fā)育，對兒童及其家庭具有重大意義。本研究通過回顧性分析陜西省神木地區(qū)新生兒疾病篩查確診的先天性甲低病例，并與健康兒童生長發(fā)育情況進(jìn)行對比分析，為臨床篩查、干預(yù)提供基礎(chǔ)參考信息。

1資料與方法

1.1一般資料

神木地區(qū)2010年1月至2017年12月新生兒疾病篩查工作中確診的19例先天性甲低患兒，將其設(shè)為病例組，并選取健康查體兒童57例為對照組。病例組平均年齡(4.40±1.97)歲，對照組平均年齡(4.44±1.96)歲。兩組患兒的平均年齡、性別、地域特點資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(t/χ2分別為0.143、0.020、4.992，均P>0.05)，具有可比性。

1.2病例納入標(biāo)準(zhǔn)

病例組納入標(biāo)準(zhǔn)：①患兒均符合先天性甲狀腺功能低下癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]；②家長對本研究知情并簽署同意加入意見書。對照組納入標(biāo)準(zhǔn)：①兒童保健科健康查體中按病例組1:3的比例選取年齡、性別、地域特點相同的兒童；②無影響體格生長和心理發(fā)育的軀體及精神疾患。

病例排除標(biāo)準(zhǔn)：①對照組新生兒均已排除先天性甲低及其他精神發(fā)育遲滯類疾病；②合并先心病者；③無法配合篩查或干預(yù)者。

1.3方法

1.3.1新生兒疾病篩查標(biāo)本的采集和檢測

①標(biāo)本的采集：嚴(yán)格按照《新生兒疾病篩查標(biāo)本采集技術(shù)規(guī)范》，由培訓(xùn)合格的專業(yè)醫(yī)務(wù)人員采血，新生兒疾病篩查采血部位為新生兒足跟內(nèi)或外側(cè)。采集前應(yīng)按摩或熱敷，用75%乙醇消毒皮膚后，使用一次性采血針刺足跟，用干棉球拭去第1滴血并擠壓，當(dāng)形成足夠大的血滴時，用濾紙卡片輕輕接觸血滴，使血液自然滲透，待自然干燥后，將檢查合格的濾紙干血片置于密封袋內(nèi)，密閉保存在2℃～8℃冰箱中，由專門機(jī)構(gòu)或者篩查中心負(fù)責(zé)匯集后7d內(nèi)送到篩查中心實驗室進(jìn)行檢測。②標(biāo)本檢測：嚴(yán)格按照技術(shù)操作規(guī)程進(jìn)行，采用時間分辨免疫熒光的方法檢測血斑的促甲狀腺激素(thyroid stimulating hormone，TSH)濃度，實驗室使用符合國家要求的設(shè)備、試劑，嚴(yán)格按照篩查規(guī)范進(jìn)行檢測。

1.3.2先天性甲低患兒的確診及召回

TSH≥8.5μIU/mL者判斷為先天性甲低可疑；對于初次篩查可疑的病例，進(jìn)行原血片復(fù)查，若結(jié)果依舊可疑，則召回進(jìn)行復(fù)查；重新采血結(jié)果仍舊異常者則結(jié)果報陽性，先天性甲低陽性者抽取靜脈血檢查血清T3、T4、TSH進(jìn)行確診，一經(jīng)確診立即給予治療。

1.3.3體格發(fā)育檢測及神經(jīng)-心理發(fā)育評估

兩組兒童隨訪均進(jìn)行身高、體重測量，參照WHO關(guān)于0～5歲兒童生長發(fā)育標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行等級評價；神經(jīng)-心理發(fā)育評估：采用由首都兒科研究所制定的“0～6歲小兒神經(jīng)心理發(fā)育量表”，進(jìn)行大運動、精細(xì)動作、適應(yīng)能力、語言、個人-社會交往能力的評估，大于 130 為優(yōu)秀，115～129 為中上，85～114 為中等，70～84為中下，≤69為智能低下[4]。

1.3.4病例組干預(yù)措施

①藥物干預(yù)：給予先天性甲低患兒口服甲狀腺素片5～10mg/d或優(yōu)甲樂10～15μg·kg-1·d-1；并給予患兒家長醫(yī)學(xué)指導(dǎo)，為患兒建立門診隨訪檔案，定期采血復(fù)查以動態(tài)監(jiān)測患兒病情并及時調(diào)整治療方案。②根據(jù)綜合評估情況給予早期干預(yù)指導(dǎo)：早期干預(yù)指導(dǎo)以鮑秀蘭編著的《嬰兒科學(xué)健身法》、《0～3歲潛能開發(fā)和早期干預(yù)大綱》為教材，指導(dǎo)個性化智能訓(xùn)練、個性化運動功能康復(fù)訓(xùn)練[5]。

1.3.5相關(guān)因素調(diào)查

采用自行設(shè)計的問卷調(diào)查相關(guān)因素，主要包括患兒分娩方式、窒息情況、母親孕期情緒、家庭人均月收入、隨訪情況及父母育兒態(tài)度(根據(jù)家長對兒童的生長發(fā)育關(guān)心程度分為關(guān)注和忽視兩類)。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法

本研究采用SPSS 17.0進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計量資料以均值±標(biāo)準(zhǔn)差(χ±S)表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1體格發(fā)育比較

病例組患兒經(jīng)干預(yù)后，體重在百分位表中處于P10～P50的水平，身高在在百分位表中處于P10～P50的水平，均在正常范圍內(nèi)；對照組兒童的體重均在百分位表中處于P25～P75的水平，身高在百分位表中處于P25～P75的水平。對照組體重、身高均高于病例組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.01)，見表1。

表1兩組兒童體格生長指標(biāo)比較(χ±S)

Table 1 Comparison of physical growth indicators

between two groups(χ±S)

2.2智力發(fā)育比較

病例組患兒智力水平經(jīng)干預(yù)后，用 0～6歲兒心量表測評的總分為(89.71±6.07)，但是低于對照組的(103.39±1.85)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)，見表2。

表2兩組兒童智力發(fā)育水平比較(χ±S)

Table 2 Comparison of intelligence development level

between two groups (χ±S)

2.3體格發(fā)育和智力發(fā)育的影響因素比較

經(jīng)比較，兩組在分娩方式、窒息情況、母親孕期情緒、家庭人均月收入等方面均無統(tǒng)計學(xué)差異，但是在隨訪情況及父母育兒態(tài)度上均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)，見表3。

表3兩組兒童體格和智力發(fā)育影響因素比較[n(%)]

Table 3 Comparison of influencing factors of physical and intellectual development between two groups[n(%)]

項目病例組(n=19)對照組(n=57)χ2P分娩方式3.1410.076 陰道分娩15(78.9)32(56.1) 剖宮產(chǎn)4(21.1)25(43.9)窒息情況0.3780.539 無16(84.2)51(89.5) 有3(15.7)6(10.5)母親孕期情緒0.8860.347 輕松愉悅15(78.9)50(87.7) 緊張焦慮4(21.1)7(12.3)家庭人均月收入(元)1.1730.556 >5 0004(21.0)7(12.3) 3 000～5 00011(58.0)40(70.2) <3 0004(21.0)10(17.5)隨訪情況11.9280.003 按時隨訪13(68.4)53(93.0) 未按時隨訪5(26.3)2(3.5) 未隨訪1(5.3)2(3.5)父母育兒態(tài)度11.9220.001 關(guān)注13(68.4)55(96.5) 忽視6(31.6)2(3.5)

3討論

3.1早期干預(yù)對先天性甲低患兒格生長、智力發(fā)育的影響

先天性甲低對個人及家庭造成了極大的損失。因此，應(yīng)進(jìn)一步加強(qiáng)新生兒疾病篩查，既可以減輕社會、家庭負(fù)擔(dān)，又可以提高人口質(zhì)量。在歐美國家影響下，我國新生兒疾病篩查已通過立法在全國逐步開展，獲得優(yōu)異成效[6]。經(jīng)篩查確診為先天性疾病的患兒，其成長過程被臨床系統(tǒng)醫(yī)學(xué)保健重視[7]。大部分研究指出，針對確診先天性疾病患兒，必須在生后3個月內(nèi)對患兒進(jìn)行治療，若條件允許，在生后1個月內(nèi)開始治療則更好。如果錯過治療時間，則容易導(dǎo)致發(fā)育遲緩、矮小等情況發(fā)生。本組研究中，先天性甲低患兒經(jīng)干預(yù)后，體格生長有長足進(jìn)步，均沒有低于同年齡兒童正常均值2個標(biāo)準(zhǔn)差以下；與國外許多研究結(jié)果一致[8-9]。但本研究中對照組兒童的體重身高均高于病例組，考慮是因為胎兒在宮內(nèi)時甲狀腺功能低下影響了患兒出生后的發(fā)育[10]，雖然后期隨訪中規(guī)范的替代治療、營養(yǎng)及體育鍛煉等干預(yù)措施的介入使患兒體格發(fā)育指標(biāo)達(dá)到正常，但是和健康兒童還是有差異。智力發(fā)育低下是先天性甲低患兒的主要臨床表現(xiàn)之一，甲狀腺素主要影響腦內(nèi)多個區(qū)域神經(jīng)細(xì)胞的形態(tài)、分布遷移，軸突、樹突的形成、延伸及髓鞘的形成等解剖學(xué)改變，以及兒茶酚胺、5-羥色胺、多巴胺及膽堿能神經(jīng)遞質(zhì)及其受體活性等的生化學(xué)改變，故應(yīng)及早給予先天性甲低患兒替代治療。有研究表明3個月后開始治療只有50%的患兒智商可以達(dá)到正常[11]。也有報道經(jīng)新生兒篩查得到早期干預(yù)的甲低患兒遠(yuǎn)期體格和智能發(fā)育預(yù)后大多良好[12]。

本研究病例組患兒智力水平經(jīng)干預(yù)后，測評的總分在正常范圍內(nèi)。提示先天性甲低患兒給予替代治療后智力發(fā)育水平可以得到明顯改善。但還是低于對照組，考慮：在先天性甲低的藥物及康復(fù)干預(yù)過程中存在很大的個體差異，在治療過程中方案調(diào)整不及時也會影響預(yù)期效果。

3.2先天性甲低治療的影響因素

先天性甲低的治療主要是采用替代療法，患兒的隨訪情況及父母的育兒態(tài)度決定治療的依從性，與治療結(jié)果密切相關(guān)。這與國內(nèi)的相關(guān)研究一致[13]。

分析本研究中先天性甲低患兒隨訪情況及父母育兒態(tài)度不佳的原因： ①家長對先天性甲低了解不足，甲狀腺疾病知識匱乏，導(dǎo)致其未引起足夠重視；②神木地區(qū)部分家長落后思維模式仍未改變，認(rèn)為孩子的疾病情況是不可告人的秘密，不愿讓孩子的同伴及周圍人知曉，甚至不愿告知醫(yī)務(wù)人員；③患兒家長對患兒關(guān)注較少，時間精力投入少，不能及時隨診和堅持康復(fù)訓(xùn)練。

綜上所述，在進(jìn)行新生兒疾病篩查的基礎(chǔ)上，對篩查出異常的患兒實施早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、早期干預(yù)，有利于改善患兒體格發(fā)育，提升其智力及認(rèn)知能力，值得臨床重視。同時應(yīng)加大宣傳力度，增強(qiáng)人民的保健意識，加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員健康教育水平的培訓(xùn)也很重要。

[參考文獻(xiàn)]

[1]Gramer G,Nennstiel-Ratzel U,Hoffmann G F.50 years of newborn screening in Germany[J/OL].Monatsschr Kinderheilkd,2017,1-7[2018-01-03].https://link.springer.com/content/pdf/10.1007%2Fs00112-017-0355-4.pdf.

[2]Howell R R.Fifty years of newborn screening[J].Mol Genet Metab,2014,113(1-2):4-5.

[3]胡亞美,江載芳.諸福棠實用兒科學(xué)[M].7版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2002:2001-2005.

[4]黎燕.兒童心理測驗方法的介紹和發(fā)展[J].中國優(yōu)生與遺傳雜志,2016,24(10):137-138,105.

[5]劉麗芳,張偉忠.先天性甲狀腺功能減低癥治療后的轉(zhuǎn)歸及影響因素分析[J].吉林醫(yī)學(xué),2017,38(12):2215-2216.

[6]歐明才,張鈺,胡琦,等.近14年四川省新生兒PKU及CH篩查情況分析[J].中國婦幼健康研究,2015,26(2):344-347.

[7]李佳紅,呂紅艷,王秋麗.先天性甲狀腺功能減低癥預(yù)后影響因素分析[J].檢驗醫(yī)學(xué)與臨床,2016,13(Z2):180-182.

[8]Sommerburg O,Hammermann J,Lindner M,etal.Five years of experience with biochemical cystic fibrosis newborn screening based on IRT/PAP in Germany[J].Pediatr Pulmonol,2015,50(7):655-664.

[9]Cattani D,Goulart P B,Cavalli V L,etal.Congenital hypothyroidism alters the oxidative status，enzyme activities and morphological parameters in the hippocampus of developing rats[J].Mol Cell Endocrinol,2013,375 (1-2):14-26.

[10]van der Sluijs Veer L,Kempers M J,Wiedijk B M,etal.Evaluation of cognitive and motor development in toddlers with congenital hypothyroidism diagnosed by neonatal screening[J].J Dev Behav Pediatr,2012,33(8):633-640.

[11]岑雪松,岑冬梅,張愛民.先天性甲狀腺功能減退癥患兒的康復(fù)訓(xùn)練臨床效果分析[J].中國全科醫(yī)學(xué),2013,16(24):2901-2903.

[12]梁曉紅,程黎,楊海虹.珠海市10年先天性甲狀腺功能減低癥的治療及遠(yuǎn)期隨訪[J].臨床醫(yī)學(xué)工程,2014,21(3):379-381.

[13]王秀利,彭磊,楊丹艷,等.先天性甲狀腺功能減低癥篩查及治療效果分析[J].臨床兒科雜志, 2016,34(8):602-605.