唐萍 吳春燕

腦卒中因其高發(fā)病率、高死亡率、高致殘率嚴重威脅我國成年人的身體健康，已成為我國居民的第一死因。其中，急性腦梗死已占到全部腦卒中的70%左右[1]。目前臨床采用阿替普酶（rt-PA）靜脈溶栓是改善急性缺血性腦卒中結(jié)局最有效的藥物治療手段，能極大的降低致殘率和死亡率。溶栓前后的血壓控制對于靜脈溶栓的并發(fā)癥及患者的預后有著重要影響[2]，因此目標血壓的控制是臨床工作中的重中之重?，F(xiàn)選取我科部分rt-PA溶栓治療患者，運用同質(zhì)化管理對其進行目標血壓控制的干預經(jīng)驗進行研究分析，匯報如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取我院神經(jīng)內(nèi)科2015年1月—2017年12月收治的急性缺血性腦卒中患者63例作為研究對象。按照數(shù)字隨機表法，選取其中30例作為對照組，另外33例作為觀察組。對照組中，男20例，女10例，年齡為51～87歲，平均年齡為（73.21±10.87）歲；發(fā)病至溶栓時間在36～242 min，合并高血壓23例；觀察組中，男22例，女11例，年齡50～88歲，平均年齡（72.88±11.27）歲;發(fā)病至溶栓時間在30～240 min，合并高血壓26例。兩組均排除：既往有顱內(nèi)出血或活動性內(nèi)出血；CT或MRI診斷大面積腦梗死或顱內(nèi)腫瘤、動靜脈畸形；嚴重卒中，NIHSS評分＞25分；凝血功能障礙肌或嚴重心、肝、腎功能不全患者。兩組患者基線資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

靜脈溶栓選用阿替普酶（商品名為愛通立，25 mg/支，注射粉劑）劑量為0.9 mg/kg，其中10%在最初1 min內(nèi)靜脈推注，剩余90%藥物在1 h內(nèi)泵入完畢。24 h后遵醫(yī)囑給予阿司匹林抗血小板聚集。

1.2.1 對照組 給予rt-PA靜脈溶栓治療常規(guī)護理，用藥前、用藥過程中及用藥后24h內(nèi)嚴密監(jiān)護患者神志、生命體征，運用心電監(jiān)護儀監(jiān)測溶栓前及溶栓24 h患者動態(tài)血壓變化；評估患者偏癱肢體肌力受損情況及語言功能；查看患者皮膚情況，是否存在皮下出血及瘀斑、瘀點情況及有無其他顱內(nèi)出血、腦血管再閉塞等現(xiàn)象；必要時對患者進行頭顱CT復查。

1.2.2 觀察組 實施同質(zhì)化護理工作指引的管理，采取針對性的護理干預控制血壓：（1）同質(zhì)化管理：①成立目標血壓管理小組：由主診組長負責目標血壓的制定及處理，護士長負責各項工作的開展，分工及培訓，護理骨干負責本組病例的管理。②建立工作指引及培訓：由護士長及護理骨干成員共同制定相關(guān)規(guī)定及流程，如血壓測量規(guī)范、目標血壓監(jiān)測設定規(guī)定、降壓藥物的使用規(guī)范、血管通路的建立要求、護理記錄的書寫規(guī)范等等；制定培訓計劃及考核要求。通過同質(zhì)化培訓后，增加護理人員的知識面及動手能力，提高醫(yī)護系統(tǒng)的配合，更好的服務于靜脈溶栓過程中目標血壓值的控制及處理。③制定?？瀑|(zhì)量考核：建立專科質(zhì)量考核標準，由護士長每月不定期對本組病例進行督查、考核；（2）目標血壓的控制：①心理干預：平穩(wěn)的心理情緒對穩(wěn)定血壓起到一定的控制作用，不良的情緒會導致患者的血壓波動，影響治療的效果[3]。對于清醒的患者主動與患者溝通、交流，介紹成功的案例，讓患者產(chǎn)生信心。護理人員全程要保持語速緩慢、面帶微笑，必要時通過近距離行為動作法給予失語患者安慰，如握手、眼神的接觸等，給予患者心理上的支持。對患者家屬給予心理護理指導，鼓勵家屬陪護，減少患者的孤獨感，避免流露傷心、絕望的情緒影響患者，給患者創(chuàng)造一個溫馨、積極的氛圍[4]。同時，心理干預的重點在于對每一例患者進行心理問題的針對性分析，了解心理問題所在，運用個性化的方式進行心理護理，獲得最佳的療效[5]。本組有3例患者出現(xiàn)焦慮、煩躁導致血壓波動范圍大，通過心理護理，患者的血壓恢復正常范圍。②降壓藥物的管理：硝普鈉是臨床常見的急性降壓藥，作用迅速、短暫，能保證靜脈溶栓的順利進行及良好預后。首次用藥時每5分鐘就要監(jiān)測血壓一次，后根據(jù)醫(yī)囑15～20 min監(jiān)測血壓，同時血壓的波動及降壓藥的調(diào)節(jié)要有護理記錄。為了方便控制速度，勻速將硝普鈉注入患者體內(nèi)，臨床規(guī)范采用微量泵靜滴硝普鈉[6]。硝普鈉化學性質(zhì)不穩(wěn)定，對光、熱過敏，因此護理人員有必要通過規(guī)范培訓掌握使用硝普鈉的各項注意事項。③血管通路的護理干預：好的血管通路不光能保證治療的順利進行，同時還能減輕護士的工作量。硝普鈉是強堿性藥物，溢出血管外可造成皮下組織的壞死，選擇血管時避免在偏癱側(cè)肢體輸液，盡量選擇血管條件粗、直的部位，避開關(guān)節(jié)、皮損部位，同時使用留置針或者中心靜脈導管，保證降壓藥物的順利輸入。有文獻指出，當降壓藥物泵速≤4 ml/L時，易發(fā)生留置針針頭堵塞[7]，建議同時緩慢滴入生理鹽水防止回血，同時避免在輸液側(cè)肢體測量血壓，防止測量壓力導致血管通路的回血。④血壓的預警及監(jiān)測：溶栓前后主治醫(yī)生會根據(jù)患者個體情況制定相應的目標血壓范圍，護理人員將目標血壓控制范圍設置在心電監(jiān)護儀的報警值上，通過心電監(jiān)護儀的監(jiān)測及時發(fā)現(xiàn)異常血壓波動。在開始靜脈溶栓治療及至結(jié)束后2 h內(nèi)，每15分鐘進行一次血壓測量，然后每30分鐘一次，持續(xù)6 h，以后每小時一次直至治療后24小時。在監(jiān)測血壓時不光要關(guān)注血壓高限，同時要防止血壓過低導致腦血管低灌注損傷，通過監(jiān)測血壓、調(diào)節(jié)降壓藥來保證血壓波動在目標范圍內(nèi)。在監(jiān)測時注意避開影響血壓測量的外在因素，如測量部位的不準確、袖帶過松或過緊、患者躁動不安等，以免影響血壓的客觀真實。在監(jiān)測結(jié)果記錄過程中，護理人員不僅要關(guān)注單次高血壓，還要關(guān)注血壓的波動范圍，及時匯報主治醫(yī)生。（3）飲食與排泄的護理：溶栓2小時后可指導患者進食溫涼軟食，需要留置胃管的可適當延遲，避免引起黏膜出血。有報道建議避免在靜脈溶栓后半小時內(nèi)留置尿管，避免在溶栓后24 h內(nèi)置胃管，以減少出血風險[8]。對于失語或口齒不清的患者，可通過手勢或?qū)懺挿绞?，滿足患者的需求，保證患者情緒穩(wěn)定，避免血壓波動。本組有2例患者在溶栓后因膀胱充盈無法自行排尿，導致血壓輕度升高，經(jīng)誘導排尿無效后給予導尿，后血壓降至正常，并未出現(xiàn)尿道黏膜出血現(xiàn)象。

1.3 觀察指標

（1）遵照《2016年中國急性缺血性腦卒中靜脈溶栓指南指導規(guī)范》，溶栓前需緊急處理的情況中包括嚴重血壓異常，準備溶栓者血壓應控制在收縮壓＜180 mmHg（1 mmHg＝0.133 kPa），舒張壓＜100 mmHg。（2）采用美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）進行溶栓治療后癥狀改善情況評定，得分越高說明癥狀改善越差。（3）觀察接受靜脈溶栓治療后患者相關(guān)并發(fā)癥包括顱內(nèi)、牙齦、消化道、穿刺部位出血等。

表1 兩組患者治療前后血壓控制水平患者、溶栓后癥狀改善率及并發(fā)癥對比

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 17.0軟件對數(shù)據(jù)進行分析處理，計量資料以（均數(shù)±標準差）表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以（n，%）表示，采用χ2檢驗，以P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

兩組患者阿替普酶靜脈溶栓均順利進行。兩組患者溶栓前血壓高于目標血壓者比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；溶栓后，經(jīng)過護理干預，觀察組血壓控制在目標范圍內(nèi)例數(shù)高于對照組；觀察組患者溶栓治療后癥狀改善（NIHSS）優(yōu)于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；觀察組同質(zhì)化干預后術(shù)后死亡率及出血率低于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

3 討論

阿替普酶靜脈溶栓是目前臨床針對急性腦梗塞超早期藥物治療最主要的手段，其高效、低并發(fā)癥等優(yōu)點也是有目共睹的，但其導致的顱內(nèi)出血、再灌注損傷、血管再閉塞的嚴重不良并發(fā)癥也是不容忽視的。

正常生理狀況下，正常的血壓波動可提高腦灌注，改善缺血腦組織的灌注水平，挽救缺血半暗帶區(qū)域腦組織。在靜脈溶栓前后早期血壓波動性過高，會加劇腦部血管的血流動力學壓力，加大腦組織灌注，加重腦水腫，導致溶栓后并發(fā)癥再灌注損傷，同時過高的收縮壓會導致腦動脈內(nèi)皮細胞的損傷，導致最嚴重的并發(fā)癥顱內(nèi)出血的發(fā)生；另外，靜脈溶栓血壓下降幅度過低，腦部血流量持續(xù)減少，側(cè)支循環(huán)開放不足，壞死區(qū)擴大可引發(fā)腦組織的灌注壓不足，加重或?qū)е履X血管再閉塞[9-10]。為了減少溶栓后并發(fā)癥的發(fā)生，有文獻提到患者的收縮壓控制在140～160 mmHg、舒張壓控制在80～90 mmHg時，患者靜脈溶栓治療預后效果最好[11]。國外亦有研究發(fā)現(xiàn)靜脈溶栓后血壓變化與預后呈U型關(guān)系，過高和過低都對溶栓預后不利，建議血壓的最佳調(diào)控結(jié)果在140～150 mmHg[12]。同時有報道指出溶栓前的血壓水平在一定程度上決定了溶栓后血壓[13]。本組溶栓前8例血壓高于目標值的患者在溶栓后仍有7例出現(xiàn)血壓高于溶栓后血壓目標值的范圍，通過使用硝普鈉降壓藥物控制血壓在目標范圍內(nèi)，保證溶栓順利進行。靜脈溶栓前后血壓的升高及波動性與溶栓后的并發(fā)癥及患者預后有著密切聯(lián)系，是一個很重要的影響因素，血壓的目標值的控制尤為重要。

4 小結(jié)

護理人員與主治醫(yī)生共同參與靜脈溶栓患者目標血壓控制的治療和護理，通過心理干預及滿足患者的基本需求如做好飲食及排泄護理來保證患者的情緒穩(wěn)定，避免引起血壓的波動。通過保障血管通路通暢，了解降壓藥的藥理作用及注意事項，確保降壓藥的順利應用，保證血壓的及時控制。通過掌握患者血壓的目標控制范圍，監(jiān)測血壓的波動，保障患者降壓治療的安全，達到目標血壓控制的治療目的，同時通過同質(zhì)化的管理來形成有質(zhì)有量的醫(yī)護良好配合從而保證溶栓的順利進行及減少溶栓后嚴重并發(fā)癥的發(fā)生，保證患者的良好預后。

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