鄭國(guó)軍 楊 闖 孫海清

江蘇省泗洪縣中醫(yī)院消化科 (江蘇 泗洪， 223900)

膽汁淤積性肝病是多種原因引起的肝細(xì)胞壞死造成膽汁排泌障礙，膽汁不能經(jīng)膽小管至膽囊，造成膽汁在肝內(nèi)淤積，返流入血，引起臟器損害、代謝失調(diào)、功能紊亂。臨床表現(xiàn)為目黃、尿黃、皮膚黃染，納差乏力，腹脹噯氣，皮膚瘙癢等。肝功能ALT、AST、TBil、DBil、ALP、GGT升高。筆者臨床用茵陳蒿湯聯(lián)合犀角地黃湯治療膽汁淤積性肝病取得了一些經(jīng)驗(yàn)，總結(jié)如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 58例患者為2016年6月至2017年6月期間在我院肝病科住院患者，隨機(jī)分為兩組，治療組30例、對(duì)照組28例，男46例、女12例，入院時(shí)病程為7～22天。治療組男24例、女6例；平均年齡(48.25±7.55)歲；其中乙型肝炎12例、戊型肝炎8例、酒精性肝炎6例、不明原因4例。對(duì)照組男22例、女6例；平均年齡(46.72±7.10)歲；其中乙型肝炎10例、戊型肝炎8例、酒精性肝炎6例、不明原因4例。兩組患者在性別、年齡、病因、病程方面比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究的病例包括病毒性肝炎乙型、戊型患者、酒精性肝病患者、不明原因引起的膽汁淤積性黃疸患者，排除外科梗阻性患者、妊娠期肝病、心源性肝病、免疫性肝病以及有精神病者。

1.2 病例診斷標(biāo)準(zhǔn) 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：膽汁淤積性肝病診斷標(biāo)準(zhǔn)分別參照《肝臟病學(xué)》[1]中的疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)。中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》[2]中有關(guān)黃疸的中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)，符合陽(yáng)黃之熱重于濕。

1.3 治療方法 兩組患者均使用甘草酸二胺、還原型谷胱甘肽、多烯磷脂酰膽堿靜脈滴注，1次/d，乙型肝炎患者符合抗病毒治療者，均口服恩替卡韋分散片0.5mg，1次/d，口服；治療組加用中藥復(fù)方，茵陳蒿湯合犀角地黃湯，具體藥物組成如下：茵陳、垂盆草各30g，梔子、大黃各10g，水牛角、生地、丹皮、白蘚皮、郁金、車(chē)前子各15g，赤芍50g，腹脹納差加厚樸12g、雞內(nèi)金10g、炒麥芽30g，由我院中藥房煎藥室統(tǒng)一煎煮，每日1劑，240ml分早晚兩次口服，兩組患者均治療4周。

1.4 觀察指標(biāo) 臨床癥狀參照《中醫(yī)藥臨床新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[4]制定的評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)中醫(yī)癥狀積分，主要癥狀身目黃染、食欲不振、口苦口干、胸脅脹滿(mǎn)、皮膚瘙癢，按程度計(jì)分，實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，觀察治療前后肝、腎功能、血常規(guī)。評(píng)估比較ALT、AST、TBil、DBil、ALP、GGT的變化情況。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定

1.5.1 疾病療效評(píng)定 參照2009年《膽汁淤積性肝病診斷治療專(zhuān)家共識(shí)》[4]治愈：癥狀消失或基本消失，肝功能正?；蜉p微異常(TBil≤34.2μmol/L，ALT、AST均≤1.5× ULN)；顯效：癥狀明顯減輕，肝功能明顯好轉(zhuǎn)(TBil較原水平下降50%以上，ALT、AST較最高檢測(cè)值下降50%以上);有效:癥狀有所改善，肝功能有所好轉(zhuǎn)(TBil較原水平下降25%以上，ALT、AST較最高檢測(cè)值下降25%以上；無(wú)效：治療結(jié)束后患者癥狀無(wú)改善，TBil、無(wú)恢復(fù)甚至加重，或患者病情繼續(xù)惡化。

1.5.2 中醫(yī)癥候療效評(píng)定 參照《中醫(yī)藥臨床新藥臨床研究指導(dǎo)原則》進(jìn)行療效評(píng)定，臨床痊愈：黃疸消退、其他癥狀消失、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)正常；顯效：黃疸及臨床癥狀明顯改善，膽紅素正?；蚪档?，其他實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)好轉(zhuǎn)；有效：臨床癥狀、體征均有好轉(zhuǎn)；無(wú)效：黃疸不退或者加深，其他癥狀及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)無(wú)改善。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件，兩組資料比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)方法，計(jì)數(shù)資料及率的比較采用x2檢驗(yàn)方法。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者療效情況 治療組總有效率93.3%，對(duì)照組總有效率71.4%，兩組比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P<0.05，見(jiàn)表1。

表1 兩組治療情況比較 [n(%)]

與對(duì)照組比較，*P<0.05

2.2 兩組患者治療前后肝功能檢測(cè)結(jié)果 見(jiàn)表2。

表2 兩組患者治療前后肝功能指標(biāo)比較

與對(duì)照組治療后比較，*P<0.05

2.3 兩組患者中醫(yī)證候療效情況 見(jiàn)表3。

表3 主要癥狀在兩組患者中改善情況比較

與對(duì)照組比較，*P<0.05

3 討論

膽汁瘀積性肝病，因其具有尿黃、目黃、皮膚黃染的特征，故可按祖國(guó)醫(yī)學(xué)“黃疸病”論治。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為黃疸主要是由于飲食不節(jié)、感受外邪濕熱、疫毒等；濕濁阻滯，肝膽、脾胃功能失調(diào)，膽汁不循常道，隨血泛溢于肌膚而引起?！督饏T要略》云：“黃家所得，從濕得之”，著重強(qiáng)調(diào)濕邪在本病中的重要性。古代醫(yī)家認(rèn)為，本病以濕熱為主要病機(jī)的患者，宜采用清熱利濕退黃為主要治療大法；由于本病患者病程相對(duì)較長(zhǎng)，因此治療較為困難?！督饏T要略》云：“黃疸之病，當(dāng)以十八日為期，治之十日以上瘥，反劇者，為難治”，部分患者治療一周時(shí)，黃疸還在進(jìn)一步加深，膽紅素持續(xù)升高，腹脹納差等癥狀加重。肝病大家汪承柏[5]認(rèn)為：重度黃疸的癥狀特征是，病程長(zhǎng)瘀血重，里熱盛，其基本病機(jī)是瘀熱膠結(jié)提出涼血活血，重用赤芍的治療法則。本研究所選用茵陳蒿湯合犀角地黃湯正合本病病機(jī)，茵陳蒿湯具有清熱利濕退黃之功。茵陳清熱利濕退黃為治療肝病的要藥，梔子通利三焦?jié)駸?，助茵陳清熱利小便，大黃瀉熱逐瘀，通利大便，使瘀、熱、濕、濁從大便而下，三藥相互作用，清利降濁，引濕熱從二便而去，邪有出路，則黃疸自除。犀角地黃湯具有清熱解毒，涼血散瘀之功效；水牛角清肝解毒，寒而不遏，直入血分而涼血，赤芍涼血活血，丹皮清肝涼血、活血散瘀，兩方合用濕熱得清、瘀熱得散。現(xiàn)代藥理研究證明[6]，茵陳可降低奧狄氏括約肌的緊張度，促進(jìn)膽汁分泌和排泄，同時(shí)能降低ALT的活性，具有保肝作用；郁金能促進(jìn)膽汁生成和分泌，收縮膽囊，促進(jìn)膽汁排出，另外郁金有降低ALT、提高血漿總蛋白、促進(jìn)白蛋白合成，抑制球蛋白生成作用，使受損的肝細(xì)胞恢復(fù)正常；白蘚皮具有清熱利濕、解毒、退黃止癢等功效，《藥性論》早有記載“白蘚皮主治熱黃、酒黃、谷黃、勞黃”。縱觀全方清熱利濕、利膽退黃、涼血散瘀、保肝降酶，完全符合本病病機(jī)特點(diǎn)。

本研究資料顯示茵陳蒿湯合犀角地黃湯聯(lián)合西醫(yī)治療組在退黃、消除腹脹、口干口苦等癥狀方面療效顯著，無(wú)論是治愈率還是總有效率都明顯優(yōu)于對(duì)照組，在降轉(zhuǎn)氨酶方面沒(méi)有明顯差異，兩組患者腎功能、血常規(guī)無(wú)異常改變，說(shuō)明治療組服用中藥是安全有效的。

[1] 梁擴(kuò)寰.肝臟病學(xué)[M].第二版，北京：人民衛(wèi)生出版社，2006:101-105.

[2] 周仲瑛.中醫(yī)內(nèi)科學(xué)[M].北京：中國(guó)中醫(yī)藥出版社，2003:277-282.

[3] 鄭筱萸.中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則[S].北京：中國(guó)醫(yī)藥科技出版社，2002:143-151

[4] 膽汁淤積性肝病診斷治療專(zhuān)家委員會(huì). 膽汁淤積性肝病診斷治療專(zhuān)家共識(shí)[J].中華試驗(yàn)和臨床感染病雜志(電子版)，2009，3(4)：474-487.

[5] 汪承柏.中西醫(yī)結(jié)合診治重度黃疸肝病[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，2011:42-44.

[6] 勞紹賢.肝病臨床治療思路淺談[J].中西醫(yī)結(jié)合肝病雜志，2016，26(1)：1-3.