李文駿，駱小仲，倪仙玉，閆紅霞，沈 鵬，趙戰(zhàn)絨，高美茹，潘建平

(1.西安交通大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院，陜西 西安 710061；2.咸陽(yáng)彩虹醫(yī)院兒保科，陜西 咸陽(yáng) 712021)

腦性癱瘓(cerebral palsy，CP；簡(jiǎn)稱腦癱)主要表現(xiàn)為中樞性運(yùn)動(dòng)障礙及姿勢(shì)異常，可伴有行為障礙、感覺(jué)障礙、認(rèn)知障礙和交流障礙[1]等，會(huì)嚴(yán)重影響患兒的認(rèn)知發(fā)展水平和智力的發(fā)展。目前，國(guó)內(nèi)外越來(lái)越多心理學(xué)人士、教育人士參與到腦癱兒童的綜合康復(fù)治療中。國(guó)外研究發(fā)現(xiàn)，讓學(xué)校參與到腦癱患兒的生活中，對(duì)其功能、參與、身體和情緒都有積極影響[2]。國(guó)內(nèi)魏明香等[3]的研究顯示，教育康復(fù)可提高學(xué)齡前腦癱患兒的認(rèn)知能力，同時(shí)醫(yī)教結(jié)合可有效提高高危兒的智力水平?？梢?jiàn)，醫(yī)教結(jié)合是腦癱兒童綜合康復(fù)工作的一種發(fā)展趨勢(shì)。

由意大利醫(yī)學(xué)博士蒙特梭利創(chuàng)立的“蒙特梭利教學(xué)法”是從對(duì)低能兒童的教育研究中總結(jié)出的一套切實(shí)可行且有效的教學(xué)方法。有研究表明，接受蒙特梭利教學(xué)的兒童比接受傳統(tǒng)幼兒教學(xué)的兒童表現(xiàn)出更多的活躍性[4]及更高智力水平[5]。本研究將蒙特梭利教學(xué)法引入學(xué)齡前腦癱患兒的康復(fù)訓(xùn)練中，探討其對(duì)學(xué)齡前腦癱患兒認(rèn)知的影響。

1資料與方法

1.1研究對(duì)象

選取2013年7月至2016年7月間，咸陽(yáng)彩虹醫(yī)院兒童保健康復(fù)科收治的30～36月齡腦癱患兒116例為研究對(duì)象，以隨機(jī)數(shù)字將其分為干預(yù)組(n=59)和對(duì)照組(n=57)。干預(yù)組患兒平均為34.31±0.68月齡；其中男性患兒31例，女性患兒28例；平均智力發(fā)展指數(shù)為77.44±4.39。對(duì)照組平均為34.39±0.70月齡；男性患兒28例，女性患兒29例；平均智力發(fā)展指數(shù)為78.05±4.06。所有家長(zhǎng)均知情同意。

116例患兒均持續(xù)存在由非進(jìn)行性腦損傷引起的中樞性運(yùn)動(dòng)和姿勢(shì)發(fā)育障礙，且活動(dòng)受限。排除因染色體遺傳病、神經(jīng)系統(tǒng)進(jìn)展性或退行性病變及腦外傷引起神經(jīng)運(yùn)動(dòng)損害[6]的患兒。

1.2研究方法

干預(yù)前，對(duì)所有患兒進(jìn)行認(rèn)知評(píng)估，并以貝利嬰幼兒發(fā)展量表進(jìn)行智力評(píng)估，統(tǒng)一記錄患兒的認(rèn)知水平和智力發(fā)展指數(shù)(MDI)。兩組教學(xué)人員分別對(duì)干預(yù)組患兒和對(duì)照組患兒進(jìn)行持續(xù)12個(gè)月的蒙特梭利教學(xué)和常規(guī)教學(xué)。在教學(xué)后第6、9、12個(gè)月，評(píng)估人員對(duì)兩組患兒統(tǒng)一進(jìn)行認(rèn)知評(píng)估并記錄分析。

1.2.1評(píng)定方法

本研究排除復(fù)雜的對(duì)象，選取顏色、形狀、物品3個(gè)簡(jiǎn)單維度進(jìn)行效果評(píng)定。根據(jù)認(rèn)知過(guò)程理論，將完成率、反應(yīng)速度、錯(cuò)誤數(shù)作為評(píng)定指標(biāo)。針對(duì)本研究中腦癱患兒的年齡特征，結(jié)合皮亞杰認(rèn)知發(fā)展理論、加拿大艾伯塔大學(xué)發(fā)展障礙研究中心戴斯教授提出的認(rèn)知過(guò)程理論(1999年)及認(rèn)知負(fù)荷理論[7]，制定了針對(duì)3個(gè)維度的匹配測(cè)試(根據(jù)測(cè)試頁(yè)每1行第1個(gè)圖案，找出該行后面圖案中與之相同的圖案)和表達(dá)注意測(cè)試(根據(jù)聽(tīng)到的內(nèi)容，找出測(cè)試頁(yè)中相同的圖案)共6個(gè)項(xiàng)目?；純号浜显u(píng)估人員，從6個(gè)顏色中選出3個(gè)顏色、5個(gè)形狀中選出3個(gè)形狀、6個(gè)物品中選出3個(gè)物品，無(wú)論對(duì)錯(cuò)均作為“完成測(cè)試”；若半小時(shí)內(nèi)或多次均無(wú)法配合完成則記為“無(wú)法完成測(cè)試”。記錄完成的時(shí)間(測(cè)試3次取均值)和錯(cuò)誤數(shù)量(取最大值)。

1.2.2干預(yù)方法

對(duì)干預(yù)組患兒進(jìn)行蒙特梭利認(rèn)知教學(xué)，主要內(nèi)容有：①在院教學(xué)，由早教老師執(zhí)行。從單項(xiàng)開(kāi)始(如顏色中的紅色，形狀中的圓形，物體中的杯子、碗)，以“是非強(qiáng)調(diào)法”和“三階段法”對(duì)患兒進(jìn)行該項(xiàng)目的階段性教學(xué)。②家長(zhǎng)教育，對(duì)家長(zhǎng)進(jìn)行有針對(duì)性的授課，每周1次，以家庭認(rèn)知訓(xùn)練的階段性技巧為主要內(nèi)容，是家庭延伸教育的基礎(chǔ)。③家庭延伸教育，由經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的患兒家長(zhǎng)協(xié)同患兒成長(zhǎng)環(huán)境中的成年人共同完成，內(nèi)容包括家長(zhǎng)與患兒的溝通互動(dòng)、游戲的引導(dǎo)等。

對(duì)照組進(jìn)行與干預(yù)組患兒相同的家長(zhǎng)教育和家庭延伸教育。

兩組患兒認(rèn)知教學(xué)的主要內(nèi)容包括：顏色(按照幼兒對(duì)顏色的發(fā)展規(guī)律包括紅、黑、白、黃、藍(lán)、綠[8])、形狀(包括圓形、正方形、三角形、長(zhǎng)方形、橢圓形)、生活中常見(jiàn)的物品(杯子、狗、汽車、水果等)。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件分析處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料采用表示，進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)后，以t檢驗(yàn)進(jìn)行兩樣本間的差異分析；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)為α=0.05。

2結(jié)果

2.1兩組患兒一般資料及教學(xué)前認(rèn)知水平情況

兩組患兒的性別、腦癱分型、家庭經(jīng)濟(jì)狀況、月齡、MDI評(píng)分比較均無(wú)顯著性差異(均P>0.05)，見(jiàn)表1。

干預(yù)前，兩組患兒6個(gè)子項(xiàng)目測(cè)試的完成率、速度、錯(cuò)誤數(shù)比較均無(wú)顯著性差異(均P>0.05)，見(jiàn)表2。

表1 兩組患兒基本資料比較結(jié)果[n(%)，χ±S]

表2 兩組患兒在干預(yù)前認(rèn)知能力的比較結(jié)果[n(%)，χ±S]

2.2干預(yù)后兩組患兒完成率情況

兩組患兒持續(xù)訓(xùn)練9個(gè)月和12個(gè)月后，顏色匹配測(cè)試的完成率均有顯著性差異(均P<0.05)，而其他子項(xiàng)目測(cè)試的完成率比較均無(wú)顯著性差異(均P>0.05)，見(jiàn)表3。

表3 干預(yù)后兩組患兒完成率的比較結(jié)果[n(%)]

2.3干預(yù)后兩組患兒認(rèn)知速度情況

兩組患兒持續(xù)訓(xùn)練6個(gè)月后，除形狀匹配和物品表達(dá)注意2個(gè)子項(xiàng)目的完成速度均無(wú)顯著性差異外(均P>0.05)，其余4個(gè)子項(xiàng)目，干預(yù)組的完成速度均優(yōu)于對(duì)照組，且均存在顯著性差異(均P<0.05)；持續(xù)訓(xùn)練9個(gè)月、12個(gè)月后，干預(yù)組6個(gè)子項(xiàng)目的完成速度仍持續(xù)優(yōu)于對(duì)照組，且均存在顯著性差異(P<0.05)，見(jiàn)表4。

表4干預(yù)后兩組患兒完成速度的比較(秒，χ±S)

Table 4 Comparison of completion speed of children with cerebral palsy after intervention between two groups(s，χ±S)

測(cè)試指標(biāo)干預(yù)組對(duì)照組tP顏色匹配 6個(gè)月-耗時(shí)29.69±1.6530.32±1.112.0410.044 9個(gè)月-耗時(shí)26.54±1.3427.28±1.122.8560.005 12個(gè)月-耗時(shí)26.60±1.3627.34±1.102.8880.005形狀匹配 6個(gè)月-耗時(shí)30.10±1.4030.59±1.191.8840.062 9個(gè)月-耗時(shí)28.57±1.1329.33±1.143.4540.001 12個(gè)月-耗時(shí)28.61±1.1629.33±1.143.2730.001物品匹配 6個(gè)月-耗時(shí)30.57±1.0331.15±1.003.0370.003 9個(gè)月-耗時(shí)29.59±1.1530.68±0.935.5090.000 12個(gè)月-耗時(shí)29.58±1.1430.72±0.586.6720.000顏色表達(dá)注意 6個(gè)月-耗時(shí)32.93±0.9833.48±1.242.1550.035 9個(gè)月-耗時(shí)31.87±0.9633.15±1.055.8370.000 12個(gè)月-耗時(shí)30.86±0.6032.09±1.086.6720.000形狀表達(dá)注意 6個(gè)月-耗時(shí)32.63±0.7133.11±1.062.4680.016 9個(gè)月-耗時(shí)31.39±0.5232.98±1.168.4240.000 12個(gè)月-耗時(shí)32.03±1.1732.89±1.113.5670.001物品表達(dá)注意 6個(gè)月-耗時(shí)32.47±0.5932.67±0.821.4050.163 9個(gè)月-耗時(shí)30.97±0.6731.73±0.924.9230.000 12個(gè)月-耗時(shí)31.06±0.7531.67±0.744.2900.000

2.4干預(yù)后兩組患兒準(zhǔn)確度情況

持續(xù)訓(xùn)練6個(gè)月后，兩組患兒在各子項(xiàng)目測(cè)試中的錯(cuò)誤數(shù)量均無(wú)顯著性差異(均P>0.05)；持續(xù)訓(xùn)練9個(gè)月后，干預(yù)組患兒的顏色匹配錯(cuò)誤數(shù)少于對(duì)照組，具有顯著性差異(P<0.05)，其他5個(gè)子項(xiàng)目的錯(cuò)誤數(shù)均無(wú)顯著性差異(均P>0.05)；持續(xù)訓(xùn)練12個(gè)月后，干預(yù)組患兒在顏色匹配和顏色表達(dá)注意2個(gè)子項(xiàng)目的錯(cuò)誤數(shù)少于對(duì)照組，且存在顯著性差異(均P<0.05)，其他4個(gè)子項(xiàng)目的錯(cuò)誤數(shù)均無(wú)顯著性差異(均P>0.05)，見(jiàn)表5。

表5干預(yù)后兩組患兒錯(cuò)誤數(shù)比較(個(gè)，χ±S)

Table 5 Comparison of the errors number of children with cerebral palsy after intervention between two groups(χ±S)

測(cè)試指標(biāo)干預(yù)組對(duì)照組tP顏色匹配 6個(gè)月-錯(cuò)誤0.22±0.420.40±0.591.6330.106 9個(gè)月-錯(cuò)誤0.11±0.320.38±0.622.7130.008 12個(gè)月-錯(cuò)誤0.11±0.320.39±0.622.8460.005 形狀匹配 6個(gè)月-錯(cuò)誤0.17±0.380.22±0.420.4430.659 9個(gè)月-錯(cuò)誤0.11±0.320.18±0.390.9520.344 12個(gè)月-錯(cuò)誤0.05±0.230.16±0.371.7340.086物品匹配 6個(gè)月-錯(cuò)誤0.14±0.350.13±0.3360.2010.841 9個(gè)月-錯(cuò)誤0.12±0.330.15±0.360.3850.701 12個(gè)月-錯(cuò)誤0.08±0.280.13±0.390.6740.502顏色表達(dá)注意 6個(gè)月-錯(cuò)誤0.18±0.450.20±0.410.2050.838 9個(gè)月-錯(cuò)誤0.07±0.250.18±0.391.5980.114 12個(gè)月-錯(cuò)誤0.13±0.330.34±0.482.4670.016形狀表達(dá)注意 6個(gè)月-錯(cuò)誤0.20±0.410.15±0.360.6970.488 9個(gè)月-錯(cuò)誤0.07±0.250.12±0.330.0690.366 12個(gè)月-錯(cuò)誤0.11±0.310.15±0.360.5600.577物品表達(dá)注意 6個(gè)月-錯(cuò)誤0.11±0.320.13±0.340.3290.743 9個(gè)月-錯(cuò)誤0.09±0.290.13±0.340.7080.480 12個(gè)月-錯(cuò)誤0.05±0.230.09±0.290.7570.451

3討論

兒童認(rèn)知能力主要表現(xiàn)在認(rèn)識(shí)世界和獲取知識(shí)的能力，是將智力應(yīng)用于適應(yīng)和了解世界的過(guò)程[9]，若神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)展不成熟會(huì)導(dǎo)致認(rèn)知發(fā)展困難[10]。腦癱患兒因活動(dòng)受限易產(chǎn)生情緒問(wèn)題，在一定程度上阻礙了患兒與外界的交流。Walden(1997年)提出改變認(rèn)知是調(diào)節(jié)情緒的重要方法之一。通過(guò)提高認(rèn)知功能，調(diào)節(jié)患兒情緒，激發(fā)患兒的個(gè)體生存和發(fā)展，有利于腦癱患兒回歸社會(huì)。本研究通過(guò)記憶識(shí)別能力、記憶提取速度、提取的準(zhǔn)確度對(duì)學(xué)齡前腦癱兒童的認(rèn)知能力進(jìn)行了評(píng)估。

3.1不同教學(xué)方法對(duì)腦癱患兒認(rèn)知廣度及準(zhǔn)確度的影響

本研究中在不同方法的認(rèn)知教學(xué)下，兩組患兒的完成率僅在顏色匹配測(cè)試中出現(xiàn)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，錯(cuò)誤數(shù)僅在顏色維度測(cè)試中出現(xiàn)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。考慮原因，患兒對(duì)3個(gè)維度的記憶再認(rèn)有難易差別。在研究前，兩組患兒對(duì)顏色、形狀、物品的匹配測(cè)試總完成率分別為54.31%、81.90%、95.69%；錯(cuò)誤數(shù)分別為1.10±0.88、0.27±0.49、0.21±0.57；表達(dá)注意測(cè)試總完成率分別為45.69%、64.66%、90.52%，錯(cuò)誤數(shù)分別為1.04±0.83、0.33±0.55、0.18±0.48，兩組患兒對(duì)3個(gè)維度的完成率依次遞增，錯(cuò)誤數(shù)依次遞減?？梢?jiàn)，在完成率最低、錯(cuò)誤數(shù)最高的顏色維度上，蒙特梭利教學(xué)法對(duì)患兒產(chǎn)生的影響存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

據(jù)張遠(yuǎn)麗[8]的研究提示，1.5～2歲健康兒童能指認(rèn)顏色的平均數(shù)量為3.3個(gè)，正確率為30%。本研究結(jié)束時(shí)，患兒年齡在3.5～4歲之間，其中干預(yù)組患兒有81.36%、對(duì)照組患兒為66.67%可以再認(rèn)出3種顏色，可見(jiàn)腦癱患兒經(jīng)過(guò)訓(xùn)練可以達(dá)到健康兒童的顏色認(rèn)知廣度。

3.2不同教學(xué)方法對(duì)腦癱患兒認(rèn)知速度的影響

認(rèn)知速度是反應(yīng)認(rèn)知能力的一項(xiàng)重要指標(biāo)，體現(xiàn)了對(duì)記憶的搜索和提取速度。經(jīng)過(guò)不同教學(xué)方法，干預(yù)組與對(duì)照組在速度上的差異最為明顯，這一結(jié)果與德克薩斯大學(xué)對(duì)認(rèn)知速度的研究[11]結(jié)果相符。根據(jù)皮亞杰的發(fā)生認(rèn)知理論，將外界的物理經(jīng)驗(yàn)(直接經(jīng)驗(yàn))和社會(huì)經(jīng)驗(yàn)(間接經(jīng)驗(yàn))整合內(nèi)化即為個(gè)體的認(rèn)知結(jié)構(gòu)。蒙特梭利教學(xué)法正是通過(guò)分類對(duì)比、直接經(jīng)驗(yàn)與間接經(jīng)驗(yàn)相結(jié)合的方式對(duì)兒童進(jìn)行認(rèn)知訓(xùn)練，并以“是非強(qiáng)調(diào)法”對(duì)分類后的信息進(jìn)行確認(rèn)與否認(rèn)，強(qiáng)化了信息的深加工，減少了信息間的干擾，從而優(yōu)化了大腦信息加工相關(guān)的神經(jīng)活動(dòng)?？梢?jiàn)，蒙特梭利法提高了干預(yù)組患兒的再認(rèn)能力，其教學(xué)效果優(yōu)于常規(guī)教學(xué)法。

3.3實(shí)驗(yàn)誤差

根據(jù)認(rèn)知負(fù)荷理論，教學(xué)的最終目的是促進(jìn)長(zhǎng)時(shí)記憶的形成，而記憶的提取和再認(rèn)是記憶的主要評(píng)估指標(biāo)。本研究利用顏色、形狀、物品3個(gè)維度分別對(duì)患兒的認(rèn)知能力進(jìn)行評(píng)估；并要求受試患兒以言語(yǔ)形式對(duì)測(cè)試進(jìn)行反應(yīng)[12]，避免了處于運(yùn)動(dòng)受限的患兒在動(dòng)作指認(rèn)時(shí)出現(xiàn)時(shí)間控制偏差。

本研究顯示，蒙特梭利教學(xué)法對(duì)提升患兒認(rèn)知速度有利，而對(duì)認(rèn)知廣度和準(zhǔn)確度的影響僅體現(xiàn)在顏色維度。這與研究設(shè)計(jì)選擇的維度有關(guān)。根據(jù)丁錦紅等(2002年)對(duì)圖形記憶的研究結(jié)果顯示，命名難易度與再認(rèn)難易度呈負(fù)相關(guān)。難命名物體如形狀、物體，易吸引被試者的注意力，從而大腦加工較深，物體信息間不易產(chǎn)生干擾，再認(rèn)度高；而易命名物體如顏色等，雖然易被激活，但存在較大的相互干擾，再認(rèn)度低。因此，再認(rèn)度高的形狀和物品在本質(zhì)上比顏色更易識(shí)別，這可能是導(dǎo)致蒙特梭利教學(xué)法對(duì)該2個(gè)維度的廣度和準(zhǔn)確度影響尚不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的原因。另一方面，在訓(xùn)練后第9個(gè)月，顏色匹配的完成率和錯(cuò)誤數(shù)即顯示出統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；而在訓(xùn)練后第12個(gè)月，顏色表達(dá)注意的錯(cuò)誤數(shù)才出現(xiàn)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，且完成率仍未表現(xiàn)出統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。這與兩種測(cè)試方法的特點(diǎn)有關(guān)。匹配測(cè)試僅需要患兒進(jìn)行視覺(jué)表象上的觀察對(duì)比，不需要激活命名；而表達(dá)注意測(cè)試則需要激活命名，使患兒將聽(tīng)到的抽象詞從命名轉(zhuǎn)換回形象，再通過(guò)視覺(jué)圖形指認(rèn)出來(lái)。因此，表達(dá)注意測(cè)試難度高于匹配測(cè)試，這可能是導(dǎo)致顏色維度的匹配測(cè)試比表達(dá)注意測(cè)試更早顯示出統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的原因。

綜上，蒙特梭利教學(xué)法通過(guò)直接經(jīng)驗(yàn)與間接經(jīng)驗(yàn)相結(jié)合，以恒定頻率進(jìn)行教學(xué)，充分調(diào)用所有的感官通道，使物體的內(nèi)在特征與更多外在信息準(zhǔn)確關(guān)連，讓短時(shí)記憶進(jìn)入長(zhǎng)時(shí)記憶，并加速記憶的提取，讓大腦信息檢索更精準(zhǔn)迅速，達(dá)到提升認(rèn)知速度的目的，并可以在一定程上提高易混淆物體的認(rèn)知廣度和準(zhǔn)確度。該方法不失為促進(jìn)腦癱患兒多維度康復(fù)的一種有效手段。

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