朱科軍，樓超，劉飛俊，俞偉楊，何登偉

中老年胸腰椎爆裂性骨折是臨床常見病。對于無神經(jīng)損傷的中老年胸腰椎爆裂性骨折，目前臨床上一般采用后路短節(jié)段椎弓根螺釘置入復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，但此方法存在術(shù)后易出現(xiàn)內(nèi)固定松動、椎體高度再丟失等情況，給患者生活質(zhì)量造成一定的影響。為更好地避免上述并發(fā)癥的發(fā)生，浙江省麗水市中心醫(yī)院在2012年10月至2014年6月期間，采用后路經(jīng)皮內(nèi)固定聯(lián)合傷椎植骨術(shù)治療中老年胸腰椎爆裂骨折48例，取得良好的療效?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）行X線片、CT或MRI證實(shí)為單節(jié)段胸腰段骨折；（2）神經(jīng)功能Frankel分級均為E級；（3）AO分型均為A3型胸腰椎骨折；（4）載荷分享評分（LSC）≤6分；（5）CT顯示椎管內(nèi)占位＜1/4；（6）年齡≥40歲，且≤65歲；（7）骨折愈合后經(jīng)原切口微創(chuàng)拆除內(nèi)固定；（8）隨訪資料完善，且隨訪時間＞1.5年以上。

1.2 一般資料 本研究共納入 48例，其中男31例，女17例；年齡47～64歲，平均（56.7±9.2）歲。診斷均為胸腰椎爆裂骨折，骨密度未達(dá)到骨質(zhì)疏松診斷標(biāo)準(zhǔn)。致傷原因：墜落傷15例，交通傷28例，壓砸傷5例；損傷節(jié)段：T115例，T1216例，L121例，L26例，爆裂椎體高度丟失38%～65%，后凸Cobb角20.3°～38.6°；腰背疼痛VAS評分6～10分。內(nèi)固定采用國產(chǎn)科惠 Can-Help脊柱內(nèi)固定系統(tǒng)，傷椎內(nèi)植骨采用國產(chǎn)科惠椎體成形穿刺針經(jīng)椎弓根穿刺建立植骨通道，應(yīng)用強(qiáng)生 -磷酸三鈣人工骨植骨。

1.3 方法 患者全身麻醉，取俯臥位，術(shù)前先用特制金屬網(wǎng)格架定位，在體表標(biāo)記傷椎椎弓根及相鄰上下節(jié)段的椎弓根在體表皮膚的投影位置。然后常規(guī)消毒，鋪無菌單，在傷椎上下節(jié)段椎弓根投影處行2.0 cm切口，切開皮膚及皮下深筋膜組織，用食指伸入切口觸摸到椎弓根起始部的骨嵴，利用自制釘?shù)览礌块_軟組織，用長柄電刀止血并進(jìn)一步清理，仔細(xì)確認(rèn)解剖標(biāo)記，即可按直視下的操作程序置入椎弓根螺釘，并將縱向連接桿預(yù)彎后通過兩釘之間的皮膚肌肉下的隧道連接，撐開復(fù)位后擰緊四枚螺釘尾帽。C型臂X線機(jī)透視檢查椎弓根螺釘位置及傷椎復(fù)位情況，逐層縫合，皮內(nèi)縫合關(guān)閉各切口，不放置引流；行傷椎椎體內(nèi)植骨時，在傷椎椎弓根外側(cè)避開縱連接棒，采用較大的內(nèi)傾角，用直徑4.0mm套管針穿刺進(jìn)入傷椎椎體前中1/2；在C型臂 X線機(jī)透視下用推桿經(jīng)穿刺針向傷椎逐次推入足量的顆粒狀人工骨；術(shù)畢拔出穿刺針，敷料外敷；術(shù)后臥床休息1周，1周后佩戴胸腰椎支具下床活動。

1.4 觀察指標(biāo) 觀察手術(shù)時間、術(shù)中出血量等圍術(shù)期臨床指標(biāo)；比較手術(shù)前后傷椎后凸Cobb角、傷椎椎體高度、視覺模擬評分（VAS）和Oswestry功能障礙指數(shù)（ODI）量表。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法 采用SPSS17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)注差表示，采用 檢驗(yàn)。＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

表1 術(shù)前及術(shù)后各隨訪點(diǎn)VAS、ODI評分比較 分

表2 術(shù)前及術(shù)后傷椎高度百分率、Cobb角比較

所有患者均成功完成手術(shù)，隨訪18～26個月，平均22個月。手術(shù)時間1.0～1.5h，平均1.3h；術(shù)中出血量50ml～160 ml，平均110 ml。隨訪期間未發(fā)現(xiàn)椎弓釘松動、斷裂。患者術(shù)后各隨訪點(diǎn)VAS評分、ODI指數(shù)較術(shù)前差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（≥3.45，均P＜ 0.05）；術(shù)后 1周、3個月、1年及末次隨訪傷椎高度百分率、Cobb角較術(shù)前差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（5.42，均＜0.05），且術(shù)后各隨訪點(diǎn)傷椎高度百分率及Cobb角變化差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（≤0.47，均＞ 0.05）；拆除內(nèi)固定后 6個月復(fù)查傷椎椎體高度、Cobb角，較末次隨訪差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（=0.35、0.73，均＞ 0.05）。見表1～ 2。

3 討論

后路切開短節(jié)段椎弓根螺釘系統(tǒng)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)是臨床上治療胸腰椎爆裂骨折傳統(tǒng)的手術(shù)方式，可使骨折復(fù)位，椎體高度恢復(fù)，緩解脊髓壓迫狀況，而且能最大限度地保留脊柱運(yùn)動節(jié)段[1]。但因?yàn)樾匮喂钦鄣淖刁w內(nèi)存在松質(zhì)骨壓縮，壓縮的骨小梁不能恢復(fù)原來的間隙，造成椎體內(nèi)留下空隙，形成所謂的“蛋殼樣椎體”[2]，而正常脊柱的前、中柱承載了80%～90%的負(fù)荷，僅10%～20%的負(fù)荷通過后柱，所以在骨折愈合過程中也常常因?yàn)榍爸兄翱仗摗钡葐栴}，遠(yuǎn)期易出現(xiàn)斷釘、斷棒、退釘及矯正度的丟失，甚至出現(xiàn)后凸畸形[3-4]。而且傳統(tǒng)的后路手術(shù)需要廣泛剝離和長時間牽拉脊柱兩旁的肌肉、肌筋膜和韌帶，容易引起肌肉缺血壞死和纖維化，導(dǎo)致術(shù)后出現(xiàn)長期腰背部僵硬與疼痛，降低手術(shù)療效[5]。

基于后路切開椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)創(chuàng)傷相對較大，以及微創(chuàng)器械和技術(shù)的快速發(fā)展，越來越多的學(xué)者開始常規(guī)應(yīng)用后路經(jīng)皮短節(jié)段椎弓根螺釘復(fù)位內(nèi)固定來治療胸腰椎骨折，不但能取得與開放手術(shù)同樣的效果，同時還具有肌肉組織損傷少、創(chuàng)傷小、出血少、住院時間短及恢復(fù)快的優(yōu)點(diǎn)。但仍避免不了傷椎復(fù)位后形成所謂的“蛋殼樣“椎體[2]，仍有較高的內(nèi)固定失敗率。因此很多學(xué)者認(rèn)為在內(nèi)固定復(fù)位糾正脊柱力線、恢復(fù)傷椎高度后，有必要進(jìn)行前中柱的強(qiáng)化。何登偉[6]等開始嘗試應(yīng)用內(nèi)固定結(jié)合PKP組治療老年胸腰椎骨質(zhì)疏松性骨折，并取得良好的療效，但由于椎體成形術(shù)中植入的骨水泥在體內(nèi)無法降解，不能與活骨組織生物連接，固化時發(fā)熱等缺點(diǎn)，使得骨水泥的應(yīng)用存在一定局限性[7]，并不被推薦應(yīng)用于年齡＜65歲、無骨質(zhì)疏松的胸腰椎爆裂骨折。而取自體骨植骨存在增加二次創(chuàng)傷，取骨區(qū)并發(fā)癥及骨量有限等缺點(diǎn)[8-9]。

本文采用經(jīng)椎弓根椎體內(nèi)植入強(qiáng)生 -磷酸三鈣人工骨，并未明顯增加手術(shù)時間及手術(shù)出血量，隨訪過程中傷椎均得到骨性愈合，傷椎高度及Cobb角無論是在隨訪過程中，還是在內(nèi)固定拆除術(shù)后均維持良好，說明此手術(shù)方案很好地重建了傷椎的前、中柱力學(xué)結(jié)構(gòu)，避免了應(yīng)用骨水泥或自體骨的缺點(diǎn)，為骨折愈合提供了良好的基礎(chǔ)，有效避免了內(nèi)固定松動、斷裂等并發(fā)癥的發(fā)生。去除內(nèi)固定后，基于傷椎骨性愈合，阻止了椎體高度再次丟失及再骨折的發(fā)生。

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