張煥

基底節(jié)腦出血是臨床最常見(jiàn)的腦出血類型，具有病情重、進(jìn)展快、致殘率及致死率高等特點(diǎn)。腦水腫是其急性期最突出的表現(xiàn)之一，它可以導(dǎo)致患者顱內(nèi)壓增高，促使患者神經(jīng)功能缺失加重，甚至誘發(fā)腦疝，威脅患者的生命[1]。因此，防治腦水腫是腦出血急性期最重要的治療措施之一。甘露醇作為脫水劑被廣泛應(yīng)用于臨床；然而長(zhǎng)療程應(yīng)用，部分患者在發(fā)病2周后顱內(nèi)血腫雖明顯吸收但腦水腫卻逐漸加重。筆者回顧性分析 80例基底節(jié)區(qū)腦出血患者的臨床資料，探討甘露醇療程與基底節(jié)區(qū)腦出血后遲發(fā)性腦水腫的關(guān)系，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取浙江省東陽(yáng)市人民醫(yī)院巍山分院2014年9月至2016年10月收治的基底節(jié)區(qū)腦出血患者80例，分為觀察組和對(duì)照組，各40例。觀察組男24例，女16例；年齡48～80歲，平均（61.2±8.4）歲；出血量10.9～32.5 ml，平均（20.6±4.9）ml。對(duì)照組男 22 例，女18例；年齡 46～82歲，平均（60.2±9.1）歲；出血量 9.6～ 30.2 ml，平均（20.2±5.1）ml。兩組出血量、年齡及性別等差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均＞ 0.05）。1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）顱腦CT確診為基底節(jié)區(qū)腦出血；（2）發(fā)病時(shí)間≤24 h；（3）格拉斯哥昏迷量表（GCS）評(píng)分≥8分；排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）出血破入腦室或蛛網(wǎng)膜下腔；（2）繼顱內(nèi)動(dòng)脈瘤、血管畸形、顱內(nèi)腫及凝血功能障礙；（3）有嚴(yán)重的肝、腎功能不全；（4）入院3d內(nèi)病情有明顯加重趨勢(shì)，或因腦疝形成而行手術(shù)治療、死亡或放棄治療。

1.3 治療方法 所有患者均給予常規(guī)治療和護(hù)理，包括調(diào)整血壓、腦細(xì)胞營(yíng)養(yǎng)藥及并發(fā)癥的防治等。對(duì)照組予20%甘露醇125 ml，每8小時(shí)應(yīng)用1次，療程10 d；觀察組予20%甘露醇125 ml，每8小時(shí)應(yīng)用1次，療程15 d。

1.4 觀察指標(biāo) 治療10、14d時(shí)根據(jù)顱腦CT按多田法計(jì)算顱內(nèi)血腫體積[2]，公式為a×b×c/2，a為血腫最大長(zhǎng)徑，b為最大長(zhǎng)橫徑，c為血腫層面數(shù)；血腫周圍水腫體積=A×B×C/2，A血腫最大層面水腫區(qū)域的直徑，B為血腫最大層面水腫區(qū)域的橫徑，C為水腫的層面數(shù)；實(shí)際水腫體積=周圍水腫體積－血腫體積。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法 采用 SPSS16.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。計(jì)數(shù)資料比較用2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，兩組比較采用 檢驗(yàn)＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 兩組血腫體積和實(shí)際水腫體積比較 ml

2 結(jié)果

兩組治療10 d時(shí)腦血腫體積和腦水腫體積差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均＞0.05）；兩組治療14 d時(shí)腦血腫體積差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05），觀察組治療14d時(shí)腦水腫體積明顯高于對(duì)照組（＜0.05）。見(jiàn)表 1。

3 討論

腦水腫是基底節(jié)區(qū)腦出血患者病情進(jìn)展、神經(jīng)功能缺失癥狀加重的重要原因。通常在發(fā)病1～3 d時(shí)病灶周圍出現(xiàn)水腫，水腫在發(fā)病5～7 d時(shí)到達(dá)高峰，此后隨著腦出血的吸收，腦水腫也會(huì)逐漸消失[3]。但臨床會(huì)遇到腦出血發(fā)病2周后腦水腫突然加重導(dǎo)致病情變化的情況，即遲發(fā)性的腦水腫。通常與以下因素有關(guān)，如年齡、血腫降解毒性物質(zhì)的釋放、血腫周圍缺血再灌注的損傷、滲透性脫水劑的長(zhǎng)療程應(yīng)用等[4]。

甘露醇具有高滲性，能使血漿滲透壓升高，促使細(xì)胞內(nèi)水分子沿組織間隙滲透，誘導(dǎo)組織間隙水分轉(zhuǎn)移至血漿，進(jìn)而引起組織脫水，它可以顯著緩解腦水腫，起到降顱壓的作用[5]。此外，甘露醇有清除自由基作用，提高腦細(xì)胞對(duì)缺血、缺氧的耐受性。因此，甘露醇作為腦出血脫水劑被廣泛應(yīng)用。但長(zhǎng)療程的應(yīng)用甘露醇卻是遲發(fā)性腦水腫的重要原因。冀瑞俊等[6]曾對(duì)長(zhǎng)療程使用甘露醇后的腦出血進(jìn)行影像學(xué)分析，結(jié)果證實(shí)了這一觀點(diǎn)。這可能是由于腦出血后，血腦屏障受到破壞，甘露醇透過(guò)破壞的血腦屏障進(jìn)入腦組織，且不易被腦組織代謝，療程越長(zhǎng)，甘露醇滲入到腦組織的量也越大，當(dāng)積累到一定程度時(shí)，腦組織的滲透壓高于血管內(nèi)滲透壓，形成逆向滲透壓梯度，水分從血管滲透到腦組織內(nèi)，引起遲發(fā)性腦水腫[7-8]。同時(shí)，長(zhǎng)療程的甘露醇會(huì)加重腎臟負(fù)擔(dān)，導(dǎo)致腎功能不全，尤其在老年患者，甘露醇的應(yīng)用時(shí)間尤需慎重[9]。

本文通過(guò)觀察40例長(zhǎng)療程使用甘露醇的腦出血患者，結(jié)果亦證實(shí)長(zhǎng)療程的甘露醇應(yīng)用易致遲發(fā)性腦水腫的發(fā)生，遺憾的是未對(duì)這些患者進(jìn)行長(zhǎng)期隨訪、觀察，缺少最終轉(zhuǎn)歸的分析。

[1] 方巖.腦出血遲發(fā)性腦水腫的臨床研究[J].中國(guó)臨床醫(yī)生,2002,30(1)：31-33.

[2] 徐林新,李新立,吳秀芳.不同劑量甘露醇對(duì)高血壓性腦出血血腫及腦血流動(dòng)力學(xué)的影響[J].實(shí)用醫(yī)藥雜志,2002,19(10)：92-93.

[3] Apodaea G,Rutka JT,Bouhana K,et al.Expression of metalloprotenases and metalloproteinase inhibitros by fetal astroeytesand gliomacells[J].Cancer Ras,1990,50(8)：2322-2323.

[4] 于海娜,李艷華,劉剛.腦出血后遲發(fā)性腦水腫相關(guān)因素分析與治療體會(huì)[J].臨床薈萃,2012,27(17)：1486-1487.

[5] 陳建玲,劉會(huì)玲.甘露醇用量和療程與腦出血后遲發(fā)性腦水腫的關(guān)系[J].中國(guó)藥業(yè),2016,25(3)：26-28.

[6] 冀瑞俊,賈建平,盧潔.腦出血后反常性水腫的發(fā)生機(jī)制初探[J].腦與神經(jīng)疾病雜志,2006,14(6)：413-416.

[7] 剛曉坤,范佳,王堯.高血壓性腦出血血腫擴(kuò)大相關(guān)因素分析[J].中風(fēng)與神經(jīng)疾病雜志,2010,27(12)：1090-1092.

[8] Broderick JP,Diringer MN,Hill MD,et al.Recombinantactivated factor VIIintracerebral hemorrhage trial investigators,determinantsof intracerabral hemorrhagegrowth：an exploratpry analysis[J].Stroke,2007,38(3)：1072-1075.

[9] 馬國(guó)忠,胡松亮,肖輝亮.腦出血后不同劑量甘露醇脫水治療與預(yù)后的關(guān)系[J].海南醫(yī)學(xué),2007,18(10)：118-119.