邵建平，王輝，孫平，徐敏敏，李偉

國家分級醫(yī)療戰(zhàn)略的基礎(chǔ)就是增大基層醫(yī)院的服務(wù)，而基層醫(yī)院能夠最快掌握的就是慢性病管理，其中糖尿病是具有象征性的示范病種。目前，社區(qū)醫(yī)生除了少數(shù)極其優(yōu)秀人員，一般?？萍夹g(shù)，服務(wù)理念，學習興趣不佳。如何提高其技術(shù)是一個巨大問題。本項目就是為了打破傳統(tǒng)社區(qū)專科技能不足的瓶頸，以“模塊化糖尿病路徑管理”的理論進行實踐，探討一個項目?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 從2014年2月開始以浙江省慈溪市白沙街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心作為該項目的試驗點。選取前100名社區(qū)就醫(yī)，同時愿意接受指導(dǎo)的糖尿病患者作為本項目的觀察組，男49例，女51例；年齡 29～88歲，平均（55.9±7.5）歲。經(jīng)項目干預(yù)后進行對比。

1.2 方法 建立“模塊化糖尿病路徑管理”體系進行指導(dǎo)。首先社區(qū)指定一個相對固定的糖尿病主管全科醫(yī)生作為項目負責，進行宣傳、教育，引導(dǎo)患者進行社區(qū)管理糖尿病。其次專家以師徒帶隊方式對社區(qū)患者在指導(dǎo)下進行治療。最后逐漸將穩(wěn)定患者列入常規(guī)社區(qū)醫(yī)生治療，將新發(fā)患者及疑難患者匯入專家聯(lián)合治療系統(tǒng)。將特殊患者轉(zhuǎn)入上級?？浦委?。

1.3 觀察指標 觀察本項目實施前后社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的業(yè)務(wù)量、入組前后用藥錯誤量、低血糖反應(yīng)數(shù)量及血糖控制效果。

1.4 統(tǒng)計方法 采用SPSS17.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以均數(shù)±標準差表示，采用 檢驗。＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

項目實施前發(fā)生嚴重低血糖2例，中度5例，輕度10例，可以10例；項目實施后發(fā)生中度1例，輕度2例，可以3例，中重度低血糖明顯減少。項目實施后，社區(qū)糖尿病患者常見用藥錯誤明顯減少，關(guān)注不良反應(yīng)明顯增加。項目實施后空腹血糖、餐后血糖及糖化血紅蛋白均顯著改善（均＜0.05）。見表1～2。

3 討論

既往的社區(qū)?？婆嘤?xùn)一般以集中培訓(xùn)為主，但是由于沒有?？苹A(chǔ)，單純理論課很難聽懂，患者又多以配藥為主，難得技術(shù)交流，基層醫(yī)生專科能力難以建立。“模塊化糖尿病路徑管理”是本院為基層衛(wèi)生院全科醫(yī)生建立的一套管理系統(tǒng)，其規(guī)則源于臨床實踐和臨床指南[1-7]。將指南的原則和專家的思路進行模塊化處理，包括：糖尿病?？撇±到y(tǒng)、糖尿病藥物管理系統(tǒng)、化驗報告系統(tǒng)、路徑系統(tǒng)、糖尿病診斷系統(tǒng)、營養(yǎng)運動評估系統(tǒng)、診療改變啟動系統(tǒng)、治療目標管理系統(tǒng)、低血糖評估系統(tǒng)、危急值預(yù)警系統(tǒng)及多媒體教育系統(tǒng)。然后將模塊路徑化。這樣可使高深的知識變成簡明的規(guī)范，利于社區(qū)醫(yī)生的自我學習。對于復(fù)雜多變的疑難患者，又可以跳出路徑，進入專家指導(dǎo)模式。進而實現(xiàn)系統(tǒng)的完整性，同時保證項目的可靠性及安全性。

本研究所在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心是新成立的單純門診中心，號召力、病員依賴度均較低，患者一般以配藥為主。專家入住以后，以“模塊化糖尿病路徑管理”模式進行指導(dǎo)，通過專家的基層工作，基層醫(yī)生的專業(yè)水平明顯提高，對藥物的理解、風險的控制、配伍禁忌、用藥選擇、常見錯誤的防范及重點宣教的進行等各方面均有很大的進步，血糖控制有了明顯改善。同時患者對基層醫(yī)護人員的態(tài)度，對診療程序的尊重度上均有較好的改善。

模塊化糖尿病路徑管理可成功地應(yīng)用到基層衛(wèi)生院，下一步的目標是建立一個可以整合到醫(yī)院信息管理系統(tǒng)里的糖尿病智能管理體系。目前，應(yīng)用的文字版本已經(jīng)具有較好的科學性和實用性，希望將來的計算機化能起到更好的效果。

[1] 中華醫(yī)學會糖尿病學分會.中國2型糖尿病防治指南(2013版)[J].中華糖尿病雜志,2014,9(7)：447-498.

[2] 中華醫(yī)學會糖尿病學分會.中國2型糖尿病防治指南(基層版)[J].中華全科醫(yī)師雜志,2013,12(8)：675-696.

表1 社區(qū)糖尿病患者常見治療問題比較 例

表2 項目實施前后血糖控制情況比較

[3] 中國老年學學會老年醫(yī)學會老年內(nèi)分泌代謝專業(yè)委員會.老年糖尿病診療措施專家共識(2013版)[J].中華內(nèi)科雜志,2014,53(3)：243-251.

[4] 中華醫(yī)學會內(nèi)分泌學分會.中國成人2型糖尿病HbA1c控制目標的專家共識[J].中華內(nèi)分泌代謝雜志,2011,27(5)：371-374.

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[6] 中華醫(yī)學會內(nèi)分泌學分會.中國糖尿病患者血壓管理專家共識[J].中華內(nèi)分泌代謝雜志,2012,28(8)：614-618.

[7] 中華醫(yī)學會內(nèi)分泌學分會脂代謝學組.中國2型糖尿病合并血脂異常防治專家共識[J].中華內(nèi)分泌代謝雜志,2012,28(9)：700-703.