王華磊，湯立新，趙玉果，葉向陽(yáng)，程省

（南陽(yáng)市中心醫(yī)院骨科，473000）

骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折（osteoporotic vertebral compression fractures,OVCF）是中老年骨質(zhì)疏松人群的常見(jiàn)終末期事件，經(jīng)皮椎體成形術(shù)（percutaneous vertebroplasty，PVP）是最早應(yīng)用于OVCF的骨水泥強(qiáng)化技術(shù)，其創(chuàng)傷小、鎮(zhèn)痛效果好，但在實(shí)際應(yīng)用中，有部分患者術(shù)后緩解欠佳、殘留較明顯的腰骶部疼痛，據(jù)報(bào)道其發(fā)生率約占1.8%-15.6%之間[1]。我們?cè)诔Ｒ?guī)抗骨質(zhì)疏松藥物基礎(chǔ)上，加以小針刀技術(shù)用于改善PVP術(shù)后殘留痛，經(jīng)1年以上的隨訪(fǎng)觀(guān)察，取得較好療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

我科自2011-09-2016-07共開(kāi)展PVP手術(shù)735例，術(shù)后出現(xiàn)較明顯殘留痛67例，其中男24例，女43例；年齡為 59-86歲之間，平均（68.3±5.7）歲。疼痛部位：均以原疼痛部位與周?chē)浗M織疼痛為主，其中19例伴臀部牽扯痛，18例伴大腿后外側(cè)牽扯痛，16例伴大腿前側(cè)牽扯痛。

1.2 分組方法

本研究納入的67例患者收治時(shí)間跨度較大，為回顧性分析性質(zhì)。依據(jù)其收治時(shí)間、治療方案的不同，將67例分為兩組：A組32例（2011-09-2013-11收治），均常規(guī)予以術(shù)后抗骨質(zhì)疏松藥物治療；B組35例（2013-12-2016-07收治），均在常規(guī)抗骨質(zhì)疏松治療基礎(chǔ)上，加以小針刀治療。

1.3 治療方法

1.3.1 抗骨質(zhì)疏松治療 口服碳酸鈣D3咀嚼片和阿法骨化醇片進(jìn)行治療。其中，碳酸鈣D3咀嚼片：1片/d口服，規(guī)格為：碳酸鈣1.25 g（相當(dāng)于鈣0.5 g）、維生素 D3 200 U；批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20000670。阿法骨化醇片：0.5 μg/次，1 次/d；規(guī)格：0.5 μg ；批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H10950134。

1.3.2 小針刀治療 患者俯臥，暴露擬施針部位皮膚，并選取2-4個(gè)陽(yáng)性壓痛點(diǎn)，以2%利多卡因行局麻后，采用漢章針刀快速刺入皮膚、逐層刺入，以針刀下有清脆響聲或沉緊感判定其刺入深度，并詢(xún)問(wèn)患者是否有酸、脹、痛感，若已出現(xiàn)則提示針刀抵達(dá)病理反應(yīng)點(diǎn)?？v向疏通2-3次，并橫向鏟剝2-3次，待針刀下阻力感消失后出針。術(shù)中注意保持針刀方向與骨面垂直，并注意刺入深度，避免傷及神經(jīng)、血管結(jié)構(gòu)。術(shù)后休息20 min觀(guān)察有無(wú)不適。若首次針刀未愈，5 d后再次行針刀治療，若3次治療無(wú)效則立即放棄。

1.4 療效觀(guān)察

分別于B組患者行針刀治療前、治療后，以及1、6、12個(gè)月時(shí)進(jìn)行兩組間的疼痛VAS評(píng)分和生活質(zhì)量Oswestry功能障礙指數(shù)(ODI)評(píng)分，并進(jìn)行組間對(duì)比；另外，分別于B組患者第一次、第二次和第三次針刀前，進(jìn)行兩組間的壓痛點(diǎn)數(shù)量比較。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行處理，其中計(jì)數(shù)資料的組間對(duì)比采用X2檢驗(yàn)；計(jì)量資料的手術(shù)前后對(duì)比采用配對(duì)t檢驗(yàn)，組間對(duì)比采用獨(dú)立t檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較

本研究過(guò)程中，A組32例有2例出院后未堅(jiān)持嚴(yán)格的抗骨質(zhì)疏松藥物治療；B組中有1例小針刀治療后隨訪(fǎng)不足1年，上述3例均予以剔除。最終，A組30例、B組34例納入組間對(duì)比。兩組患者的性別、年齡、PVP手術(shù)節(jié)段等一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），有可比性。見(jiàn)表1。

表1 兩組PVP術(shù)后殘留痛患者的一般資料比較

表2 兩組PVP術(shù)后殘留痛患者的壓痛點(diǎn)數(shù)目對(duì)比

表3 兩組PVP術(shù)后殘留痛患者的VAS評(píng)分、ODI指數(shù)對(duì)比

2.2 壓痛點(diǎn)數(shù)量對(duì)比

以B組針刀施治時(shí)間為兩組的統(tǒng)一觀(guān)察點(diǎn)，對(duì)其壓痛點(diǎn)數(shù)目進(jìn)行對(duì)比：（1）兩組壓痛點(diǎn)數(shù)目均隨著B(niǎo)組針刀實(shí)施時(shí)間的推移而逐漸減少，但A組不明顯，而B(niǎo)組的減少趨勢(shì)顯著。（2）首次針刀前，兩組患者的平均壓痛點(diǎn)數(shù)目相近（P>0.05），但 B 組行 2次、3次針刀前，其壓痛點(diǎn)數(shù)目均顯著少于A(yíng)組（均為 P<0.05）。

2.3 VAS評(píng)分和ODI指數(shù)對(duì)比

以B組針刀施治時(shí)間為兩組的統(tǒng)一觀(guān)察點(diǎn)，對(duì)其治療前后的VAS評(píng)分和ODI指數(shù)進(jìn)行對(duì)比：（1）B組于針刀治療后，兩項(xiàng)指標(biāo)即有顯著降低；而A組則于1個(gè)月后始有明顯下降趨勢(shì)。截止治療后12個(gè)月，A組的兩項(xiàng)指標(biāo)雖有所下降，但下降幅度均明顯低于B組。（2）組間對(duì)比，B組于針刀治療后，其VAS評(píng)分與ODI指數(shù)均已顯著低于A(yíng)組（P<0.05）；且其后1個(gè)月、6個(gè)月和12個(gè)月，兩項(xiàng)指標(biāo)亦均顯著低于A(yíng)組（P<0.05），見(jiàn)表3內(nèi)容。

3 討論

關(guān)于PVP術(shù)后殘留痛的臨床治療，目前普遍以抗骨質(zhì)疏松藥物為主。因單純PVP手術(shù)僅可緩解骨折所致疼痛，完成椎體強(qiáng)化效果，并不能達(dá)到抗骨質(zhì)疏松效果，因此術(shù)后的抗骨質(zhì)疏松治療應(yīng)貫穿OVCF的始終，甚至有學(xué)者認(rèn)為應(yīng)以抗骨質(zhì)疏松藥物為主、椎體強(qiáng)化為輔[2]。朱軍等[3]采用阿法骨化醇+碳酸鈣D3治療32例PKP術(shù)后殘留痛患者，6個(gè)月后明顯改善了殘留痛；顏超等[4]采用唑來(lái)膦酸治療34例PVP術(shù)后殘留痛患者，12個(gè)月后，其VAS評(píng)分與骨密度均顯著改善（P<0.05）。雖然單純應(yīng)用抗骨質(zhì)疏松藥物可取得較好效果，但不可否認(rèn)的是，其起效時(shí)間久，且改善幅度受限，不利于盡早解除疼痛、提高生活質(zhì)量。

為此，本研究在抗骨質(zhì)疏松藥物口服的基礎(chǔ)上輔以小針刀進(jìn)行軟組織松解，經(jīng)1-3次施針后即可顯著緩解殘留痛，取得較好療效。在分組對(duì)比中，采用小針刀聯(lián)合抗骨質(zhì)疏松治療的B組34例患者于首次針刀后，壓痛點(diǎn)數(shù)目顯著減少（P<0.05）；而與之相較，同時(shí)期的A組30例患者（單純抗骨質(zhì)疏松治療）則無(wú)明顯改變。另外，在隨后長(zhǎng)達(dá)12個(gè)月的隨訪(fǎng)觀(guān)察中，兩組VAS評(píng)分和ODI指數(shù)變化趨勢(shì)亦不一致：A組堅(jiān)持服藥1個(gè)月后，兩項(xiàng)指標(biāo)始有明顯下降趨勢(shì)，6-12個(gè)月時(shí)改善趨緩，總體改善幅度并不顯著，12個(gè)月時(shí)的平均VAS評(píng)分僅降至（3.1±0.4）分，ODI指數(shù)僅降至（27.8±5.4）%；而與之相比，B 組針刀治療后的兩項(xiàng)指標(biāo)均顯著下降至VAS（2.3±0.9） 分和 ODI指數(shù)（28.3±6.7）%，12個(gè)月后進(jìn)一步改善至（0.9±0.2）分和（9.3±4.1）%。兩組對(duì)比，B 組的兩項(xiàng)指標(biāo)在針刀后各時(shí)間點(diǎn)均顯著優(yōu)于A(yíng)組（P<0.05）。

分析其原因，我們認(rèn)為在口服抗骨質(zhì)疏松藥物的同時(shí)，輔以小針刀可達(dá)到“雙管齊下”的治療目的：首先，口服藥物提高了椎體骨密度，在降低術(shù)后再骨折風(fēng)險(xiǎn)的同時(shí)，解除了骨質(zhì)疏松本身所致的殘留疼痛，再結(jié)合小針刀進(jìn)行壓痛點(diǎn)剝離、松解，可疏通軟組織粘連、消除異常應(yīng)力，恢復(fù)脊柱骨關(guān)節(jié)的力學(xué)平衡，同時(shí)緩解局部皮神經(jīng)卡壓、切斷敏感神經(jīng)末梢對(duì)疼痛信號(hào)的傳導(dǎo)；另外，小針刀同時(shí)兼具針灸與手術(shù)刀的特點(diǎn)，可發(fā)揮針灸行氣活血、疏通經(jīng)絡(luò)的作用，有利于加速壓痛點(diǎn)局部病理產(chǎn)物的清除，改善局部組織營(yíng)養(yǎng)，共同達(dá)到止痛效果。

[1]Kobayashi K,Shimoyama K,Nakamura K,et al.Percutaneous vertebroplasty immediately relieves pain of osteoporotic vertebral compression fractures and prevents prolonged immobilization of patients[J].Eur Radiol,2005,15(2):360-367.

[2]劉金龍,李洋,李德亨,等.老年骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折的治療及進(jìn)展[J].頸腰痛雜志,2013,(5):425-428.

[3]朱軍,徐列兵,張?zhí)煲?等.阿法骨化醇治療皮穿刺椎體后凸成形術(shù)術(shù)后殘余痛的效果[J].中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào),2017,14(9):94-97.

[4]顏超,韓瑋,李煜明.唑來(lái)膦酸緩解骨質(zhì)疏松性椎體骨折經(jīng)皮椎體成形術(shù)后疼痛的臨床研究[J].中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志,2016,31(1):75-76