陳紅星

慢性腎臟?。–KD）是一種常見的臨床綜合征，指各種慢性腎實(shí)質(zhì)疾病緩慢地出現(xiàn)腎功能減退直至衰竭[1]。慢性腎功能衰竭會(huì)導(dǎo)致甲狀旁腺激素（PTH）分泌增多，PTH升高會(huì)加重腎功能損害及其他系統(tǒng)的功能障礙[2]。因此，如何早期治療CKD伴PTH升高患者，對(duì)延緩CKD進(jìn)展至關(guān)重要。臨床上一些慢性腎衰早期的患者通過中藥治療后，血清PTH、肌酐等水平可以維持在一個(gè)穩(wěn)定的階段，甚至下降到正常水平。本研究通過對(duì)CKD 3、4期辨證屬肝腎陰虛證患者采用清腎降濁湯聯(lián)合常規(guī)治療，探討清腎降濁湯的臨床療效及對(duì)血清PTH的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集浙江省衢州市中醫(yī)醫(yī)院腎內(nèi)科收治的CKD患者90例，診斷標(biāo)準(zhǔn)參照美國 NKF-K/DOQI CKD臨床實(shí)踐指南的定義和分期定義[3]。將90例患者按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和治療組，各45例。兩組患者CKD符合：（1）15 ml· min－1· 1.73 m－2≤腎小球?yàn)V過率（GFR）＜60 ml·min－1·1.73m－2，病程≥3個(gè)月，有或無腎臟損傷證據(jù)；（2）15ml·min－1· 1.73m－2≤肌酐清除率（Ccr）＜60 ml· min－1·1.73 m－2；（3）伴 PTH 升高，并符合肝腎陰虛證證候診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]。對(duì)照組中男22例，女23例；年齡 31～62歲；平均（46.8±15.6）歲。治療組中男24例，女21例；年齡32～64歲；平均（47.7士15.9）歲。兩組性別、年齡差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均＞ 0.05）。

1.2 治療方法

1.2.1 對(duì)照組 接受嚴(yán)格的飲食治療，原則為優(yōu)質(zhì)低蛋白、低鉀、低磷、低脂飲食。蛋白質(zhì)每天攝入量根據(jù)患者體質(zhì)量，以0.6 g/kg標(biāo)準(zhǔn)攝入；每天磷的攝入量不能超過10mg/kg；每天能量攝入量根據(jù)患者體質(zhì)量，控制在147 kJ/kg；若合并血糖升高的病例則皮下注射胰島素并控制其血糖在7mmol/L以下；有合并高血壓的病例以西藥（如科素亞）降壓并控制其血壓范圍在 135/85 mmHg（1 mmHg≈0.13 3kPa）以下；并糾正水、電解質(zhì)、酸堿平衡的失調(diào)，糾正鈣、磷代謝紊亂。

1.2.2 治療組 在對(duì)照組的基礎(chǔ)上口服清腎降濁湯（生地15g、知母6g、黃柏6 g、山茱萸15 g、山藥15 g、牡丹皮6g、茯苓15 g、車前子15g、牛膝15g、六月雪15g、生大黃6 g、鹿銜草15 g、桑寄生15 g），其中大黃的用量按照其患者大便次數(shù)調(diào)整，大便以每天l～2次為佳；每天1劑，水煎2次，一共約250 ml，混勻，分2次服用。療程為3個(gè)月。

1.2.3 檢測項(xiàng)目 （1）血肌酐（Scr）測定：用苦味酸法測定；（2）尿素氮（BUN）測定：用酶速率法；（3）Ccr：按 Cockcroft公式計(jì)算[Ccr（ml/min）=（140 －年齡）×體質(zhì)量／ 72×Scr（mg/d1）（男性），Ccr（ml/min）= （140－年齡）×體質(zhì)量/85×Scr（mg/d1）（女性）]；（4）血清 PTH 的檢測：抽血前夜8點(diǎn)后禁食，于第2天清晨空腹抽取靜脈血4ml，離心分離其血清。采用電化學(xué)發(fā)光法（瑞士羅氏E-170電化學(xué)發(fā)光分析儀）檢測其血清PTH的濃度。

1.3 臨床療效判定 按照參考文獻(xiàn)[4-5]進(jìn)行療效判定。（1）顯效：①臨床癥狀改善，中醫(yī)臨床癥狀積分系數(shù)[（治療前癥狀積分―治療后癥狀積分）/治療前癥狀積分]減少≥60%；②Ccr增加≥20%；③Scr降低≥20%。（2）有效：①改善臨床癥狀，中醫(yī)臨床癥狀積分系數(shù)減少≥30%；②Ccr增加≥10%；③Scr降低≥10%。（3）穩(wěn)定：①改善臨床癥狀，中醫(yī)臨床癥狀積分系數(shù)＜ 30%；②Ccr無降低，或增加＜10%；③Scr沒有升高，或減少到＜10%。（4）無效：①臨床癥狀無改善或加重；②Ccr降低；③Scr增加。以上均以①項(xiàng)必備，第②③項(xiàng)具備其中1項(xiàng)，即可判定。

1.4 觀察指標(biāo) 比較兩組療效，治療前與治療 3個(gè)月后實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)如 Scr、BUN、Ccr、血清PTH的變化。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法 采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料比較用2檢驗(yàn)，等級(jí)資料比較采用秩和檢驗(yàn)。＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床證候療效比較 對(duì)照組顯效8例，有效7例，無效30例，總有效率為33.3%；治療組顯效20例，有效16例，無效9例，總有效率為80.0%，治療組總有效率高于對(duì)照組（=19.96P＜ 0.05）。

2.2 臨床癥狀 治療組頭暈頭痛、腰酸膝軟、口干咽燥、五心煩熱、大便干結(jié)、尿少色黃癥狀療效均好于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（≥8.26、均P＜ 0.05）。見表1。

2.3 兩組實(shí)驗(yàn)室的指標(biāo)比較 治療后兩組中Scr、BUN、PTH水平均治療前降低（ ≥2.01，均P＜ 0.05），兩組Ccr均有升高，但差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（=1.03、1.57，均＞0.05）。兩組治療前 Scr、BUN、PTH、Ccr差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均＞0.05）。治療后，觀察組 Scr、BUN、PTH水平均低于對(duì)照組（均＜0.05）；Ccr高于對(duì)照組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05）。見表2。

3 討論

3.1 在CKD的病情進(jìn)展過程中，早期腎衰患者的中醫(yī)辨證分型以氣虛證或者陰虛證為主，到晚期或者重癥時(shí)，患者主要表現(xiàn)出來的是陽氣虛衰證。隨著病程的進(jìn)展、腎衰的加重，多出現(xiàn)陰虛證向陽虛證轉(zhuǎn)化并且呈不斷加重的趨勢，終末期甚至出現(xiàn)陰陽兩虛證，然而水、濕、濁、毒及瘀等病邪兼夾于病變?nèi)蹋率钩霈F(xiàn)復(fù)雜的病理改變。有研究將慢性腎衰分為5型，即脾腎氣虛型、肝腎陰虛型、脾腎陽虛型、氣陰兩虛型和陰陽兩虛型，分別采取補(bǔ)脾益氣，溫腎利尿、滋補(bǔ)肝腎、溫補(bǔ)脾腎、益氣養(yǎng)陰、滋陰補(bǔ)陽治法進(jìn)行有效治療[5-8]。3.2 清腎降濁湯的方解及功能 《素問·五運(yùn)行大論》云：“北方生寒，寒生水，水生咸，咸生腎，腎生骨髓，髓生肝”。明·李中梓通過運(yùn)用《易經(jīng)》哲學(xué)思想，根據(jù)《內(nèi)經(jīng)》中豐富的醫(yī)學(xué)理論，參考?xì)v代醫(yī)家的認(rèn)識(shí)以后，在其《醫(yī)宗必讀》中提出了著名的“乙癸同源，腎肝同治”的理論觀點(diǎn)。作者也根據(jù)上述理論自擬了清腎降濁湯，方以地黃、山藥、山茱萸、為主滋陰健脾補(bǔ)肝腎；桑寄生益精充髓，強(qiáng)腰脊，滋肝腎，榮筋骨，此為治本；知母，黃柏，牡丹皮清瀉相火，并制山茱萸的溫澀；茯苓淡滲脾濕，并助山藥之健運(yùn)。CKD多夾有各種濕濁、瘀毒，故加用大黃、六月雪、車前子、鹿銜草祛風(fēng)濕，利濕瀉濁；加牛膝祛瘀行滯、降濁解毒，此為治標(biāo)。全方配伍，有溫有涼，有補(bǔ)益有清瀉，諸藥合用，共奏滋陰補(bǔ)肝腎，強(qiáng)腰脊，榮筋骨，祛風(fēng)濕，利濕瀉濁，祛瘀行滯、降濁解毒之效。筆者采用清腎降濁湯治療肝腎陰虛型CKD3、4期高PTH血癥患者，結(jié)果顯示：治療組總有效率高于對(duì)照組（＜0.05）。治療組頭暈頭痛、腰酸膝軟、口干咽燥、五心煩熱、大便干結(jié)、尿少色黃癥狀療效均好于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均＜0.05）。治療后兩組中Scr、BUN、PTH水平均治療前降低（均＜0.05），兩組Ccr均有升高，但差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均＞0.05）。兩組治療前Scr、BUN、PTH、Ccr差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均＞0.05）。治療后，觀察組Scr、BUN、PTH水平均低于對(duì)照組（均P＜ 0.05）；Ccr高于對(duì)照組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（）。本文結(jié)果與文獻(xiàn)[9-11]報(bào)道結(jié)果類似，這是因?yàn)榇祟愔兴帨珓┩ㄟ^補(bǔ)腎祛濁法能較好地改善繼發(fā)性PTH功能亢進(jìn)，增加Ccr，促進(jìn)PTH的排泄。

表1 兩組中醫(yī)臨床的主要癥狀療效判定結(jié)果

[1] 葉任高.內(nèi)科學(xué)[M].5版.北京：人民衛(wèi)生出版社,2000：569-579.

[2] 阮詩瑋,任文英,楊愛國,等.慢性腎功能衰竭甲狀旁腺激素和甲狀旁腺激素相關(guān)蛋白的變化及相關(guān)性的臨床研究[J].福建醫(yī)藥雜志,2001,23(6)：4-7.

[3] National Kidney Foundation.Clinical practice guidelines for chronic kidney disease：evaluation,classification,and stratification[J].Am JKjdney Dis,2002,39(2 Supp11)：S1-S266.

[4] 中華人民共和國衛(wèi)生部.中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則[S].北京：人民衛(wèi)生出版杜,1993：167.

表2 兩組實(shí)驗(yàn)室的指標(biāo)比較

[5] 中醫(yī)病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn).國家中醫(yī)藥管理局[J].南京：南京大學(xué)出版社發(fā)行：2012：126.

[6] 鄭平東.慢性腎衰竭病因病機(jī)與臨證辨治[J].上海中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào),2008,22(2)：1-3.

[7] 林美平,尹振祥.慢性腎衰竭的中醫(yī)病因病機(jī)及其治療探討[J].中國中醫(yī)急癥,2006,15(2)：166-167.

[8] 林威遠(yuǎn),邢芳.西藥常規(guī)療法配合中醫(yī)辨證分型治療慢性腎衰竭[J].中國中西藥結(jié)合腎病雜志,2005,6(7)：424-425.

[9]Hu MC,Makoto K,Orson WM.The emerging role of Klotho in clinical nephrology[J].Nephrol DialTransplant,2012,27（Suppl 12）：2650-2657．

[10]劉春瑩.中醫(yī)藥治療慢性腎功能衰竭臨證探索[J].陜西中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2015,38(6)：11-13.

[11]徐婷婷,馬曉燕.中醫(yī)藥治療慢性腎功能衰竭概況[J].實(shí)用中醫(yī)內(nèi)科雜志,2015,29(11)：181-183.