陳靜，孫建新，宗冬梅，康國貴

原發(fā)性腎病綜合征（PNS）占小兒時(shí)期腎病綜合征總數(shù)90%以上，是兒童期常見的腎小球疾病[1]。臨床上＞85%的腎病綜合征患兒的腎臟病理為微小病變型，對(duì)糖皮質(zhì)激素敏感，故糖皮質(zhì)激素是治療激素敏感型腎病綜合征的首選藥物。目前國內(nèi)現(xiàn)行的口服潑尼松中長期療法可使多數(shù)患兒病情緩解，但長期激素治療的不良反應(yīng)明顯[2]。因此，初次治療時(shí)如何減少患兒復(fù)發(fā)，又可減輕藥物副作用以確定合適的治療療程是兒童腎內(nèi)科醫(yī)師亟待解決的問題。中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科分會(huì)腎臟病學(xué)組2000年指南提出4周療法，而2009年指南提出6周療法[3-4]，后者方案已推廣近8年，對(duì)于哪種方案可以最大程度減少復(fù)發(fā)及激素不良反應(yīng)的報(bào)道較少。本研究擬通過對(duì)初發(fā)的激素敏感型腎病綜合征患兒采用兩種不同治療方案，比較其療效和副作用；旨在為臨床選擇適宜的方案提供依據(jù)及幫助。現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2008年1—12月和2016年1—12月31日在本院收治的初發(fā)激素敏感型腎病綜合征的患兒 75例，其中2008年35例患兒為A組，2016年40例患兒為 B組。A組患兒男23例，女11 例；平均年齡（4.01±2.11）歲；單純型32例，腎炎型3例。對(duì)照組男28例，女12例；平均年齡（4.13±2.14）歲；單純型28例，腎炎型5例。兩組一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05）。所有病例均符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)腎臟病學(xué)組2009年制定的腎病綜合征的標(biāo)準(zhǔn)[4]。

1.2 治療方法 A組患兒按照2000年指南[3]足量潑尼松片2mg·kg－1·d－1（按身高的標(biāo)準(zhǔn)體質(zhì)量計(jì)算），最大劑量60 mg/d，分次口服。尿蛋白轉(zhuǎn)陰后鞏固至少2周，一般足量不少于4周，最長8周；以后以原足量兩天量的2/3量，隔天晨頓服4周；如尿蛋白持續(xù)陰性，然后每2～4周減量2.5～5 mg，后逐漸減量，總療程9個(gè)月。

B組患兒按照2009年指南[4]給予足量潑尼松片60mg·m－2·d－1或2mg·kg－1·d－1（按身高的標(biāo)準(zhǔn)體質(zhì)量計(jì)算），最大劑量80mg/d，分次口服。尿蛋白轉(zhuǎn)陰后改為每晨頓服，療程6周；而后隔天晨頓服1.5 mg/kg或40 mg·m－2· d－1（最大劑量 40 mg/d），共 6 周，然后逐漸減量，療程9個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組患兒尿蛋白轉(zhuǎn)陰時(shí)間，兩組患兒在治療3個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月的復(fù)發(fā)率（復(fù)發(fā)：連續(xù)3d，尿蛋白由陰性轉(zhuǎn)為3+或4+，或隨機(jī)尿或晨尿尿蛋白/尿肌酐＞2 000 mg/g，24 h尿蛋白定量＞50 mg/kg），兩組患兒12個(gè)月內(nèi)激素治療期間不良反應(yīng)發(fā)生情況：感染例數(shù)、庫欣面容、激素相關(guān)性眼?。ǜ哐蹓骸⑶喙庋?、白內(nèi)障）、消化道癥狀（腹痛、嘔吐）、肝功能損害、身材矮小及神經(jīng)系統(tǒng)癥狀（興奮、易激惹）。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法 應(yīng)用SPSS17.0軟件統(tǒng)計(jì)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用檢驗(yàn)。＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組尿蛋白轉(zhuǎn)陰時(shí)間的比較 A組尿蛋白轉(zhuǎn)陰時(shí)間（8.11±1.57）d，B組尿蛋白轉(zhuǎn)陰時(shí)間（9.11±1.30）d，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（=0.28＞0.05)。

2.2 兩組復(fù)發(fā)率的比較 A組3個(gè)月、6個(gè)月的復(fù)發(fā)率均低于B組（2=3.83、3.78，均＜0.05)；兩組患兒12個(gè)月復(fù)發(fā)率的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（2=0.80＞0.05)。見表 1。

2.3 兩組12個(gè)月內(nèi)激素不良反應(yīng)發(fā)生率比較 B組激素相關(guān)性眼病發(fā)生率高于A組（＜0.05）；兩組庫欣面容、感染、消化道癥狀、肝損害、身材矮小、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀發(fā)生率差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均＞0.05)。見表2。

3 討論

原發(fā)性腎病綜合征大部分患兒的病理類型是微小病變型，對(duì)糖皮質(zhì)激素有較高的敏感性。糖皮質(zhì)激素可以抑制炎癥反應(yīng)，抑制免疫反應(yīng)，抑制醛固酮和抗利尿激素的分泌，影響腎小球基底膜的通透性等發(fā)揮利尿、消除蛋白尿的作用[5]；然而長期使用糖皮質(zhì)激素會(huì)出現(xiàn)一系列的不良反應(yīng)，所以尋找最佳的激素治療方案尤為重要。

本研究中兩組尿蛋白轉(zhuǎn)陰時(shí)間均在2周內(nèi)，兩組尿蛋白轉(zhuǎn)陰時(shí)間的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與參考文獻(xiàn)[6]報(bào)道結(jié)果。這提示2009年方案中的激素耐藥的界定時(shí)間4周更合適；2000年方案中的8周的標(biāo)準(zhǔn)，不僅激素服用時(shí)間長，且激素不良反應(yīng)也增加。

原發(fā)性腎病綜合征患兒激素初始治療后，80%～90%可完全獲得緩解，其中10%～20%不復(fù)發(fā)，10%～20%為非頻復(fù)發(fā)，40%～50%為頻復(fù)發(fā)[7]。本研究中A組患兒在3個(gè)月、6個(gè)月的復(fù)發(fā)率均低于B組（均P＜ 0.05），與付輝等[8]報(bào)道結(jié)果相似。這可能與B組在激素誘導(dǎo)結(jié)束后激素減到原劑量的3/8有關(guān)，因?yàn)榧に販p量過快也是復(fù)發(fā)的因素之一[9]。但12個(gè)月兩組復(fù)發(fā)率的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這提示兩種方案對(duì)于更遠(yuǎn)期的復(fù)發(fā)率無影響；但本研究隨訪時(shí)間短，有待隨訪時(shí)間進(jìn)一步延長才能更明確。

糖皮質(zhì)激素是原發(fā)性腎病綜合征患兒的一線藥物，但長期口服激素會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重的不良反應(yīng)，如生長抑制、骨質(zhì)疏松、青光眼、白內(nèi)障、甚至失明等[10]，特別是生長遲緩?fù)鶎?dǎo)致患兒進(jìn)入青春期后最終身高低于正常水平[11]。在本研究中B組患兒的激素相關(guān)性眼病較A組高，其中以激素誘導(dǎo)期治療時(shí)出現(xiàn)的眼壓高為主，可能與B組患兒足量激素口服6周時(shí)間長有關(guān)，也可能與近幾年臨床醫(yī)生對(duì)激素相關(guān)性眼病的重視及對(duì)患兒眼科疾病篩查較前增多有關(guān)。兩組患兒感染、庫欣面容、消化道癥狀、身材矮小、肝損害、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀發(fā)生率差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均＞0.05），這提示兩組患兒遠(yuǎn)期激素不良反應(yīng)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。在激素治療過程中，不良反應(yīng)以感染為主，可能的原因是一方面腎病綜合征患兒本身細(xì)胞和體液免疫功能受損，另一方面激素會(huì)抑制機(jī)體的正常免疫反應(yīng)。感染又會(huì)導(dǎo)致復(fù)發(fā)，故在激素治療期間避免感染，或有明確感染存在時(shí)，需積極抗感染。

表1 兩組患兒療效的比較 例（%）

表2 兩組患兒激素不良反應(yīng)的比較 例

綜上所述，對(duì)于控制初發(fā)的激素敏感型腎病綜合征短期復(fù)發(fā)的效果，2000年方案優(yōu)于2009年方案，未增加激素不良反應(yīng)。2000年方案在激素誘導(dǎo)緩解階段口服時(shí)間短，增加了患兒口服藥物的依從性，也減少了家屬對(duì)激素的不良反應(yīng)的心理負(fù)擔(dān)。但由于本研究樣本少及觀察時(shí)間短，對(duì)于更遠(yuǎn)期的療效需長期隨診。

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