倪曉偉，陳峰

重型顱腦損傷是臨床上常見腦損傷疾病之一，發(fā)病率呈逐年增加趨勢[1]。顱內(nèi)壓（ICP）升高是重型顱腦損傷典型的病情癥狀，快速有效地調控ICP，有利于減少繼發(fā)性損傷及提高患者的生存率，首選治療方法為20%甘露醇（MT），但存在后期耐藥及不良反應多等限制。有研究顯示，高滲鹽水（HTS）在調控腦疾病患者ICO升高時，具有良好的降顱壓效果[2]。本研究擬比較3%HTS與20%MT治療重型顱腦損傷患者顱內(nèi)高壓效果，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2015年3月至2017年8月浙江省金華市中心醫(yī)院收治的重型顱腦損傷患者100例，納入標準：（1）經(jīng)臨床癥狀、病史、實驗室及影像學等檢查，確診為重型顱腦損傷[3]。（2）年齡≥18歲、無精神病病史。（3）患者家屬簽署知情同意書。排除標準：（1）妊娠及哺乳特殊人群。（2）有高血壓、糖尿病等嚴重基礎性疾病者。（3）有心、肝及腎等嚴重性疾病者。

采用隨機數(shù)字表法分將100例患者分為3%HTS組（觀察組）和20%MT組（對照組），各50例。觀察組男29例，女21例；年齡 20～ 59歲，平均（40.21±10.57）歲；原發(fā)疾病為腦挫裂傷16例，彌漫性軸索損傷8例，硬膜下出血12例，硬膜外出血10例，蛛網(wǎng)膜下腔出血4例；格拉斯昏迷評分為3～8分、平均（5.84±1.04）分；受傷至就診時間為0.5 ～ 4 h，平均（2.45±0.51）h。對照組男31例，女19例；年齡20～59歲，平均（40.02±10.46）歲；原發(fā)疾病為腦挫裂傷14例，彌漫性軸索損傷10例，硬膜下出血11例，硬膜外出血12例，蛛網(wǎng)膜下腔出血3例；格拉斯昏迷評分為3～8分，平均（5.80±1.02）分；受傷至就診時間為0.5～4 h，平均（2.40±0.49）h。兩組一般情況差異無統(tǒng)計學意義（＞0.05），有可比性。1.2 方法 兩組均予常規(guī)頭顱CT、實驗室及病史等檢查確診后，予生命體征[血壓、心率（HR）及血氣等]、ICP及尿量（UV）等監(jiān)測，并行護腦、降ICP、利尿、止血及擴血管解痙等顱腦損傷急救處理[3]。

降ICP措施：常規(guī)仰臥位、鋪巾、消毒及對躁動者使用鎮(zhèn)靜劑（丙泊酚）等準備，保持頭高腳低（20°～30°）以利腦靜脈回流，開放腦脊液外引流。觀察組予靜脈滴注3%高滲鹽水0.25 L治療，30 min滴完；對照組予20%MT（上海百特醫(yī)療用品有限公司，國藥準字H20003300，250ml：50g注射劑）0.25 L治療，30 min滴完。期間持續(xù)密切監(jiān)測患者病情變化，對低鈉者及時予以補充并保證血鈉在135～155mmol/L。若血鈉＞155 mmol/L或出現(xiàn)心功能衰竭，停止治療，若出現(xiàn)腎功能異常（血肌酐＞133 mmol/L）停止使用MT。

1.3 指標觀察 觀察和記錄兩組治療前，治療后1及3 h的ICP及腦灌注壓（CPP），并記錄降壓持續(xù)時間；觀察兩組治療前后平均動脈壓（MAP）、UV及HR。1.4 統(tǒng)計方法 數(shù)據(jù)采用SPSS22.0軟件處理，計量資料采用均數(shù)±標準差表示，采用 檢驗；計數(shù)資料比較采用2檢驗。＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 ICP和降壓持續(xù)時間比較 兩組治療前ICP差異無統(tǒng)計學意義（＞ 0.05），治療后1及3 h觀察組 ICP均低于對照組，且觀察組降壓持續(xù)時間高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（＜ 0.01），見表 1。

2.2 CPP比較 兩組治療前CPP差異無統(tǒng)計學意義（＞0.05），治療后1及3h觀察組CPP均高于對照組（＜0.01），見表2。

2.3 MAP、UV及HR比較 兩組治療前MAP、UV及HR差異均無統(tǒng)計學意義（均＞0.05）。治療后，觀察組MAP明顯高于對照組，UV明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜ 0.05），見表 3。

3 討論

重型顱腦損傷是由外界暴力直接或間接作用于頭部造成的損傷所致，臨床表現(xiàn)可導致意識障礙、頭痛及惡心等癥狀，嚴重者可導致死亡的發(fā)生[4]。目前，20%MT是重型顱腦損傷患者滲透性治療的首選藥物，可有效降低ICP，但其也存在不足，如長期應用可因MT蓄積而引起停藥后ICP的一過性升高、加重病變腦組織的移位[5]。也有研究顯示，MT是一種組織脫水藥、利尿劑，具有一定的毒副反應，長期或大量使用會引起患者出現(xiàn)一系列的不良反應，如電解質紊亂、腎功能損害等而導致循環(huán)紊亂，影響ICP降壓治療的安全性及順利進行[6]。

研究表明，HTS通過其滲透作用具有良好的降ICP作用。其機制主要包括通過升高血漿滲透壓來吸收組織間隙的水分、增強心肌收縮力，從而增加心輸出量；通過滲透性利尿、反射性擴張外周血管作用來改善微循環(huán)，從而增加心腦腎灌注、降低ICP。其在治療腦水腫中，具有良好的療效[7]。

本研究結果顯示，觀察組治療后1及3 h ICP明顯低于對照組（均＜0.05），ICP降壓持續(xù)時間明顯長于對照組（＜0.05），此結果與黃學才等[8]研究結果相同。這表明與20%MT比較，3%HTS可有效提高患者ICP的降低作用。同時，本研究結果顯示，觀察組治療后1及3 h的CPP明顯高于對照組（均＜0.05），治療后MAP明顯高于對照組（＜0.05），UV明顯低于對照組（＜0.05），這表明與20%MT比較，3%HTS能夠有效改善重型顱腦損傷患者的腦灌注，且其對患者循環(huán)的影響較小。這可能是由于3%HTS更有效地降低了患者的ICP，有利于緩解腦水腫癥狀，并能夠通過反射性擴張外周血管的作用改善心腦腦微循環(huán)，從而有效增加了患者的腦灌注，并對機體循環(huán)的影響較小。本研究認為，在3%HTS降低重型顱腦損傷患者ICP過程中，由于高滲透性存在血鈉、血漿滲透壓紊亂的風險[9]，故應密切患者病情變化，調節(jié)其應用的實際濃度、劑量及時間等，發(fā)現(xiàn)異常時，應及時停止治療，以保證治療的安全性。

表1 兩組ICP和降壓持續(xù)時間比較

表2 兩組CPP比較 mmHg

表3 兩組MAP、UV及HR比較

[1] 陳盛,陳金春,涂小燕,等.重型顱腦損傷并發(fā)急性肺損傷肺表面活性物質相關蛋白D、C-反應蛋白、白介素-6、腫瘤壞死因子-監(jiān)測的臨床價值[J].現(xiàn)代實用醫(yī)學,2017,29(5)：598-600.

[2] 陳素妮,黃東明,唐小麗.高滲鹽水治療腦卒中所致急性腦水腫的臨床觀察[J].中國現(xiàn)代藥物應用,2015,9(14)：165-167.

[3] Nayebaghayee H, Afsharian T. Correlation between Glasgow Coma Scale and brain computed tomography-scan findings in head trauma patients [J]. Asian J Neurosurg,2016,11 (1) ：46-49.

[4] 金時,金艷艷,張菊芳.重癥顱腦損傷患者開展鼻腸管腸內(nèi)營養(yǎng)的臨床成效[J].健康研究,2015,35(5)：572-573.

[5] 李國天.巴比妥療法和甘露醇在重型顱腦創(chuàng)傷治療中的應用[J].中國繼續(xù)醫(yī)學教育,2016,8(3)：171-173.

[6] 潘運高.高滲鹽水治療大面積腦梗死發(fā)腦水腫、顱高壓的價值研究[J].中國實用醫(yī)藥,2015,10(16)：169-170.

[7] 王永青.高滲鹽水在重型顱腦損傷中的腦保護作用[J].中華急診醫(yī)學雜志,2014,23(11)：1282-1285.

[8] 黃學才,楊玲玲.等滲透劑量的15%高滲鹽水和20%甘露醇治療重型顱腦損傷合并顱內(nèi)高壓的對比研究[J].南方醫(yī)科大學學報,2014,34(5)：723-726.

[9] 程永立,王富啟.3%高滲鹽水對腦膠質瘤患者手術時供氧平衡的影響[J].西南軍醫(yī),2017,19(4)：352-354.