余晶晶，楊育生，陳東，陳鯀，楊芳，李平

腎上腺囊性淋巴管瘤（ACL）是腎上腺發(fā)生的少見良性病變，在普通人群中的發(fā)病率約為0.06%，通常是偶然被發(fā)現(xiàn)或者是因?yàn)槌霈F(xiàn)臨床癥狀而被發(fā)現(xiàn)。過去，腎上腺囊腫通常被歸類為假性囊腫、內(nèi)皮性囊腫、上皮性囊腫和寄生蟲性囊腫[1]。內(nèi)皮性囊腫占了所有腎上腺囊腫的20%～30%，根據(jù)內(nèi)襯上皮又進(jìn)一步分為淋巴管源性囊腫和血管源性囊腫[1]。大部分文獻(xiàn)報(bào)道的ACL是沒有癥狀的，經(jīng)常是在影像學(xué)檢查、外科手術(shù)、尸檢或其他原因而被發(fā)現(xiàn)。近幾年影像學(xué)的發(fā)展提高了腎上腺囊性病變的檢出率。本文回顧性分析7例ACL的臨床病理資料，并與其他腎上腺囊性病變進(jìn)行鑒別診斷?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2006年1月至2017年6月寧波市鄞州區(qū)第二醫(yī)院及寧波市鄞州人民醫(yī)院確診的 ACL標(biāo)本7例。其中男4例，女3例；年齡17～57歲，中位年齡為41歲。7例ACL患者中，腰部脹痛1例，其余均為體檢發(fā)現(xiàn)。

1.2 方法 標(biāo)本均經(jīng)過4%中性甲醛液固定，常規(guī)脫水，石蠟處理，4 m切片，HE染色。免疫組化采用Envision法，一抗包括D2-40、CD31、CD34及CK。所有一抗及工作液均購自福州邁新生物技術(shù)開發(fā)有限公司。

1.3 隨訪 7例患者均通過電話聯(lián)系獲得隨訪資料，生存期以手術(shù)日期定位生存日期開始，隨訪截至2017年6月。

2 結(jié)果

2.1 巨檢 7例均行腎上腺切除手術(shù)，腫瘤最大徑2.5～5.5cm，大體切面多房囊性，囊內(nèi)壁光滑，內(nèi)含黃色透亮液體，與周圍腎上腺組織界限清。

2.2 形態(tài)與結(jié)構(gòu) 7例顯微鏡下組織結(jié)構(gòu)與細(xì)胞形態(tài)基本相似，病灶呈多房囊狀，囊壁菲薄，由疏松的纖維結(jié)締組織構(gòu)成，其內(nèi)可見少量內(nèi)陷的腎上腺細(xì)胞巢或小灶成熟的淋巴細(xì)胞，囊內(nèi)壁襯覆形態(tài)溫和的單層扁平或立方細(xì)胞，無異型性或核分裂像。囊腔內(nèi)不含內(nèi)容物或僅含有淡嗜伊紅、均質(zhì)的淋巴液（圖1～3）。部分病例可出現(xiàn)腎上腺內(nèi)出血、含鐵血黃素及局灶膽固醇裂隙。所有病例均未出現(xiàn)相關(guān)的腎上腺增生、腎上腺皮質(zhì)腺瘤或嗜鉻細(xì)胞瘤，1例有輸尿管高級別尿路上皮癌的病史（T3N0M0），所有病例均無腎上腺惡性腫瘤病史。

2.3 免疫組化 7例囊壁內(nèi)襯細(xì)胞均呈D2-40、CD31、CD34胞漿陽性表達(dá)，AE1/AE3、calretinin陰性表達(dá)，這更加證實(shí)了其淋巴管的來源。腎上腺皮質(zhì)細(xì)胞則表達(dá)calretinin，而不表達(dá)D2-40。

2.4 隨訪 7例均獲隨訪，隨訪時(shí)間為27～87個(gè)月，均未出現(xiàn)復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移。

3 討論

淋巴管瘤是淋巴管的良性病變，發(fā)生在腎上腺的淋巴管瘤較少見，至今文獻(xiàn)報(bào)道不足60例。本研究7例中4例為男性，3例為女性；3例發(fā)生在左側(cè)腎上腺，4例發(fā)生于右側(cè)。這些與Ellis等[2]的研究總結(jié)不符。影像學(xué)上，ACL最常見的術(shù)前診斷是無功能性腎上腺腫瘤伴囊性改變。ACL在磁共振檢查中通常是低信號的薄壁囊性病灶，而在CT表現(xiàn)上通常是低密度及非增強(qiáng)病灶[3-4]。目前，ACL的發(fā)病機(jī)制還不十分明確。有學(xué)者認(rèn)為該病是異位或畸形的淋巴管過度生長，也有學(xué)者認(rèn)為是反應(yīng)性增生或者是淋巴管的錯(cuò)構(gòu)瘤。也有報(bào)道淋巴管的堵塞、近端淋巴管的膨脹，甚至外傷都有可能是本病的致病因素[2]。

圖1 囊腔內(nèi)容物嗜伊紅、質(zhì)均一（HE染色，×100）

圖2 腫瘤組織多房囊性，囊壁為纖維性間隔，可見腎上腺組織內(nèi)陷（HE染色，×100）

圖3 囊腔內(nèi)襯單層扁平細(xì)胞（HE染色，×200）

通常來說，淋巴管瘤按形態(tài)學(xué)特點(diǎn)分為毛細(xì)淋巴管瘤、海綿狀淋巴管瘤及囊狀淋巴管瘤，這種分類正在被同樣基于形態(tài)學(xué)的巨囊型、微囊型及混合型所替代[5]。組織學(xué)上，本研究7例均為發(fā)生在腎上腺內(nèi)的邊界清楚的囊性腫塊，不規(guī)則膨大的囊腔內(nèi)襯形態(tài)溫和的扁平的內(nèi)皮細(xì)胞，這些特征與以往報(bào)道一致。ACL的囊性病變一般不會(huì)出現(xiàn)紅細(xì)胞、膽固醇或充滿含鐵血黃素的巨噬細(xì)胞。雖然腎上腺囊性病變常伴發(fā)腎上腺腫瘤，如皮質(zhì)腺瘤、皮質(zhì)癌及髓脂肪瘤等，但是這種情況在本研究組及以往研究中都沒有發(fā)現(xiàn)[1-2]。免疫組化有助于本病的診斷，內(nèi)襯上皮對于D2-40的陽性表達(dá)及對 AE1/AE3的陰性表達(dá)可證明其為淋巴管源性的腫瘤。D2-40作為淋巴管來源的特異性抗體，在間皮細(xì)胞上也得到很好的表達(dá)，其已經(jīng)獲得共識(shí)[6]。這一點(diǎn)在鑒別ACL與多房囊性間皮瘤及腺瘤樣瘤的時(shí)候需要警惕。事實(shí)上，曾經(jīng)被報(bào)道過的未經(jīng)免疫組化檢測的腎上腺浸潤性淋巴管瘤，應(yīng)該是被誤診的腎上腺腺瘤樣瘤[7]。此外，最近有報(bào)道，D2-40可在腎上腺皮質(zhì)中表達(dá)，在腎上腺皮質(zhì)腺瘤與轉(zhuǎn)移性腎透明細(xì)胞癌及嗜鉻細(xì)胞瘤的鑒別診斷中起重要作用[8]。但是該特點(diǎn)在本研究組中沒有得到證實(shí)，這些偏差可能是由于組織固定及免疫組化制作方法不同導(dǎo)致的。

除了前面提到的腺瘤樣瘤，ACL的鑒別診斷還包括其他囊性病變，比如假性囊腫、囊性的良性或惡性的腎上腺皮質(zhì)腫瘤等[1,2,9]。假性囊腫，囊壁由透明變的纖維組織構(gòu)成，無內(nèi)襯上皮，囊內(nèi)多細(xì)胞碎片及纖維蛋白等。良性和惡性的囊性腎上腺皮質(zhì)腫瘤會(huì)出現(xiàn)明顯的炎性改變，在影像學(xué)及病理學(xué)上極其容易被誤診為ACL[1]，CT上非增強(qiáng)的囊性腫塊及HE切片中找到皮質(zhì)腫瘤細(xì)胞巢可以將兩者鑒別開來。最后，被報(bào)道的伴非典型B淋巴細(xì)胞增生的ACL可能被誤認(rèn)為是淋巴瘤，特別在穿刺標(biāo)本上[10]。

大多數(shù)ACL患者的治療方式是手術(shù)切除病變側(cè)腎上腺組織，預(yù)后極好，沒有復(fù)發(fā)[2]。目前推薦的治療方式是小的無癥狀的病變且囊內(nèi)含透亮液體的患者可以先觀察，大的有癥狀的病變需要手術(shù)切除[5]。其他學(xué)者推薦在傾向病變是非惡性的或者是無功能性且無臨床癥狀的情況下，可以根據(jù)囊腔抽取液來診斷和治療該疾病，而不是外科手術(shù)切除[11]。由于腎上腺囊性病變存在不同的病因?qū)W及重疊的臨床表現(xiàn)，明確診斷需要充分的取材及細(xì)致的顯微鏡下觀察，以排除共存其他惡性腫瘤的可能。

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