徐前成，張新軍

食管癌是源于食管黏膜上皮的惡性腫瘤，近年來發(fā)病率和病死率逐漸升高。我國超過90%的患者確診時已進展至中晚期，5年生存率低于20%[1]。提高食管癌早期診斷及治療水平，是提升患者生存率、改善生存質(zhì)量的關(guān)鍵。隨著消化內(nèi)鏡學(xué)科的發(fā)展，特種內(nèi)鏡如盧戈液染色、窄帶成像（NBI）、放大內(nèi)鏡（ME）、超聲內(nèi)鏡（EUS）有助于提高檢出率、評估浸潤深度。寧波大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院消化病診治中心將以上技術(shù)聯(lián)合使用診斷早期食管癌和癌前病變，現(xiàn)將結(jié)果總結(jié)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集 2011年 4月至2016年10月在本院消化病中心行內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)（ESD）治療并經(jīng)病理確診的早期食管癌及癌前病變患者作為回顧性研究的對象。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）不能耐受內(nèi)鏡檢查、手術(shù)；（2）進展期食管癌；（3）合并有靜脈曲張、憩室及疝等食管疾病；（4）有食管手術(shù)、放化療病史；（5）碘過敏及甲狀腺亢進、妊娠患者。最終納入44例患者，其中男40例，女4例；年齡45～82歲，中位年齡62歲。

1.2 器材 器材有Olympus GIF-Q260J電子胃鏡、EUS2000超聲系統(tǒng)、UMDP-20R超聲探頭、PW-5L型噴灑導(dǎo)管、NBI系統(tǒng)、ME系統(tǒng)和盧戈染液（濃度為2%）。

1.3 檢查方法 進鏡時先使用普通內(nèi)鏡，發(fā)現(xiàn)病灶后留圖記錄；退鏡時切換至窄帶成像模式，發(fā)現(xiàn)病灶后留圖記錄；從活檢孔插入噴霧管，向病灶及周圍黏膜均勻噴灑盧戈染液，觀察病變?nèi)旧潭燃胺秶粏⒂梅糯蠊δ苡^察病灶區(qū)域上皮乳頭內(nèi)毛細血管袢（IPCL）形態(tài)并記錄，行靶向活檢。經(jīng)活檢病理證實為高級別上皮內(nèi)瘤變、早期食管癌，或內(nèi)鏡高度懷疑為早期食管鱗癌而活檢病理未證實的患者行超聲內(nèi)鏡檢查，以明確病灶層次、浸潤深度和有無局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。經(jīng)過術(shù)前評估，44例患者均行ESD治療，術(shù)后標(biāo)本固定后送檢。

1.4 診斷標(biāo)準(zhǔn) （1）普通內(nèi)鏡：黏膜顏色、形態(tài)、血管紋理呈異常變化為陽性，黏膜光滑為陰性。（2）NBI分級：Ⅰ級，褐色區(qū)域明顯且邊界清楚，病變表面粗糙不平，有隆起或凹陷感；Ⅱ級，褐色區(qū)域淡且邊界清楚；Ⅲ級，褐色區(qū)域較淡且邊界不清。未見明顯褐色區(qū)域為陰性[2]。（3）盧戈液染色：Ⅰ級，不著色區(qū)域明顯，邊界清楚，病變有隆起或凹陷感；Ⅱ級，不著色區(qū)域顏色淡，但邊界清楚；Ⅲ級，不著色區(qū)域顏色較淡且邊界不清。正常染色（棕色）為陰性[3]。（4）NBI-ME：NBIME下IPCL形態(tài)分型的判定標(biāo)準(zhǔn)參考日本食管學(xué)會制定的Inoue分類法[4]。（5）EUS：評估腫瘤浸潤深度，表現(xiàn)為管壁增厚、層次紊亂、中斷及分界消失的不規(guī)則低回聲改變，探查周圍淋巴結(jié)、臟器浸潤情況[5]。

1.5 統(tǒng)計方法 應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析。計數(shù)資料組間比較采用2檢驗，并行秩相關(guān)分析。＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 通過普通內(nèi)鏡檢出病灶 23例（52.27%），普通內(nèi)鏡+NBI檢出病灶39例（88.64%），普通內(nèi)鏡+NBI+盧戈液染色檢出病灶44例（100%）。普通內(nèi)鏡+NBI對病灶的檢出率高于普通內(nèi)鏡（2=13.79，P＜ 0.05），而普通內(nèi)鏡+NBI+盧戈液染色則高于普通內(nèi)鏡+NBI（2=27.58＜0.05）。見表1。

2.2 NBI放大內(nèi)鏡對病理類型判斷的準(zhǔn)確率 利用IPCL形態(tài)判斷早期食管癌及癌前病變的病理類型，高級別上皮內(nèi)瘤變的準(zhǔn)確率為90.48%，早期食管癌的準(zhǔn)確率為86.96%，IPCL形態(tài)分型與術(shù)后病理結(jié)果呈正相關(guān)（=0.85，＜0.05），見表 1。

2.3 44例患者ESD術(shù)前均行EUS檢查判斷病灶浸潤深度，與術(shù)后病理相比，超聲內(nèi)鏡判斷病灶浸潤深度的準(zhǔn)確率為90.91%（40/44），其中判斷黏膜層來源的準(zhǔn)確率為91.90%（34/37），黏膜下層來源的準(zhǔn)確率為85.71%（6/7）。見表2。

表1 早期食管癌及高級別瘤變不同內(nèi)鏡觀察方式下的分級、分型與病理診斷的關(guān)系 個

3 討論

早期食管癌及癌前病變常無特征性消化道癥狀，篩查手段主要是胃鏡檢查，但有時難以與食管炎癥區(qū)分，且病理活檢準(zhǔn)確率較低[6]。隨著內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，借助完善的內(nèi)鏡檢查手段，如：盧戈液染色、NBI、ME、EUS等，對病灶范圍、病變層次及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況進行全面精準(zhǔn)評估將有助于早期食管癌及癌前病變的精準(zhǔn)個體化治療。

盧戈液染色是臨床中簡單、實用的食管病變檢查手段。利用盧戈碘對糖原高親和力的原理可使含有豐富糖原的正常食管鱗狀上皮染成棕褐色，而癌變、不典型增生的組織細胞內(nèi)糖原含量減少或消失，表現(xiàn)為染色較淺或不染色[7]。此特征性改變使內(nèi)鏡下活檢部位更加明確，從而提高活檢準(zhǔn)確率。NBI技術(shù)借助光譜技術(shù)觀察血管和黏膜表面細微改變，達到內(nèi)鏡下“光染色”水平，與周圍正常黏膜形成鮮明對比，從而提高早期表淺癌發(fā)現(xiàn)率[8]。NBI-ME可更清楚觀察黏膜腺管開口的形態(tài)和微小血管形態(tài)，如微血管的口徑、走形、擴張情況及螺旋狀改變等，從而發(fā)現(xiàn)一些在普通內(nèi)鏡下難以發(fā)現(xiàn)、容易漏診的平坦型病變或微小病變，并根據(jù)IPCL形態(tài)初步對早期病變的組織學(xué)及浸潤深度判斷進行判斷，對病灶進行靶向活檢[9]。EUS把內(nèi)鏡與超聲融為一體，對評估病變浸潤深度、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及周圍臟器浸潤有獨特優(yōu)勢。早期食管鱗癌可呈管壁增厚、層次紊亂、中斷及分界消失的不規(guī)則低回聲改變，對食管癌T分期的準(zhǔn)確性為79%～92%，有助患者選擇合適治療方法[10]。

表2 EUS對病灶浸潤深度評估與術(shù)后病理對比結(jié)果

本研究通過聯(lián)合使用普通內(nèi)鏡＋NBI+盧戈液染色對病灶的檢出率進行比較，結(jié)果發(fā)現(xiàn)普通內(nèi)鏡+NBI+盧戈液染色對病灶的檢出率高達100%，明顯高于普通內(nèi)鏡+NBI和單用普通內(nèi)鏡檢查。此外，NBI、盧戈液染色方法簡單易行，能為內(nèi)鏡下實施EMR、ESD或手術(shù)治療確定切除范圍，但其內(nèi)鏡下診斷分級對早期食管癌及癌前病變的病理類型區(qū)分不夠準(zhǔn)確。NBI-ME利用血管形態(tài)學(xué)可評估病變惡性程度，IPCL表現(xiàn)為增粗、延長、迂曲改變，分型以IV～V型為主，形態(tài)分型與病理變化程度呈顯著正相關(guān)。EUS與術(shù)后病理對病灶浸潤深度的判斷具有較高一致性。本組患者經(jīng)過術(shù)前內(nèi)鏡精準(zhǔn)評估，對44例行ESD術(shù)，結(jié)果顯示術(shù)前與術(shù)后病理類型診斷無明顯差異。

[1]中華醫(yī)學(xué)會消化內(nèi)鏡學(xué)分會消化系早癌內(nèi)鏡診斷與治療協(xié)作組，中華醫(yī)學(xué)會消化病學(xué)分會消化道腫瘤協(xié)作組，中華醫(yī)學(xué)會消化病學(xué)分會消化病理學(xué)組.中國早期食管鱗狀細胞癌及癌前病變篩查與診治共識[J].中國醫(yī)刊,2016,51(1)：17-31.

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