彭愛君 許銀蘋 張華 周理慰

摘 要 目的：探討腸內(nèi)營養(yǎng)泵滴注喂養(yǎng)在預(yù)防老年吸入性肺炎中的應(yīng)用效果。方法：選取2016年12月—2017年12月呼吸科和心腦血管科收治的老年吞咽功能障礙鼻飼患者58例，分成對(duì)照組和研究組各29例。對(duì)照組采取常規(guī)人工手推鼻飼喂養(yǎng)，研究組采取腸內(nèi)營養(yǎng)泵持續(xù)滴注方式喂養(yǎng)，共12個(gè)月。每季度檢測(cè)兩組患者的吸入性肺炎發(fā)生率及營養(yǎng)吸收情況。結(jié)果：研究組第一至第四季度吸入性肺炎發(fā)生率分別為13.79%、6.89%、6.89%和3.45%，對(duì)照組分別為20.69%、27.58%、31.03%和24.14%，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。研究組營養(yǎng)狀況改善率每季度呈上升趨勢(shì)（P<0.05）。結(jié)論：采取腸內(nèi)營養(yǎng)泵滴注喂養(yǎng)能提升老年吞咽功能障礙患者生活質(zhì)量，減少吸入性肺炎發(fā)生，改善老年?duì)I養(yǎng)狀況，減輕醫(yī)護(hù)人員工作量，提升工作效率，具有臨床應(yīng)用價(jià)值。

關(guān)鍵詞 吸入性肺炎；吞咽功能障礙；腸內(nèi)營養(yǎng)泵滴注喂養(yǎng)；老年人

中圖分類號(hào)：R563.1 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號(hào)：1006-1533（2018）10-0022-03

Application of instillation feeding of enteral nutrition pump in the prevention of inhalation pneumonia in the elderly people

PENG Aijun， XU Yinping， ZHANG Hua， ZHOU Liwei

（Nursing Department of Shanghai Jinshan Zhongren Geriatric Nursing Hospital， Shanghai 201501， China）

ABSTRACT Objective： To investigate the effect of instillation feeding of enteral nutrition pump in the prevention of elderly aspiration pneumonia. Methods： Fifty-eight elderly patients with swallowing dysfunction and nasal feeding who were admitted to the Departments of Respiratory Medicine and Cardiology and Cardiovascular Diseases from December 2016 to December 2017 were selected and divided into a control group and a study group with 29 cases in each group. The control group was fed with conventional hand-pushed nasal feeding， and the study group was fed by continuous feeding of enteral nutrition pump for 12 months. The incidence of inhalation pneumonia and the nutrient absorption of the patients in the two groups were measured each quarter. Results： The incidence of inhalation pneumonia in the first-fourth quarter of the study group was 13.79%， 6.89%， 6.89% and 3.45%， respectively， those of the control groups were 20.69%， 27.58%， 31.03% and 24.14% respectively， and there was significant difference between the groups（P<0.05）. The improvement rate of nutritional status in the study group showed an upward trend every quarter（P<0.05）. Conclusion： Instillation feeding of enteral nutrition pump can improve the quality of life of the elderly patients with dysphagia， reduce the incidence of aspiration pneumonia， improve the nutritional status of the elderly people， reduce the workload of medical staff and improve the work efficiency， which has clinical application value.

KEY WORDS aspiration pneumonia； dysphagia； instillation feeding of enteral nutrition pump； elderly people

21世紀(jì)人口老齡化已成為全球的挑戰(zhàn)，而中國作為全球人口最多的國家，面臨的挑戰(zhàn)形式更為嚴(yán)峻。2010年11月第六次全國人口普查數(shù)據(jù)顯示60歲及以上人口占13.26%，其中65歲及以上人口占8.87%[1]。上海是全國最早步入老齡化的城市，早在第三次人口普查時(shí)，上海60歲以上人口占總?cè)丝诒戎匾堰_(dá)11%；2010年，上海的老齡化程度更是超過了15%，預(yù)計(jì)2020年將達(dá) 19.3%，2050年將達(dá)38.6%，進(jìn)入超級(jí)老齡化社會(huì)。隨著老年機(jī)體臟器的衰老、生理功能的減退以及疾病增多等易導(dǎo)致吞咽功能下降，吞咽障礙也是老年腦卒中、帕金森病、老年性癡呆等慢性疾病中的常見并發(fā)癥，其導(dǎo)致的吸入性肺炎、營養(yǎng)不良會(huì)嚴(yán)重影響老年患者的生活質(zhì)量，增加死亡率，延長住院時(shí)間[2]。因此，研究鼻飼方法在預(yù)防老年吸入性肺炎中的應(yīng)用效果，在提升老年生活質(zhì)量，減少死亡率以及緩解養(yǎng)老護(hù)理人員緊缺問題方面具有非常重要的意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年12月—2017年12月金山區(qū)眾仁老年護(hù)理醫(yī)院呼吸內(nèi)科和心腦血管科收治的老年吞咽功能障礙鼻飼患者58例，均符合吞咽功能障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]。將患者分成對(duì)照組和研究組各29例。對(duì)照組中男性11例，女18例，年齡69～94歲，平均（83.06±5.48）歲，血紅蛋白濃度（107.93±11.60）g/L，白蛋白濃度（31.55±4.47）g/L，6例發(fā)生吸入性肺炎，占20.68%。研究組中男13例，女16例，年齡64～94歲，平均（82.10±6.68）歲，血紅蛋白濃度（110.27±15.91）g/L，白蛋白濃度（30.86±3.55）g/L，4例發(fā)生吸入性肺炎，占13.79%。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。兩組患者或家屬均知情同意，并簽署鼻飼喂養(yǎng)告知書。

1.2 方法

對(duì)照組由護(hù)理人員用80 ml手推注射器進(jìn)行鼻飼喂養(yǎng)。將患者床頭抬高30°～40°或取半臥位，每天每例總量為1 100～1 300 ml（含能全力和三久勻漿膳），于7∶00、9∶00、11∶00、13∶00、15∶00、17∶00、19∶00七個(gè)時(shí)間段分次手推鼻飼，每次150～250 ml，用專用容器加熱以確保腸內(nèi)營養(yǎng)液溫度保持在37℃～42℃，推注時(shí)間10～15 min，且每次鼻飼前均常規(guī)進(jìn)行抽吸胃內(nèi)容物1次，若抽出的胃內(nèi)容物大于100 ml，適當(dāng)減少鼻飼量及延長推注時(shí)間。

研究組采取腸內(nèi)營養(yǎng)泵持續(xù)滴注方式喂養(yǎng)，護(hù)理人員在操作前均進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)泵操作培訓(xùn)，腸內(nèi)營養(yǎng)泵為深圳市好克光電儀器有限公司產(chǎn)品，型號(hào)為HK-300，輸液速度可控制在1～400 mh/h，輸液精度±10%，具有智能壓力檢測(cè)和防反轉(zhuǎn)檢測(cè)功能，對(duì)門未關(guān)、氣泡、阻塞、輸液完成、忘記操作、電池耗盡等具有全面的報(bào)警功能。在進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)時(shí)，患者床頭抬高30°～40°或取半臥位。腸內(nèi)營養(yǎng)液與對(duì)照組一致，為能全力和三久勻漿膳，每天每例總量為1 100～1 300 ml，于晨7∶00開始按照110～120 ml/h流速泵滴注，持續(xù)泵注5～6 h，暫停2 h。泵滴注前后均用溫開水20 ml沖洗鼻胃管1次，保持鼻胃管通暢及減少流質(zhì)掛壁現(xiàn)象。下一次泵滴注前進(jìn)行常規(guī)抽吸胃內(nèi)容物1次，若抽出的胃內(nèi)容物大于100 ml，適當(dāng)減少流質(zhì)量及減慢流速80～100 ml/h。21∶00～次日6∶00為患者睡眠時(shí)間。泵注過程中，在輸液器接近胃管端用輸液加溫器以確保腸內(nèi)營養(yǎng)液溫度保持在37℃～42℃。泵注時(shí)隨時(shí)觀察滴注進(jìn)程及反應(yīng)，及時(shí)處理故障。

觀察指標(biāo)：臨床常用營養(yǎng)學(xué)指標(biāo)包括血紅蛋白、白蛋白、前白蛋白等。本研究在患者入院第1天及每季度采集血樣檢測(cè)血紅蛋白、白蛋白等營養(yǎng)指標(biāo)，并觀察吸入性肺炎發(fā)生情況。血紅蛋白檢測(cè)采用日本SYSMEX CORPORATION生產(chǎn)的全自動(dòng)血液分析儀，規(guī)格型號(hào)XT-1800i。白蛋白、前白蛋白檢測(cè)采用日本TOSHIBA生產(chǎn)的全自動(dòng)生化分析儀，型號(hào)TBA-120FR。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

第一季度時(shí)，兩組血紅蛋白、白蛋白指標(biāo)變化差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P值均>0.05）。第二至第四季度時(shí)，研究組血紅蛋白和白蛋白濃度明顯高于對(duì)照組（P均<0.05）。第二、三、四季度，研究組血紅蛋白、白蛋白水平有上升趨勢(shì)（P均<0.05，表1）。

2.1 兩組營養(yǎng)狀況及吸入性肺炎發(fā)生情況

研究組營養(yǎng)狀況改善率每季度呈上升趨勢(shì)（P均<0.05，表2）。與對(duì)照組相比，研究組第一至第四季度吸入性肺炎發(fā)生率逐步下降，第二、三、四季度與第一季度相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均<0.05，表2）。

3 討論

隨著年齡增長，脂肪組織增加，肌肉力量、協(xié)調(diào)性和靈活性減弱，再加上腦卒中、阿爾茨海默病、帕金森病的發(fā)病機(jī)會(huì)增多，使高齡患者吞咽障礙的患病率增加。誤吸是高齡吞咽障礙老人的常見并發(fā)癥，也是該類人群肺部感染的主要原因之一。老年腦卒中患者至少有20%是由于吸入性肺炎或窒息在腦卒中后第1年內(nèi)死亡[4]。因此，探索一種針對(duì)吞咽功能障礙患者的鼻飼喂養(yǎng)方法顯得尤為重要。本研究顯示，應(yīng)用腸內(nèi)營養(yǎng)泵持續(xù)滴注喂養(yǎng)方法與人工手推注射器進(jìn)行鼻飼喂養(yǎng)比較，滴注喂養(yǎng)對(duì)患者胃的刺激減小，發(fā)生胃痙攣、胃殘留現(xiàn)象減少，營養(yǎng)液容易被機(jī)體緩慢持續(xù)吸收，從而減少返流、嘔吐、腹瀉等并發(fā)癥發(fā)生，降低了吸入性肺炎的發(fā)生率，改善了老年?duì)I養(yǎng)狀況，進(jìn)一步提升了老年生活質(zhì)量。

隨著人口老齡化加劇，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)面臨的社會(huì)壓力及護(hù)理人員緊缺等問題逐年加劇，我院是一所老年專科醫(yī)院，其中呼吸內(nèi)科重癥病區(qū)收治的氣管切開建立人工氣道、留置鼻飼營養(yǎng)管的患者將近70%。因此，在確保有效的診療秩序外，還大力引進(jìn)了智能終端、腸內(nèi)營養(yǎng)泵等設(shè)備，以減輕醫(yī)護(hù)人員工作量，提升工作效率。本研究使用的腸內(nèi)營養(yǎng)泵優(yōu)點(diǎn)突出，小巧輕便，具備可調(diào)節(jié)流速的反抽和沖洗功能，操作簡(jiǎn)單，蠕動(dòng)式輸注精準(zhǔn)度高，適合臨床各種病癥所需流速，可替代手推注射器喂養(yǎng)方式，減輕了每班的護(hù)理工作量，提高了臨床工作效率，降低了喂養(yǎng)成本，大大緩解了養(yǎng)老機(jī)構(gòu)所存在的護(hù)理人員緊缺問題，具有非常重要的意義。

老年危重癥的營養(yǎng)篩查、評(píng)定、干預(yù)是營養(yǎng)診療的關(guān)鍵步驟[5]。美國腸內(nèi)腸外營養(yǎng)學(xué)會(huì)（ASPEN）將“營養(yǎng)篩查”定義為判定患者是否已有營養(yǎng)不良或營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)，以決定是否進(jìn)行詳細(xì)的營養(yǎng)評(píng)定[6]。營養(yǎng)評(píng)定被ASPEN定義為使用以下組合診斷營養(yǎng)問題的全面方法：病史、營養(yǎng)史、用藥史、體檢、人體測(cè)量方法、實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù)[7]。本研究選取臨床常用的血紅蛋白、白蛋白等指標(biāo)作為評(píng)定營養(yǎng)狀況，結(jié)果顯示兩組干預(yù)前血紅蛋白及白蛋白濃度均有下降。低蛋白血癥等營養(yǎng)狀況的惡化，可引起全身免疫功能損害，增加感染等并發(fā)癥發(fā)生的機(jī)會(huì)，影響神經(jīng)功能恢復(fù)，延長住院時(shí)間[8]。因此，對(duì)吞咽功能障礙患者進(jìn)行吞咽功能早期評(píng)估、早期診斷以及營養(yǎng)狀況早期評(píng)估并盡早給予吞咽功能康復(fù)訓(xùn)練及鼻飼喂養(yǎng)等綜合措施，有效地降低吸入性肺炎的發(fā)生率，改善營養(yǎng)狀況，促進(jìn)患者的康復(fù)，是臨床工作中的重點(diǎn)。

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