蒙勇燕 陳光

非肌層浸潤性膀胱癌（NMIBC）占初發(fā)膀胱腫瘤的70%以上，而其中高級別尿路上皮癌與T1期腫瘤、原位癌及部分低級別尿路上皮癌（多發(fā)、復(fù)發(fā)和直徑大于3 cm）一起被列入高危NMBIC[1]，其中以高級別尿路上皮癌最為多見，其具有腫瘤進(jìn)展率高、復(fù)發(fā)率、殘留率高等特點[2]。二次電切術(shù)聯(lián)合膀胱灌注治療是治療非肌層浸潤性膀胱高級別尿路上皮癌的有效手段[3]。2013年1月—2017年1月對診斷為非肌層浸潤性膀胱高級別尿路上皮癌84例進(jìn)行研究，本研究通過進(jìn)行Re-TURBT，術(shù)后分別膀胱灌注沙培林或表柔比星，對其療效進(jìn)行比較。現(xiàn)將研究結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

收集柳州市工人醫(yī)院泌尿外科自2013年1月—2017年1月收治的診斷為非肌層浸潤性膀胱高級別尿路上皮癌的84例患者作為研究對象，所有患者首次TURBT術(shù)后病理診斷為膀胱高級別尿路上皮癌，無肌層浸潤。根據(jù)治療方法的差異，將其分為兩組。試驗組（沙培林組）44例，其中，男性32例，女性12例，年齡為34～75歲，平均年齡為（47.0±5.1）歲。對照組（表柔比星組）40例，其中，男性29例，女性11例，年齡為29～76歲，平均（46.8±4.7）歲。兩組患者的一般資料對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 手術(shù)方法

所有首次TURBT，無論腫瘤大小，均分步切除，先將腫瘤組織切除，再切除膀胱腫瘤基底，深度達(dá)深肌層，最后切除腫瘤邊緣約2 cm周圍膀胱黏膜，將這三部分標(biāo)本分裝后送病理檢查。術(shù)后2～6周均施行Re-TURBT，電切的范圍包括可疑新生腫瘤組織，首次TURBT瘢痕組織和炎癥水腫區(qū)域，深度達(dá)到深肌層?；颊呔型晃挥胸S富手術(shù)經(jīng)驗的醫(yī)師完成，術(shù)中術(shù)后均無嚴(yán)重血尿、膀胱穿孔、輸尿管損傷等并發(fā)癥。圍手術(shù)期給予敏感抗生素充分抗感染治療。

1.3 膀胱灌注和隨訪

試驗組（沙培林組）：膀胱灌注前皮試均為陰性，首次TURBT術(shù)后開始給予0.9%氯化鈉注射液50 ml+沙培林5 KE（山東魯亞制藥有限公司）即刻灌注，之后給予相同劑量維持灌注1周1次，共6～8次，隨后1月1次，共10～12次。對照組（表柔比星組）：首次TURBT術(shù)后開始給予0.9%氯化鈉注射液50 ml+表柔比星60 mg（意大利法瑪西亞公司），之后給予相同劑量維持灌注，方法同試驗組。首次TURBT術(shù)后第3個月開始每3個月行1次膀胱鏡檢查。隨訪12～24個月。膀胱內(nèi)任何部位出現(xiàn)新的上皮腫瘤即為復(fù)發(fā)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 16.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析處理，計量資料以（均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差）表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以（n，%）表示，采用χ2檢驗，以P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組腫瘤復(fù)發(fā)率比較：隨訪發(fā)現(xiàn)，試驗組5例復(fù)發(fā)， 3例腫瘤進(jìn)展；對照組15例復(fù)發(fā)，12例腫瘤進(jìn)展；腫瘤進(jìn)展患者均行根治性膀胱癌切除術(shù)。試驗組的腫瘤復(fù)發(fā)率低于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組腫瘤復(fù)發(fā)率比較（n）

3 討論

在NMIBC中，非肌層浸潤性高級別尿路上皮癌屬于高危NIMBC[1]。具有進(jìn)展率高，治療后復(fù)發(fā)率、腫瘤殘留率高等特點。其術(shù)后復(fù)發(fā)率高的原因有：（1）膀胱尿路上皮腫瘤多中心生長；（2）首次電切未完全切除病灶致腫瘤殘存；（3）術(shù)中腫瘤細(xì)胞脫落種植[2]。Re-TURBT在首次TURBT術(shù)后2～6周進(jìn)行，主要能處理后面2種原因引起的膀胱腫瘤復(fù)發(fā)，術(shù)后輔以膀胱灌注治療，以降低術(shù)后膀胱癌殘留率及復(fù)發(fā)率，糾正初次電切后的腫瘤分期過低，并確定患者是否需要行膀胱癌根治性切除術(shù)[3]。

單純性TURBT并不能解決術(shù)后高復(fù)發(fā)率和NMIBC腫瘤進(jìn)展的問題，術(shù)后輔以膀胱灌注是解決這一問題最常用的方法。常用的膀胱灌注藥物包括絲裂霉素、表柔比星、順鉑、羥基喜樹堿等化療藥物和卡介苗（BCG）、沙培林等生物免疫制劑。臨床醫(yī)生應(yīng)選擇對腫瘤敏感度高、在膀胱上皮有效濃度高、全身吸收少、不良反應(yīng)少、能顯著降低膀胱腫瘤的復(fù)發(fā)率和進(jìn)展率的灌注藥物[3]。卡介苗是目前預(yù)防高危NMIBC復(fù)發(fā)和進(jìn)展最有效的生物免疫制劑，其通過誘發(fā)局部免疫反應(yīng)達(dá)到治療的目的，而其機(jī)制目前尚未明確。近年來有學(xué)者用沙培林膀胱灌注對預(yù)防膀胱癌復(fù)發(fā)取得的良好療效[4]。其又名注射用A群鏈球菌，是經(jīng)青霉素處理的A群溶血性鏈球菌的凍干品。其抗腫瘤的機(jī)制，一方面通過抑制腫瘤細(xì)胞核酸合成，直接破壞腫瘤細(xì)胞。另一方面，沙培林通過免疫激活作用，激活巨噬細(xì)胞、自然殺傷細(xì)胞等免疫細(xì)胞的活性，并誘導(dǎo)免疫細(xì)胞產(chǎn)生免疫細(xì)胞因子，間接發(fā)揮其抗腫瘤作用[5-9]。

劉波等通過單次TURBT聯(lián)合沙培林膀胱灌注治療高危NMIBC，取得了良好的效果，且不良反應(yīng)少且輕，遺憾的是作者并沒有進(jìn)行Re-TURBT及與化療藥灌注效果進(jìn)行對比[4]。對非肌層浸潤性膀胱高級別尿路上皮癌進(jìn)行了Re-TURBT，術(shù)后對患者進(jìn)行了即刻和維持膀胱灌注，我們發(fā)現(xiàn)用沙培林對患者進(jìn)行即刻膀胱灌注，僅有少量患者出現(xiàn)輕微的膀胱刺激癥狀及輕微血尿。而國外學(xué)者發(fā)現(xiàn)，由于TURBT術(shù)后膀胱有創(chuàng)面，給予卡介苗即刻灌注易引起明顯膀胱刺激癥狀、血尿等不良反應(yīng)，部分患者甚至?xí)霈F(xiàn)全身結(jié)核性敗血癥等嚴(yán)重的不良反應(yīng)[10-12]。從這點上可以認(rèn)為同樣是免疫抑制劑，沙培林較卡介苗要更加安全。但這需要后期進(jìn)一步證實。在本研究中，Re-TURBT術(shù)后灌注沙培林的試驗組有5例（11.4%）患者腫瘤復(fù)發(fā)，而灌注表柔比星的對照組有15例（37.5%）復(fù)發(fā)，兩組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

綜上，Re-TURBT聯(lián)合沙培林膀胱灌注是治療非肌層浸潤高級別尿路上皮癌一種安全有效的治療方法。

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