郭宗榮 盧澤安 關(guān)世平 紀(jì)浩聰 高曉楓

【摘要】目的探討不同時機(jī)使用右美托咪啶對婦科腹腔鏡手術(shù)患者血流動力學(xué)及術(shù)后疼痛的影響。方法選擇2014年1月至2016年1月?lián)衿谛袐D科腹腔鏡手術(shù)的90例ASA分級Ⅰ～Ⅲ級的患者作為研究對象，按隨機(jī)數(shù)字表分為三組，均采用靜吸復(fù)合麻醉，輸注瑞芬太尼、丙泊酚和七氟醚，維持BIS 40～60，A組30例，于誘導(dǎo)前15 min使用右美托咪啶，0.6 μg/kg，B組30例，于術(shù)畢前15 min使用右美托咪啶，0.6 μg/kg，C組30例，給予注射生理鹽水。觀察三組患者的麻醉藥物起效時間、維持時間和術(shù)后蘇醒時間，術(shù)前及術(shù)后12 h、24 h、72 h血流動力學(xué)指標(biāo)（心率、平均動脈壓）變化，術(shù)后各時間節(jié)點(diǎn)VAS評分。結(jié)果三組患者的麻醉藥物起效時間和蘇醒時間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），三組維持時間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.001），A組維持時間長于B組和C組，B組又長于C組（P<005或0.01）。三組患者術(shù)前的平均動脈壓（MAP）和HR比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；術(shù)后12 h、24 h及72 h時，三組的MAP和HR均逐漸恢復(fù)正常，其中，術(shù)后12 h時，A組的MAP優(yōu)于B組和C組，HR優(yōu)于C組（P<0.05或0.01）。術(shù)后12 h、24 h及72 h時，三組的VAS評分均逐漸降低，其中，三個時間點(diǎn)，A組和B組的VAS評分均低于C組（P<0.01），A組和B組的VAS評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論不同時機(jī)應(yīng)用右美托咪啶于婦科腹腔鏡手術(shù)均可以緩解患者疼痛，麻醉療效顯著，但在保證安全的前提下，優(yōu)先推薦誘導(dǎo)前15 min使用右美托咪啶的方案，該方案維持血流動力學(xué)更穩(wěn)定，藥物持續(xù)時間更長。

【關(guān)鍵詞】右美托咪啶；婦科；腹腔鏡手術(shù)；疼痛

中圖分類號：R614.2 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：ADOI：10.3969/j.issn.10031383.2018.02.018

Effects of dexmedetomidine on hemodynamics and postoperative pain in patients

undergoing gynecologic laparoscopic surgery at different time points

GUO Zongrong，LU Zean，GUAN Shiping，JI Haocong，GAO Xiaofeng

（Anesthesia Department，The First Peoples Hospital of Huizhou，Huizhou 516000，China）

【Abstract】ObjectiveTo investigate the effects of dexmedetomidine on postoperative pain and hemodynamics in patients undergoing gynecological laparoscopic surgery at different time points.MethodsFrom January，2014 to January，2016，90 patients with ASA gradeⅠ～ Ⅲ undergoing gynecological laparoscopic surgery were selected as research objects.They were divided into three groups according to random number table.All of them were treated with intravenous inhalation combined anesthesia，infusion of remifentanil，propofol and sevoflurane to maintain BIS 40～60.Group A （n=30） were given 0.6 μg/kg of dexmedetomidine 15 min before induction，Group B （n=30） were treated with 0.6 μg/kg of dexmedetomidine 15 min before the end of operation，and group C （n=30） were given injection of saline.The onset time，maintenance time of anesthetic drugs and postoperative recovery time as well as the changes of hemodynamic indexes（heart rate and mean arterial pressure，MAP） before operation and 12 h，24 h and 72 h after operation were compared.In addition，VAS scores at each time point after operation were compared between the three groups.ResultsDifference of the onset time of anesthetic drugs and recovery time of the three groups was not statistically significant（P>0.05）.The difference of maintenance time among the three groups was statistically significant（P<0.001），the maintenance time of the group A was longer than that of the group B and the group C，and that of the group B was longer than that of the group C（P<0.05 or 0.01）.There was no statistically significant difference in MAP and HR between the three groups before operation（P>0.05），but they gradually returned to normal 12 h，24 h and 72 h after operation.12 h after operation，the MAP of the group A was better than that of the group B and the group C，and HR was better than that of the group C（P<0.05 or 0.01）.12 h，24 h and 72 h after operation，the VAS scores of the three groups decreased gradually，and the VAS scores of the group A and the group B were lower than those of the group C at the three time points （P< 0.01）.There was no statistically significant difference in VAS scores between the group A and the group B（P>005）.ConclusionTo use dexmedetomidine at different times in gynecological laparoscopic surgery can relieve the pain of patients to some extent，and anesthetic effect is remarkable.However，under the condition of safety，priority should be given to the regimen of the use of dexmedetomidine 15 min before induction，which maintains more stable hemodynamics and longer drug duration.

【Key words】dexmedetomidine；gynecology；laparoscopic surgery；pain

腹腔鏡手術(shù)較傳統(tǒng)手術(shù)具備了創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少以及對機(jī)體內(nèi)環(huán)境干擾小等優(yōu)勢，已經(jīng)成為婦科手術(shù)的重要方法之一[1～2]。但是，因手術(shù)本身會造成患者產(chǎn)生程度不一的身心應(yīng)激反應(yīng)，且不同患者對疼痛的敏感度和耐受力不同，部分患者尚可忍受，亦有一些患者難以忍受，其嚴(yán)重影響到患者術(shù)后的效果和恢復(fù)。多項(xiàng)研究認(rèn)為[3～4]，預(yù)防性鎮(zhèn)痛可以減少手術(shù)應(yīng)激創(chuàng)傷引起的疼痛。右美托咪啶具有穩(wěn)定血流動力學(xué)、抑制交感活性和鎮(zhèn)痛等優(yōu)勢，其麻醉優(yōu)勢亦得到越來越多臨床醫(yī)師認(rèn)可[5]。但是，關(guān)于在手術(shù)過程中何時為最佳的時機(jī)進(jìn)行麻醉給藥以發(fā)揮有效的作用尚存爭議。筆者對比觀察注射生理鹽水、誘導(dǎo)前15 min及術(shù)畢前15 min使用右美托咪啶應(yīng)用于婦科腹腔鏡手術(shù)的效果，旨在為右美托咪啶在圍麻醉誘導(dǎo)期的應(yīng)用提供參考意見。

1資料與方法1.1一般資料選擇2014年1月至2016年1月?lián)衿谛袐D科腹腔鏡手術(shù)的90例ASA分級Ⅰ～Ⅲ級的患者作為研究對象，按隨機(jī)數(shù)字表分為A、B、C三組，各30例。三組患者年齡40～66歲，平均（43.30±4.22）歲，平均體重指數(shù)（BMI）為（63.11±2.46）kg/m2，平均麻醉時間為（83.14±4.12）min。三組患者的年齡、BMI和麻醉時間等比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2納入標(biāo)準(zhǔn)（1）ASA分級：Ⅰ～Ⅲ級；（2）無麻醉過敏史；（3）患者知情同意，均經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.3麻醉方法術(shù)前常規(guī)禁食禁水，采用靶控丙泊酚2 mg/kg、注射芬太尼2 μg/kg、羅庫溴銨0.6 mg/kg，靜注羅庫溴銨90 s后行氣管插管。均靶控丙泊酚、瑞芬太尼和吸入七氟醚維持麻醉。A組于誘導(dǎo)前15 min使用右美托咪啶，0.6 μg/kg，B組于術(shù)畢前15 min使用右美托咪啶，0.6 μg/kg，C組以同等劑量和相同速度輸注生理鹽水。術(shù)后采用PCIA（芬太尼20 μg/kg+雷莫司瓊0.6 mg溶于生理鹽水100 ml）自控鎮(zhèn)痛，背景劑量2 ml/h，每次劑量0.5 ml，鎖定15 min。手術(shù)結(jié)束后，待患者意識、肌力、呼吸、循環(huán)穩(wěn)定后拔出氣管導(dǎo)管。

1.4觀察指標(biāo)比較三組患者的麻醉藥物起效時間、維持時間和術(shù)后蘇醒時間，術(shù)前及術(shù)后12 h、24 h、72 h血流動力學(xué)（心率、平均動脈壓）變化，術(shù)后各時間節(jié)點(diǎn)視覺模擬評分法（Visual Analogue Scale/Score， VAS）評分。正常成年人平均動脈壓正常值為70～105 mmHg。

1.5統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)處理，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，多組間比較采用單因素方差分析，進(jìn)一步兩兩比較采用q檢驗(yàn)（NewmanKeuls法），檢驗(yàn)水準(zhǔn)：α=0.05，雙側(cè)檢驗(yàn)。

2結(jié)果2.1三組麻醉藥物起效時間、維持時間和術(shù)后蘇醒時間比較三組患者的麻醉藥物起效時間和蘇醒時間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），而維持時間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.001），其中A組維持時間長于B組和C組，B組又長于C組（P<0.01）。見表1。

2.2三組各時間節(jié)點(diǎn)的血流動力學(xué)變化比較三組患者術(shù)前的MAP和HR比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；術(shù)后12 h、24 h及72 h時，三組的MAP和HR均逐漸恢復(fù)正常，其中，術(shù)后12 h時，A組的MAP優(yōu)于B組和C組，HR優(yōu)于C組（P<0.05或0.01）。見表2。

2.3三組術(shù)后各時間節(jié)點(diǎn)VAS評分比較術(shù)后12 h、24 h及72 h時，三組的VAS評分均逐漸降低，其中，三個時間點(diǎn)，A組和B組的VAS評分均低于C組（P< 0.01），A組和B組的VAS評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表3。

3討論在臨床中，手術(shù)本身和麻醉等均可引起機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，激活心血管系統(tǒng)、增加血容量等。研究[6～7]表明，交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮，心肌氧耗增加易誘發(fā)心肌缺血和梗死，而其可能與圍術(shù)期應(yīng)激激素引起的血流動力學(xué)改變相關(guān)。此外，手術(shù)引起的疼痛治療現(xiàn)狀仍不夠理想，不僅影響患者的各系統(tǒng)功能，嚴(yán)重者還會危及生命[8]。因而，加強(qiáng)有效鎮(zhèn)痛及降低應(yīng)激反應(yīng)尤為重要。

理想的全麻誘導(dǎo)不僅可維持足夠麻醉深度，亦可減少機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，維持血流動力學(xué)穩(wěn)定，促進(jìn)手術(shù)的順利開展[9～10]。右美托咪啶可通過激動中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)α2受體中腦干的藍(lán)斑，發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用，亦可作用于脊髓后腳突觸前膜和神經(jīng)元突觸后膜的α2，產(chǎn)生近似自然睡眠的鎮(zhèn)痛效果[11～12]。雖然右美托咪啶可以在一定程度上減輕手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)，但是在應(yīng)用時機(jī)的選擇上尚存爭議。李彥文等[13]通過研究右美托咪啶的藥代動力學(xué)和藥效動力學(xué)，發(fā)現(xiàn)其適于單次靜注，推薦劑量為1 μg/kg，用藥時機(jī)可選擇在建立液體通路后麻醉前給藥。但有研究表明[14]，麻醉誘導(dǎo)前予以1 μg/kg右美托咪啶易發(fā)生低血壓和竇性心動過緩，在健康患者中發(fā)生率更高。此外，亦有研究者[15]采用0.25～0.5 μg/kg麻醉劑量時未見血壓呈雙向變化。為保證安全，筆者在婦科腹腔鏡手術(shù)患者麻醉誘導(dǎo)前選用0.6 μg/kg，結(jié)果在術(shù)后12 h短暫升壓，而在術(shù)后24 h和74 h血壓出現(xiàn)下降的趨勢，其中以麻醉誘導(dǎo)前予以右美托咪啶的A組患者變化趨勢最為明顯，原因可能是激活外周血管平滑肌突觸后的α2 B腎上腺素能受體，直接收縮血管引起，降壓則因持續(xù)輸注引起低血壓和心動過緩所致，進(jìn)而維持心血管系統(tǒng)的穩(wěn)定性，以及維持了圍麻醉誘導(dǎo)期的血流動力學(xué)穩(wěn)定。A組、B組的VAS評分低于C組，A組VAS評分最低，這說明了麻醉誘導(dǎo)前選用0.6 μg/kg右美托咪啶對手術(shù)所致痛覺過敏具有一定的阻斷作用，而A組和B組差異無統(tǒng)計學(xué)意義，可能是因術(shù)后疼痛比較明顯的時間點(diǎn)（術(shù)后2 h內(nèi)）仍為右美托咪啶作用時間范圍，加之手術(shù)本身具有微創(chuàng)的優(yōu)勢，因而術(shù)后疼痛降低效果較為顯著，且提高了患者的痛闕。此外，C組患者的麻醉藥物起效時間和蘇醒時間慢于其他兩組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義，而C組維持時間短于A組和B組，由此說明麻醉誘導(dǎo)前0.6 μg/kg右美托咪啶與其他時間注射麻醉藥物一樣，只要輸注劑量適當(dāng)，不會產(chǎn)生延遲作用。

綜上所述，不同時機(jī)應(yīng)用右美托咪啶于婦科腹腔鏡手術(shù)均可以緩解患者疼痛，麻醉療效顯著，但在保證安全的前提下，可以優(yōu)先考慮誘導(dǎo)前15 min使用右美托咪啶。參考文獻(xiàn)[1]張軍，侯立朝.右美托咪啶對腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者瑞芬太尼痛覺過敏的影響[J].現(xiàn)代消化及介入診療，2016，21（2）：202204.

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（收稿日期：2017-12-20修回日期：2018-04-18）

（編輯：梁明佩）

±s）P<0.01，與空載體組相比，b：P<0.01。