杜亞瓊 李愛芳 周海清 剛君

2014年底，北京市大興區(qū)堅持“三個不變”（醫(yī)院公益性質(zhì)不變、政府投入保障機(jī)制不變和醫(yī)院職工身份不變）的原則下，積極引導(dǎo)優(yōu)質(zhì)資源下基層，啟動區(qū)內(nèi)緊密型醫(yī)聯(lián)體建設(shè)試點，由區(qū)人民醫(yī)院、北京市仁和醫(yī)院分別托管榆垡、禮賢2家鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院實行“一院兩址，一體管理”模式。3年多來，托管從管理機(jī)制、學(xué)科發(fā)展、人才培養(yǎng)等方面積極探索創(chuàng)新，也取得了一定成效。本研究通過問卷調(diào)查評價大興區(qū)托管類緊密型醫(yī)聯(lián)體建設(shè)對加強(qiáng)基層全科醫(yī)師隊伍建設(shè)的效果，探討加強(qiáng)全科醫(yī)師隊伍建設(shè)模式。

1 對象與方法

1.1 研究對象

2014年12月—2017年12月，以被托管的2家基層衛(wèi)生院為實驗組，以與相同上級醫(yī)院開展松散型醫(yī)聯(lián)體建設(shè)、初期整體醫(yī)療水平與實驗組基本相當(dāng)?shù)?家基層衛(wèi)生院為對照組。

1.2 研究方法

自行設(shè)計問卷對醫(yī)務(wù)人員和門診患者進(jìn)行調(diào)查，調(diào)查前對調(diào)查員和醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)，調(diào)查后進(jìn)行初核和抽取15%復(fù)核，保證調(diào)查質(zhì)量。采取簡單隨機(jī)抽樣方式，從每家調(diào)查醫(yī)務(wù)人員40名，發(fā)放問卷200份，回收有效問卷198份，有效回收率99%。采取簡單隨機(jī)抽樣，從每家單位調(diào)查門診患者60名，發(fā)放問卷300份，有效問卷300份，有效回收率100%。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

問卷使用Epidata 3.1軟件，進(jìn)行數(shù)據(jù)雙錄入和準(zhǔn)確性校驗，確保數(shù)據(jù)錄入質(zhì)量。采用SPSS 17.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析處理，計量資料以（均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差）表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以（n，%）表示，采用χ2檢驗，以P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 調(diào)查對象一般情況

2.1.1 醫(yī)務(wù)人員一般情況 兩組被調(diào)查醫(yī)務(wù)人員一般情況比較，年齡方面：實驗組為（36.19±7.42）歲，對照組為（35.49±7.61）歲；性別構(gòu)成：實驗組中，男23人、女57人，對照組中，男43人、女75人；學(xué)歷方面：實驗組高中中專及以下、大專、本科及以上分別為4、24和52人，對照組為79、32和7人；職稱方面：實驗組無、初級、中級和高級職稱分別為14、31、24和11人，對照組分別為23、33、51和11人；4個指標(biāo)兩組比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

2.1.2 調(diào)查門診患者基本情況 兩組被調(diào)查門診患者一般情況比較，年齡方面：實驗組為（50.45±15.94）歲，對照組為（48.93±16.68）歲；性別構(gòu)成：實驗組中，男42人、女78人，對照組中，男82人、女98人；學(xué)歷構(gòu)成：實驗組本科及以上、大專、高中中專及以下、初中、小學(xué)及以下學(xué)歷分別為8、14、36、34和28人，對照組分別為12、22、38、76和32人；參加醫(yī)保情況：實驗組110人參保、對照組158人參保；兩組4個指標(biāo)對比，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞ 0.05）。

2.2 醫(yī)務(wù)人員培養(yǎng)相關(guān)情況自評

2.2.1 參加培訓(xùn)與能力提升 實驗組醫(yī)務(wù)人員近三年參加培訓(xùn)率高于對照組；與三年前相比技術(shù)水平和醫(yī)患溝通能力提升自評分（滿分5分），實驗組高于對照組，除技術(shù)水平提升評分外，兩組比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），詳見表1。

2.2.2 轉(zhuǎn)崗意愿與滿意度 實驗組醫(yī)務(wù)人員愿意轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)轉(zhuǎn)為全科醫(yī)師的比例高于對照組；對現(xiàn)有薪酬和托管或醫(yī)聯(lián)體滿意度評分（滿分5分），實驗組高于對照組，3個指標(biāo)兩組比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），詳見表1。

2.3 門診患者評價和滿意度

2.3.1 服務(wù)利用情況 實驗組門診患者建立電子健康檔案比例、家醫(yī)簽約率和接受健康指導(dǎo)人數(shù)占比均高于對照組，除建立電子健康檔案比例外，兩組比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），詳見表2。

2.3.2 服務(wù)滿意度評價 門診患者醫(yī)務(wù)人員服務(wù)態(tài)度、解釋治療方案和技術(shù)水平的滿意度（滿分5分），實驗組均高于對照組，3個指標(biāo)兩組比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），詳見表2。

3 討論

3.1 托管類緊密型醫(yī)聯(lián)體有助于緩解基層人才培養(yǎng)困境

當(dāng)前，基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)由于薪酬、發(fā)展前景等諸多因素，基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)人才引不來、留不住[1]。由于人員不足，基本醫(yī)療、公共衛(wèi)生等工作任務(wù)負(fù)擔(dān)重，基層醫(yī)務(wù)人員派出進(jìn)修學(xué)習(xí)機(jī)會少，技術(shù)水平提升、鍛煉機(jī)會不多[2-4]；三級醫(yī)院品牌、技術(shù)平臺、薪酬對基層成熟人才和患者構(gòu)成雙虹吸現(xiàn)象，社會辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)高薪挖走基層中高級成熟人才，進(jìn)一步導(dǎo)致基層服務(wù)能力薄弱[5-6]。本研究顯示，近三年托管衛(wèi)生院（實驗組）醫(yī)務(wù)人員參加培訓(xùn)率明顯高于對照組普通醫(yī)聯(lián)體的機(jī)構(gòu)，醫(yī)務(wù)人員自評技術(shù)水平和醫(yī)患溝通能力提升均高于對照組。深入分析，托管后，基層衛(wèi)生院與本院實行一體管理，一定程度上緩解了基層人才培養(yǎng)中的困境。引進(jìn)人才上，三級醫(yī)院品牌和平臺優(yōu)勢提高了對引進(jìn)畢業(yè)生的吸引力，三年里衛(wèi)生院共引進(jìn)5名碩士研究生，1名內(nèi)科副主任醫(yī)師，相比以前本科生都困難有很大改觀；培養(yǎng)人才上，通過“大科制”技術(shù)托管等模式，更多三級醫(yī)院科室主任、骨干長期進(jìn)駐基層衛(wèi)生院，部分專家、骨干定期出診、帶教，每年選派10余名衛(wèi)生院骨干分批輪流赴本院區(qū)進(jìn)修學(xué)習(xí)，通過搭建學(xué)術(shù)平臺，邀請市級以上三甲醫(yī)院專家，舉辦學(xué)術(shù)交流活動，增加了衛(wèi)生院醫(yī)務(wù)人員鍛煉提升的機(jī)會。本調(diào)查中門診患者對實驗組醫(yī)務(wù)人員技術(shù)水平、對醫(yī)務(wù)人員解釋治療方案的滿意度均高于對照組。

3.2 托管類緊密型醫(yī)聯(lián)體有助于做好家庭醫(yī)生簽約服務(wù)

全科醫(yī)生是居民健康和控制醫(yī)療費用支出的“守門人”，在基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)中發(fā)揮著重要作用[7]。引進(jìn)新畢業(yè)生參加住院全科醫(yī)師培訓(xùn)、現(xiàn)有醫(yī)師轉(zhuǎn)崗為全科醫(yī)師的意愿不高[8-10]，基層注冊（助理）全科醫(yī)師嚴(yán)重缺乏，基層全科醫(yī)師團(tuán)隊服務(wù)能力不強(qiáng)，一定程度上影響了家醫(yī)簽約服務(wù)開展和基層“守門人”作用發(fā)揮[11-12]。托管衛(wèi)生院的醫(yī)務(wù)人員通過二三級醫(yī)院專家長期帶教、指導(dǎo)，定期參加本院區(qū)組織的學(xué)術(shù)會議和技能培訓(xùn)，不斷提高服務(wù)技能和水平；為加強(qiáng)基層家醫(yī)簽約服務(wù)，托管醫(yī)院間探索建立了全科-?？坡》?wù)模式，區(qū)醫(yī)院組建四種慢病專家團(tuán)隊，每個月2次到衛(wèi)生院和社區(qū)提供出診、帶教、培訓(xùn)、宣教服務(wù)，舉辦高血壓、糖尿病患者健康管理沙龍，指導(dǎo)全科醫(yī)師團(tuán)隊，共同與做好居民家醫(yī)簽約服務(wù)和慢病患者管理，受到了居民和患者的好評。本研究顯示，實驗組醫(yī)務(wù)人員愿意轉(zhuǎn)崗為全科醫(yī)師比例高于對照組，可見通過托管醫(yī)院的各項舉措，提高了基層醫(yī)務(wù)人員轉(zhuǎn)崗為全科醫(yī)師的意愿。患者調(diào)查結(jié)果顯示，實驗組門診患者在家醫(yī)簽約率、接受健康指導(dǎo)的人員比例等方面均高于對照組，可見托管比普通醫(yī)聯(lián)體更有助于提升家醫(yī)服務(wù)的質(zhì)量和水平。

3.3 托管類緊密型醫(yī)聯(lián)體提高了患者和醫(yī)務(wù)人員滿意度

調(diào)查顯示實驗組的醫(yī)務(wù)人員對薪酬和對托管或醫(yī)聯(lián)體的滿意度均高于對照組。托管后，南區(qū)各方面工作提升較快，在全區(qū)16家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心績效考核中排名分別由第12、14名提高至第2名、第9名，獎勵性績效工資進(jìn)一步提升，工作人員對托管和薪酬提升滿意度較高。實驗組調(diào)查患者對醫(yī)務(wù)人員服務(wù)態(tài)度、解釋治療方案滿意度、技術(shù)水平的滿意度均高于對照組。這一方面與托管提高了基層醫(yī)務(wù)人員服務(wù)水平和能力有關(guān)；另一方面，本院區(qū)二三級醫(yī)院專家定期到南院區(qū)出診，群眾在基層即可享受到二三級醫(yī)院專家服務(wù)，群眾獲得感進(jìn)一步提升。

表2 兩組門診患者對醫(yī)務(wù)人員相關(guān)情況的評價比較

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