賴歐杰，胡勇，袁振山，孫肖陽，董偉鑫

骨質(zhì)疏松性胸腰椎椎體骨折是老年患者常見損傷類型，其能夠引起一系列相應(yīng)的并發(fā)癥，甚至導(dǎo)致死亡可能[1-2]。對于采用保守治療失敗或難以耐受骨折所致疼痛的患者，常采用經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)（PKP）或經(jīng)皮椎體成形術(shù)（PVP），此兩種方法由于操作簡單、創(chuàng)傷小及恢復(fù)快得到廣泛應(yīng)用[3]；且PKP術(shù)還具有恢復(fù)骨折椎高度、糾正后凸畸形及降低骨水泥滲漏的優(yōu)點(diǎn)[3]。但目前的研究多集中于骨質(zhì)疏松性胸腰椎壓縮性或爆裂性骨折，對于骨質(zhì)疏松性胸腰椎劈裂骨折（AO、A2）采用PKP/PVP治療的報道較為少見。本文探討 PKP用于骨質(zhì)疏松性胸腰椎劈裂骨折患者的臨床療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集 2014年 7月至2016年7月寧波市第六醫(yī)院收治的骨質(zhì)疏松性胸腰椎劈裂骨折患者23例。納入標(biāo)準(zhǔn)：雙能X線骨密度檢查提示T值＜－2.5；單節(jié)段胸腰椎骨折；骨折類型符合胸腰椎骨折AO分型中的A2型[4]。排除伴有神經(jīng)癥狀、其他部位損傷、病理性骨折、既往脊柱手術(shù)史及外傷史者。其中男10例，女13例；年齡58～81歲，平均（67.43±6.06）歲。除 1例患者外，余22例就診時具有明確的外傷史，外傷原因包括交通傷14例，摔傷8例；累及節(jié)段 L19例，T126例，L23例，T113例，L41例,L31例?；颊咝g(shù)前常規(guī)完善正側(cè)位X線片、CT三維重建及MRI檢查，提示21例為冠狀位劈裂，2例為矢狀位劈裂。

1.2 方法 患者在俯臥位下，兩側(cè)胸肋部至髂前上棘處采用長圓枕墊高并懸空胸腹部。以骨折節(jié)段為中心，抬高頭尾兩側(cè)手術(shù)床，在可耐受的程度下盡可能復(fù)位椎體高度。采用C型臂X線機(jī)確定骨折椎雙側(cè)椎弓根的體表投影并標(biāo)記；常規(guī)消毒鋪巾后，根據(jù)標(biāo)記的椎弓根投影點(diǎn)采用動脈穿刺針定位從而確定背部皮膚的進(jìn)針點(diǎn)及穿刺的角度，并在皮下及骨膜下注射1%的利多卡因進(jìn)行局部麻醉；雙側(cè)穿刺針到達(dá)傷椎椎弓根或肋橫突關(guān)節(jié)骨膜處后再次采用C型臂X線機(jī)透視確認(rèn)進(jìn)針點(diǎn)及位置良好，在透視下逐步穿刺進(jìn)入傷椎骨質(zhì)；置換套管并將其置于椎體后1/3處；鉆頭旋轉(zhuǎn)進(jìn)入套管后進(jìn)行骨質(zhì)通道的疏通，鉆頭盡可能穿過骨折線，到達(dá)椎體前緣，操作時避免過度用力導(dǎo)致骨塊移位；雙側(cè)同時插入擴(kuò)張球囊至椎體前緣并撐開，進(jìn)一步復(fù)位塌陷的骨折椎及為骨水泥注入制造腔隙；將剪成細(xì)條狀的明膠海綿，通過套管注入骨折椎腔隙內(nèi)以填塞骨折裂隙；分時調(diào)制骨水泥，采用“二次填充技術(shù)”完成對骨折椎的骨水泥增強(qiáng)[5]：第一部分為粘度稍高的面團(tuán)期骨水泥，第二部分為粘度較低的拉絲期骨水泥；將裝有面團(tuán)期骨水泥的填充器通過套管插入椎體前緣，并在透視下緩慢將骨水泥注入，盡可能填充椎體前方骨質(zhì)、骨折裂隙及劈裂骨塊之間的缺口；當(dāng)在透視下觀察到骨水泥已填充劈裂骨塊之間的裂隙或即將出現(xiàn)骨水泥滲漏時，停止骨水泥注入，等待1～2min后，將第二份低粘度骨水泥在透視下注入骨折椎體內(nèi)，以彌補(bǔ)面團(tuán)期水泥彌散欠佳及注入量不足的缺點(diǎn)；當(dāng)觀察到骨水泥填充滿意后或骨水泥彌散至椎體后緣或出現(xiàn)椎旁及椎間盤方向骨水泥滲漏時，停止骨水泥注射。術(shù)后1d，患者佩戴支具自行下地行走，維持支具佩戴至術(shù)后3個月。定期門診隨診，所有患者均給予抗骨質(zhì)疏松藥物治療。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄手術(shù)時間及相關(guān)并發(fā)癥（骨水泥毒性反應(yīng)、神經(jīng)損害、感染及鄰近椎體骨折）；采用視覺模擬評分法（VAS）評價術(shù)前、術(shù)后即刻（評價時間在術(shù)后1d）及末次隨訪的胸腰背部疼痛程度；采用腰椎功能評分（ODI）評價術(shù)前及末次隨訪時患者的功能障礙程度，以明確手術(shù)后的療效；采用側(cè)位X線片測量術(shù)前、術(shù)后即刻（評價時間在術(shù)后1～2 d）及末次隨訪時的椎體前后緣高度及局部后凸畸形。椎體前后緣高度測量的方法：傷椎前/后緣高度×2（/上位椎前/后緣高度+下位椎前/后緣高度）×100%；局部后凸畸形的程度采用Cobb角的大小進(jìn)行表示；采用術(shù)后CT三維重建判斷是否有骨水泥滲漏，出現(xiàn)任何程度椎體外的骨水泥定義為骨水泥滲漏。

1.4 統(tǒng)計方法 采用SPSS16.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差的形式表示，多組比較采用單因素重復(fù)測量方差分析，兩組比較采用檢驗(yàn)＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

23例患者均完成手術(shù)。平均手術(shù)時間為（41.23±8.37）min。其中1例患者術(shù)中出現(xiàn)骨水泥毒性反應(yīng)，表現(xiàn)為惡心及低血壓，給予停止手術(shù)操作及對癥治療后好轉(zhuǎn)，但手術(shù)仍順利完成。術(shù)中及術(shù)后無1例患者出現(xiàn)神經(jīng)損傷及穿刺椎體感染相關(guān)的并發(fā)癥。

23例患者的平均隨訪時間為（10.24±3.1）個月。至末次隨訪時，無1例患者因鄰近椎體骨折而再次就診?；颊叩腣AS評分由術(shù)前的（7.43±0.95）分降至術(shù)后即刻的（3.13±0.87），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（=3.478P＜ 0.05）；至末次隨訪時，VAS評分進(jìn)一步降低至（2.96±0.77）；ODI 評 分 由 術(shù) 前 的（84.92±5.55）降低至末次隨訪時的（31.48±4.78），差 異 有 統(tǒng) 計 學(xué) 意 義（=3.733P＜ 0.05）。

術(shù)后即刻的Cobb角較術(shù)前改善（＜0.05），末次隨訪時與術(shù)前差異無統(tǒng)計學(xué)意義（=1.306，＞0.05）；術(shù)后即刻、末次隨訪時椎體前緣高度與術(shù)前相比差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（≥2.978，＜0.05）；椎體后緣高度在術(shù)前、術(shù)后即刻及末次隨訪差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（ ≤0.083，均＞0.05）。見表1。

根據(jù)術(shù)后 CT三維重建，9例（39.13%）患者存在不同程度的骨水泥滲漏，其中包括椎旁滲漏6例、椎間盤滲漏的有4例及椎管內(nèi)滲漏1例。在所有患者中均可觀察到分離骨塊之間的連續(xù)性骨水泥橋接。

3 討論

胸腰椎劈裂骨折由于上下終板同時破裂及骨折塊分離移位，容易發(fā)生椎間盤及周圍軟組織嵌入骨折椎體內(nèi)，導(dǎo)致骨折不愈合及假關(guān)節(jié)形成[6]。因此對A2型胸腰椎骨折采用手術(shù)治療，防止后凸畸形及骨折不愈合具有重要意義。對于骨質(zhì)狀態(tài)良好的椎體劈裂骨折患者，內(nèi)固定手術(shù)有助于防止骨折塊移位、恢復(fù)椎體高度及早期負(fù)重活動。De等[7]對12例腰椎冠狀面劈裂骨折患者采用后路短節(jié)段固定聯(lián)合經(jīng)椎弓根植骨以促進(jìn)骨折塊愈合，在最低為其兩年的隨訪中，所有患者均獲得良好的骨性融合，并且其中10例患者獲得了優(yōu)及良的臨床療效。但當(dāng)骨折合并嚴(yán)重骨質(zhì)疏松時，由于骨皮質(zhì)薄弱及松質(zhì)骨稀疏，后方的釘棒系統(tǒng)難以達(dá)到有效的堅(jiān)強(qiáng)固定及預(yù)防后凸矯正丟失，具有較高的內(nèi)固定失敗率[8-9]。而且，骨質(zhì)疏松性骨折患者大多為老年患者，常并發(fā)心臟病、高血壓及糖尿病等基礎(chǔ)疾病，全麻手術(shù)具有較高的風(fēng)險。

PKP/PVP術(shù)因手術(shù)創(chuàng)傷小、恢復(fù)快及療效確切等優(yōu)勢，目前已成為治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折的主要手術(shù)方式[3]。而且隨著技術(shù)的發(fā)展及操作的熟練，PVP/PKP術(shù)的應(yīng)用范圍在不斷擴(kuò)展，甚至有學(xué)者報道采用其治療部分骨質(zhì)疏松性胸腰椎爆裂骨折[2,10]。但目前關(guān)于采用 PKP/PVP術(shù)治療骨質(zhì)疏松性胸腰椎劈裂骨折的報道卻相對較少。本研究對23例骨質(zhì)疏松性胸腰椎劈裂骨折患者采用雙側(cè)PKP術(shù)治療，并隨訪10.24個月，發(fā)現(xiàn)患者的VAS評分及ODI評分較術(shù)前顯著改善（均P＜ 0.05）；23 例患者術(shù)后的椎體前緣高度及后凸畸形較術(shù)前明顯改善（均＜0.05）；但術(shù)后即刻得以改善的后凸畸形及椎體前緣高度在隨訪中出現(xiàn)了丟失。分析相關(guān)可能的原因：（1）劈裂骨折累及上下終板及鄰近椎間盤，椎間盤內(nèi)髓核及纖維環(huán)細(xì)胞發(fā)生凋亡和壞死，導(dǎo)致椎間隙高度丟失，從而增加了后凸畸形[11]；（2）部分患者存在椎體前方骨水泥注入不足及骨水泥分布不均勻現(xiàn)象，而且患者存在嚴(yán)重骨質(zhì)疏松，一旦負(fù)重導(dǎo)致椎體前緣高度再次丟失；

PKP/PVP術(shù)最常見并發(fā)癥是骨水泥滲漏，其發(fā)生率可達(dá)80%[12-13]。盡管絕大部分的滲漏是無癥狀的且無需處理的，但骨水泥滲漏導(dǎo)致鄰近椎體骨折、神經(jīng)損傷、肋間神經(jīng)痛、肺栓塞、心臟栓塞甚至死亡可能的報道仍時有出現(xiàn)[14]。如何降低骨水泥滲漏的發(fā)生率及其所致的相關(guān)并發(fā)癥，是目前PKP/PVP治療骨質(zhì)疏松性骨折的研究方向之一。Gao等[12]指出導(dǎo)致骨水泥滲漏的主要因素是椎體骨皮質(zhì)破損、水泥注入量過多及嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松。因此對于上下終板均有破裂的骨質(zhì)疏松性胸腰椎劈裂骨折采用 PKP/PVP治療時，如何避免骨水泥滲漏的同時又能在骨折塊之間形成有效的骨水泥橋接是術(shù)中的手術(shù)操作要點(diǎn)。為降低骨水泥滲漏的發(fā)生率，目前采用的措施主要有：（1）采用高粘度骨水泥；（2）PKP術(shù)代替PVP術(shù)；（3）骨水泥注入前先向椎體經(jīng)內(nèi)注射明膠海綿；（4）骨水泥的“二次填充技術(shù)”[5,14-15]。本研究水泥注入前筆者先將剪成細(xì)條狀的明膠海綿通過套管注入椎體內(nèi)，利用明膠海綿遇水膨脹的特點(diǎn)盡可能的填塞骨折裂隙。而且，在術(shù)中應(yīng)用了骨水泥“二次填充技術(shù)”，防止骨水泥的滲漏。盡管骨質(zhì)疏松性胸腰椎劈裂骨折存在多個導(dǎo)致骨水泥滲漏發(fā)生的危險因素，但根據(jù)術(shù)后即刻的CT評價，骨水泥滲漏的發(fā)生率為僅為39.13%，并且無1例患者出現(xiàn)骨水泥滲漏導(dǎo)致的神經(jīng)損傷及其它相關(guān)并發(fā)癥。此外，骨水泥在分離骨塊之間形成了有效的橋接。

盡管在隨訪中，采用PKP治療的骨質(zhì)疏松性胸腰椎劈裂骨折患者的后凸矯正出現(xiàn)了一定程度的丟失，但較術(shù)前卻未出現(xiàn)加重，而且患者的癥狀在術(shù)后及隨訪中得到了明顯的改善。因此，骨質(zhì)疏松性胸腰椎劈裂骨折采用PKP術(shù)治療能夠取得滿意的療效，是進(jìn)行微創(chuàng)治療的有效手段之一。但大樣本的遠(yuǎn)期隨訪研究對于其療效的進(jìn)一步評價仍具有重要意義。

表1 手術(shù)前后影像學(xué)參數(shù)

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