程 剛 曾甲慶 周三毛 唐 燕 張林博

湖北省老河口市一醫(yī)院感染科 (湖北 老河口， 441800)

結核病是人類重大傳染病之一，目前發(fā)病率有逐年增長趨勢。結核病常規(guī)化療藥物為利福平 、異煙肼、比嗪酰胺、乙胺丁醇為核心的治療方案。治療中易發(fā)生藥物性肝損傷，影響化療療程治療的進行，甚至使化療治療中斷，影響預后，更甚者可引起肝功能衰竭。藥物性肝損傷，主要表現為納差、乏力、氨基轉移酶升高，嚴重者出現惡心或嘔吐、黃疸。因此，在接受抗結核藥物治療同時，保肝治療也尤為重要。筆者對本科2013年8月至2015年3月收治的結核病患者，在應用抗結核藥物治療過程中，導致肝功能損傷的患者采取健肝樂顆粒聯合甘利欣注射液、硫普羅寧注射液治療，能起到快速降酶，恢復肝功能作用。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 36例病例均來自本科2013年8月至2015年3月收治的結核病患者，在住院或門診治療過程中均出現肝功能異常，或伴有納差、惡心或嘔吐、黃疸病情，并診斷為藥物性肝損傷，診斷標準參照文獻[1]。將病例分為兩組，其中治療組18例，年齡最小13歲，最大72歲，平均39歲；男性14例，女性4例。對照組18例，年齡最小18歲，最大69歲，平均41歲；男性13例，女性5例。治療組中肝細胞損傷型12例，膽汁淤積型2例，混合型4例。對照組中肝細胞損傷型13例，膽汁淤積型3，混合型2例。兩組患者在性別、年齡、病情方面比較，差異無顯著意義，具有可比性(P>0.05)。

1.2 治療方法 兩組患者入院經確診后立即停用所有抗結核藥物，兩組患者均給予靜脈用甘利欣注射液150mg加入5%葡萄糖250ml靜脈滴注、硫普羅寧注射液0.2～0.4g加入5%葡萄糖250ml，1次/d。治療組患者口服健肝樂顆粒(武漢康樂藥業(yè)股份有限公司出品)，6g/次，2次/d。以上用藥兩周為1個療程，1個療程后判斷療效。

1.3 觀察指標 治療前及治療后第 14天檢測患者TBil 、DBil 、AST、 ALT 、ALP、 GGT、 PT水平。

1.4 療效標準[2]顯效：自覺癥狀消失，肝功能恢復正常；有效：癥狀及體征改善，肝功能主要指標恢復正?；蛴酗@著好轉；無效：療程結束后，肝功能無改善或趨向惡化，癥狀及體征無改善或加重。

2 結果

2.1 兩組患者治療前后血生化指標檢測結果 見表1。

表1 兩組患者治療前后肝功能生化指標比較

與對照組治療后比較，△P<0.05

2.2 兩組患者臨床療效情況 見表2。

表2 兩組患者臨床療效比較 [n(%)]

與對照組比較，△P<0.05

3 討論

藥物性肝損傷(DILI)在臨床上較為常見，其發(fā)病機制，藥物及其代謝產物直接引起細胞應激，并抑制細胞內線粒體功能或活化機體特異性的免疫反應，繼而最初的細胞損傷引起線粒體通透性轉變(MPT)，最后MPT引起了肝細胞的凋亡或壞死[3]?？菇Y核藥物所致肝損傷是很常見的，其發(fā)生率為8%～13%[4]，主要藥物是異煙肼、利福平、吡嗪酰胺等。抗結核藥物或其代謝產物對肝細胞的毒性直接造成肝細胞壞死、脂肪變性或阻斷了肝細胞的某些重要代謝途徑或膽汁排泄功能，從而引起肝細胞的損傷或膽汁排泄障礙[5]。異煙肼在肝內進行乙?；纬梢阴．悷熾?，再水解為乙酰肼和異煙酸，乙酰肼與肝細胞中的大分子結合形成共價鍵而造成肝臟損傷，是以肝細胞損傷型表現為主；利福平是肝藥酶誘導劑，能促進異煙肼的代謝，增加后者的肝毒性，兩者合用有發(fā)生急性肝壞死的報告，利福平引起的肝損傷是以混合型為主；吡嗪酰胺引起的肝損傷也是以肝細胞損傷型為主。

藥物性肝損傷屬于中醫(yī)“藥物毒”的范疇，其基本病機為熱毒侵肝，絡脈瘀阻。肝屬風木，內寄相火，稟賦不耐，外中藥毒，氣火失調，相火妄動，橫逆脾土，濕熱內生，瘀血內阻。故治療當以疏肝理脾、調和氣血、清熱利濕、解毒透邪為原則。“健肝樂顆?！笔且詽h代醫(yī)圣張仲景的《傷寒論》中“芍藥甘草湯”為基礎，經科學合理配比，采用現代制藥工藝精制而成的純中藥制劑。芍藥甘草湯源于《內經》,“肝苦急，即食甘以緩之，以酸瀉之”。方中芍藥酸寒，養(yǎng)血斂陰，柔肝止痛；甘草甘溫，健脾益氣，緩急止痛。二藥相伍，酸甘化陰，調和肝脾，具有養(yǎng)血滋陰、平肝抑木、斂肝柔肝、緩急止痛之功效。健肝樂主要成份是白芍、甘草，研究表明白芍歸肝、脾經,有保肝和解毒作用?，F代藥理研究白芍的主要成分白芍總苷，具有抗炎和免疫調節(jié)作用，可以使肝臟壞死、肝纖維化程度、肝臟的病理損害程度減輕[6]，甘草性甘平，有良好的解毒功效?，F代藥理研究甘草中的甘草甜素、甘草次酸對肝損害有強抑制作用。健肝樂藥理作用經多年的臨床應用證實,具有良好的護肝解毒功效，通過恢復受病毒破壞的肝細胞的活性,降低轉氨酶、消退黃疸,迅速而持久地改善肝炎臨床癥狀。西藥甘利欣注射液是甘草有效成分的第三代提取物，具有較強的抗炎、保護肝細胞膜及改善肝功能的作用。硫普羅寧注射液是一種與青霉胺性質相似的含巰基藥物 ，具有保護肝臟組織及細胞的作用，本藥使肝細胞線粒體中的ATP酶活性降低 ，ATP含量升高 ，從而改善肝細胞功能對抗多種肝損傷[7]。故健肝樂顆粒聯合甘利欣、硫普羅寧治療結核藥引起的藥物性肝炎有良好的治療作用。

[1] 茅益民. 藥物性肝損傷的臨床診斷思路和評估[J].中華肝臟病雜志,2012,20(3):167-169.

[2] 陶紅慧，林燕．藥物性肝損害的臨床分析[J]．上海醫(yī)藥，2004，25(6)：268-271.

[3] 李子俊，謝子鈞．藥物性肝損傷的發(fā)病機制[J].中華肝臟病雜志,2012，20(3)：163-166.

[4] 秦雪良.抗結核藥物肝損害49例分析[J].臨床肺科雜志,2006，11(5): 677.

[5] 譚宇勇．蛋白質營養(yǎng)不良對抗結核藥物肝損傷的影響[J].中國防癆雜志,2006，28(2):83-85.

[6] 劉恩荔，謝敏，王玉峰，等。白芍總苷在急性CCL4肝損傷大鼠與正常大鼠體內的藥代動力學比較研究[J].中國藥學雜志，2012，47(7)：534-538.

[7] 張麗萍，劉 幸，陳 潔．三種保肝藥物治療結核病藥物性肝損傷的成本一效果分析[J]．中國民族民間醫(yī)藥，2010，19(13)：46-47.