朱春燕，孫繼軍，湯劍平，施劍飛

精神分裂癥是一種病因復(fù)雜，臨床表現(xiàn)異質(zhì)性的慢性致殘性疾病，影響到全球約1%的人群[1]，占疾病總負(fù)擔(dān)的1.0%[1]。精神分裂癥患者的社會(huì)功能康復(fù)越來(lái)越引起社會(huì)各界的重視。精神分裂癥患者自我接納、自我效能和自尊水平較低[2]。病恥感、自我接納水平、低自尊水平對(duì)其生活質(zhì)量、社會(huì)功能，甚至暴力行為均有影響[3-4]。故本研究根據(jù)康復(fù)期精神分裂癥患者的心理特征，設(shè)計(jì)了以完善自我為核心的團(tuán)體心理治療，以期通過(guò)系統(tǒng)的心理康復(fù)治療，提高其自我接納、自尊水平，更好地促進(jìn)社會(huì)功能的恢復(fù)。報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取 2015年 3月至2016年12月就診于杭州市第七人民醫(yī)院的精神分裂癥患者。入組標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡 19 ～ 50 歲；（2）小學(xué)畢業(yè)以上；（3）符合美國(guó)《精神障礙診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)第五版》（DSM-V）精神分裂癥診斷標(biāo)準(zhǔn)；（4）陽(yáng)性與陰性癥狀量表（PANSS）總分＜60分，且前3個(gè)月內(nèi)使用相同的抗精神病藥物，藥物治療劑量穩(wěn)定在一定水平。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）有酒精、藥物等物質(zhì)濫用史；（2）嚴(yán)重腦器質(zhì)疾病（腦血管病、癡呆等），軀體疾病包括心血管疾病、肝腎疾病及內(nèi)分泌疾病等；（3）聾、啞、口吃及軀體其他嚴(yán)重疾病者；（4）智力障礙者，成人韋氏智力測(cè)驗(yàn) IQ＜86分。脫落標(biāo)準(zhǔn)：（1）病情波動(dòng)無(wú)法進(jìn)行系統(tǒng)心理治療者；（2）患者或家屬要求終止治療的。共納入152例。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為干預(yù)組和對(duì)照組。整個(gè)研究期間，對(duì)照組有6例患者脫落（4例因急性發(fā)作住院，2例因癥狀波動(dòng)而門診調(diào)整藥物），干預(yù)組有 4例脫落（未能完成系統(tǒng)心理治療），實(shí)際完成治療分別為72例和70例。干預(yù)組男38例，女34例；年齡18～44歲，平均（28.32±3.68）歲；平均受教育年限（9.72±3.84）年；平均病程（12.22±3.46）個(gè)月。對(duì)照組男 36例，女34例；年齡 18～44 歲，平均（28.29±3.59）歲；平均受教育年限（9.18±4.06）年；平均病程（11.30±2.52）個(gè)月。兩組上述資料差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均＞ 0.05）。

1.2 方法 對(duì)照組給予原抗精神病藥物維持治療。干預(yù)組給予原抗精神病藥物+團(tuán)體心理治療。團(tuán)體心理治療具體如下：訓(xùn)練師由1名精神科醫(yī)師和1名臨床心理治療師共同擔(dān)任，把訓(xùn)練組進(jìn)一步分成小組訓(xùn)練，每組8～10人；訓(xùn)練師運(yùn)用《訓(xùn)練師手冊(cè)》和《患者作業(yè)手冊(cè)》，每周訓(xùn)練2次，每次60～90 min，連續(xù)訓(xùn)練4周。

心理治療過(guò)程：（1）第1次：建立團(tuán)隊(duì)（自我介紹及介紹他人，建立成員的相互認(rèn)同、信任和接納，給團(tuán)隊(duì)起名字，建立團(tuán)體規(guī)則，確定個(gè)體的目標(biāo)和團(tuán)隊(duì)的目標(biāo)）。（2）第 2次：相互介紹彼此，我是一個(gè)什么樣的人（自畫像，列舉優(yōu)缺點(diǎn)）。（3）第3次：全面地評(píng)價(jià)自己，正確認(rèn)識(shí)優(yōu)缺點(diǎn)，加深對(duì)自己目前心理特征的認(rèn)識(shí)。（4）第4次：別人怎樣看待我（在游戲中體會(huì)社交時(shí)人們的關(guān)注點(diǎn)，我對(duì)自己的看法和別人對(duì)我的看法是否一致）。（5）第5次：技巧訓(xùn)練（對(duì)視練習(xí)，真誠(chéng)的贊美等），積極暗示、激勵(lì)、學(xué)習(xí)贊美、接納及欣賞自己。（6）第6次：我的過(guò)去、現(xiàn)在和將來(lái)（將負(fù)性的資源轉(zhuǎn)變成積極的資源，建立人生目標(biāo)）。（7）第 7次：室外活動(dòng)（講演、文藝表演及推銷等實(shí)戰(zhàn)練習(xí)）。（8）第 8次：自我認(rèn)識(shí)重建（識(shí)別歪曲自我認(rèn)識(shí)，如泛化、綜合標(biāo)定、過(guò)濾、極化思維、自責(zé)、個(gè)人化、看透他人心思、控制謬誤及情緒性推理等，接納自我）。

1.3 功能評(píng)估 （1）臨床評(píng)估：采用PANSS評(píng)估精神分裂癥患者的精神癥狀及嚴(yán)重程度，由1名接受過(guò)成人韋氏智力量表正規(guī)培訓(xùn)的心理評(píng)估人員對(duì)患者進(jìn)行智力水平測(cè)查。（2）心理學(xué)特征的評(píng)估：①一般自我效能感量表（GSES），包括10個(gè)項(xiàng)目，每個(gè)項(xiàng)目評(píng)分l～4分，評(píng)分越高，自我效能感越好。②自尊量表（SES），共10個(gè)條目，5個(gè)項(xiàng)目正向記分，5個(gè)項(xiàng)目反向計(jì)分，各項(xiàng)目得分相加即為總分。4級(jí)評(píng)分，總分范圍是10～40分，分值越高，自尊程度越高。③自我接納問(wèn)卷（SAQ），共16題，l～4分，4級(jí)評(píng)分，含自我接納因子和自我評(píng)價(jià)因子，得分越高自我接納和自我評(píng)價(jià)越高。（3）社會(huì)功能的評(píng)估：采用個(gè)人和社會(huì)功能量表（PSP），總分0～100分，分為10個(gè)等級(jí)。7l～100分，表示患者社會(huì)功能和人際交往無(wú)困難或有輕微困難；3l～70分，表示有不同程度的能力缺陷；30分以下，表示功能低下，患者需要積極的支持或密切監(jiān)護(hù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法 采用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，比較采用 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料比較采用2檢驗(yàn)；相關(guān)性分析采用Person相關(guān)分析。＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床評(píng)估結(jié)果比較 兩組韋氏成人智力得分、PANSS總分、PANSS一般癥狀總分、PANSS陽(yáng)性癥狀總分、PANSS陰性癥狀總分及氯丙嗪當(dāng)量差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（≤0.586，均＞ 0.05）。見(jiàn)表 1。

2.2 兩組治療前后自我心理特征及社會(huì)功能比較 干預(yù)前，兩組GSES、SES、SAQ及 PSP得分差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（≤0.887，均＞0.05）。干預(yù)后，干預(yù)組GSES、SES、SAQ及PSP水平均優(yōu)于治療前（均＜0.05）；對(duì)照組干預(yù)前后差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（≤1.942，均＞ 0.05）。干預(yù)組干預(yù)后GSES、SES、SAQ及PSP水平均優(yōu)于對(duì)照組（均＜0.05）。見(jiàn)表2。

2.3 相關(guān)分析顯示 PSP得分與GSES、SES、SAS得分均呈正相關(guān)（ =0.437、0.330、0.312，均P＜ 0.05）。

表1 兩組臨床評(píng)估情況

表2 兩組治療前后自我心理特征及社會(huì)功能比較 分

3 討論

精神分裂癥患者經(jīng)過(guò)系統(tǒng)的藥物治療，從急性期進(jìn)入緩解期，直至回歸社會(huì)，經(jīng)歷著社會(huì)歧視、偏見(jiàn)[5]，這些負(fù)面的信息使得患者自我概念改變，包括否定自我和低自尊[6]，嚴(yán)重影響健康、生活質(zhì)量和社會(huì)功能[7]。本研究探討以完善自我為核心的團(tuán)體心理治療對(duì)自我效能、自尊水平的療效，以及自尊水平對(duì)社會(huì)功能的中介效應(yīng)，以期為精神分裂癥患者提供有效的康復(fù)治療措施。結(jié)果顯示，干預(yù)組患者經(jīng)過(guò)系統(tǒng)的團(tuán)體心理治療，自我效能、自尊水平、自我接納水平以及社會(huì)功能水平較治療前顯著改善。其原因可能與患者在治療過(guò)程中更全面、更客觀認(rèn)識(shí)自我、接納自我，自我評(píng)價(jià)趨向于更客觀等認(rèn)知改變有關(guān)，從而自尊水平、自我效能感得到改善。精神分裂癥患者的自我評(píng)價(jià)缺陷是有一定的神經(jīng)生物學(xué)基礎(chǔ)[8]。精神分裂癥患者在面對(duì)不同性質(zhì)的評(píng)價(jià)（正性/負(fù)性），腦區(qū)激活與正常人不同，同時(shí)患者組背內(nèi)側(cè)前額葉、顳葉、楔葉及背外側(cè)前額葉的灰質(zhì)體積較正常對(duì)照組減小。然而，這種生物學(xué)改變，是素質(zhì)性還是狀態(tài)性的，尚需結(jié)合腦功能影像學(xué)檢查及治療后隨訪，將更有助了解這一個(gè)神經(jīng)生物學(xué)機(jī)制。

一項(xiàng)基于6個(gè)歐洲國(guó)家的經(jīng)典研究顯示，超過(guò)80%精神分裂癥患者有持續(xù)的社會(huì)功能問(wèn)題[9]，這些數(shù)據(jù)均提示精神分裂癥患者個(gè)人與社會(huì)功能情況不容樂(lè)觀。改善患者社會(huì)功能，使患者重返社已成為精神分裂癥治療的重要目標(biāo)[9]。本研究顯示，經(jīng)過(guò)系統(tǒng)的心理治療隨著患者自尊水平的提升，患者的社會(huì)功能水平也有所提高，同時(shí)精神分裂癥患者自尊水平與其社會(huì)功能水平存在相關(guān)性，與Fulginiti等[10]研究結(jié)果一致。研究發(fā)現(xiàn)精神分裂癥患者社會(huì)功能水平與其病前的狀態(tài)如家族史、病前社會(huì)功能、起病相關(guān)情況以及疾病時(shí)癥狀程度、認(rèn)知功能水平影響不大[11]。這提示病后干預(yù)康復(fù)水平很可能是影響患者社會(huì)功能水平的關(guān)鍵。綜上所述，有計(jì)劃、有針對(duì)性的為精神分裂癥患者進(jìn)行以完善自我為核心的團(tuán)體心理治療，能改變患者的自我接納水平、提高自尊心，增強(qiáng)自信心，有利于社會(huì)功能的改善。本研究系橫斷面研究，納入的樣本量比較小，以及服用不同種類的抗精神病藥物，存在一定的混雜因素，同時(shí)研究未進(jìn)行隨訪，尚處于探索階段，仍需擴(kuò)大樣本，進(jìn)行隨訪時(shí)，以觀測(cè)遠(yuǎn)期治療效果。

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