王飛

（北京市平谷區(qū)中醫(yī)醫(yī)院骨傷二科,北京 10120）

本研究采用Logistic回歸分析法分析并探討腰椎結(jié)核手術(shù)后早期并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素，旨在為臨床提供相關(guān)參考數(shù)據(jù)以及對(duì)基層醫(yī)院進(jìn)行指導(dǎo)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析我院2009-01-2013-12收治的96例腰椎結(jié)核患者臨床資料，男46例，女50例；年齡18～67歲，平均（38.2±3.6）歲。病變累及1～7個(gè)節(jié)段，其中連續(xù)性多節(jié)段病變94例，跳躍節(jié)段病變2例。

1.2 治療方法

所有患者均醫(yī)囑臥床休息，清晨頓服異煙肼300 mg/d，利福平450 mg/d，異煙酞胺20～30 mg/kg/d，乙胺丁醇750 mg/d治療。如采用肌注0.75 mg/d鏈霉素治療時(shí)，則在聯(lián)合HR的基礎(chǔ)上于強(qiáng)化治療期采用HRZE(S)聯(lián)合治療2個(gè)月，再HRZ(E)聯(lián)合治療4個(gè)月，后期給予HR聯(lián)合治療1年以上。所有患者在以上治療同時(shí)均口服維生素B6 4 mg/d以減少胃腸道反應(yīng)。因利福平對(duì)肝有毒性作用，藥物治療期間每2～3周復(fù)查一次肝功能，臨床視檢查結(jié)果確定是否調(diào)整用藥方案或聯(lián)合護(hù)肝藥物治療，以3～4周為一療程，每療程結(jié)束對(duì)藥物治療療效進(jìn)行評(píng)價(jià)，如療效不明顯應(yīng)及時(shí)更改用藥方案直至臨床治愈后方可停藥。如患者服藥期間藥物控制欠佳，且患者并發(fā)神經(jīng)功能損害、存在較大膿腫和死骨、局部力線和穩(wěn)定遭到明顯破壞則及時(shí)行病灶清除術(shù)和（或）脊柱穩(wěn)定性重建手術(shù)治療。臨床依據(jù)患者的一般情況、病變部位及累及節(jié)段、椎管是否受壓等情況適時(shí)選擇手術(shù)入路方式，如經(jīng)胸腔途徑顯露胸腰段的前路方式、經(jīng)后側(cè)正中途經(jīng)或旁后徑的后路方式、或前后路聯(lián)合方式。

整理并分析所有患者的性別、年齡、病程（患者出現(xiàn)癥狀來院就診并確診時(shí)間）、營(yíng)養(yǎng)狀況、ESR、CRP、TBAB、PPD、藥物治療方式、術(shù)前藥物治療時(shí)間、病變節(jié)段、神經(jīng)功能JOA評(píng)分、膿腫形成、手術(shù)入路等資料，分別對(duì)上述14項(xiàng)變量賦值并進(jìn)行多因素Logistic回歸分析。具體賦值量表見表1。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 19.0版軟件對(duì)本次研究數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，n或%表示計(jì)數(shù)資料，采用 x2檢驗(yàn)；均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示計(jì)量數(shù)據(jù)，采用t檢驗(yàn)；采用多因素Logistic回歸分析對(duì)變量進(jìn)行分析；以P<0.05為具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 腰椎結(jié)核早期并發(fā)癥危險(xiǎn)因素量化賦值表

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后隨訪情況

96例患者術(shù)后獲隨訪2～3年，平均（28.5±7.89）個(gè)月，其中 11例患者出現(xiàn)了術(shù)后早期并發(fā)癥，占比11.5%，其中6例術(shù)后切口愈合不佳，4例發(fā)生皮下膿腫，2例切口竇道形成；3例腰部疼痛復(fù)發(fā)甚至加重，影像學(xué)復(fù)查可見有膿腫、死骨，且存在椎體塌陷或后凸角增加等復(fù)發(fā)病征；另2例不僅存在局部病變復(fù)發(fā)情況同時(shí)并發(fā)有粟粒性肺結(jié)核病。5例（含1例并發(fā)粟粒性肺結(jié)核患者）經(jīng)持續(xù)規(guī)范的藥物治療2.2年后均達(dá)到得到明顯改善，3例經(jīng)持續(xù)藥物治療+切口清創(chuàng)縫合后結(jié)核有效得到控制，3例（含1例并發(fā)粟粒性肺結(jié)核患者）經(jīng)調(diào)整藥物治療方案+再次病灶清除術(shù)后基本達(dá)到治愈標(biāo)準(zhǔn)。

2.2 術(shù)后早期出現(xiàn)并發(fā)癥的單因素分析

將96例胸腰椎結(jié)核患者術(shù)后11例早期并發(fā)癥患者作為并發(fā)癥組，將85例未發(fā)生早期并發(fā)癥患者作為非并發(fā)癥組，兩組變量賦值統(tǒng)計(jì)后進(jìn)行組間比較，結(jié)果顯示兩組在營(yíng)養(yǎng)狀況、術(shù)前藥物治療時(shí)間及神經(jīng)功能JOA評(píng)分比較上差異明顯，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），而兩組在性別、年齡、病程、ESR、CRP、TBAB、PPD、藥物治療方式、病變節(jié)段、膿腫形成、手術(shù)入路等一般資料上差異不明顯（P>0.05）。見表2。

2.3 多因素Logistic回歸分析

多因素Logistic回歸分析顯示，營(yíng)養(yǎng)狀況、術(shù)前藥物治療時(shí)間、神經(jīng)功能JOA評(píng)分等因素是影響患者術(shù)后早期并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素。見表3。

表2 96例腰椎結(jié)核患者術(shù)后早期并發(fā)癥單因素分析

3 討論

首先脊柱結(jié)核作為慢性消耗性疾病之一，患者在住院接受手術(shù)治療前出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良的幾率較高。而研究[1]早已證實(shí)若患者處于營(yíng)養(yǎng)不良狀態(tài)下進(jìn)行手術(shù)，其術(shù)后恢復(fù)尤其是手術(shù)切口的愈合時(shí)間和程度都顯著延長(zhǎng)。在本研究在營(yíng)養(yǎng)水平的多因素分析中將患者按照營(yíng)養(yǎng)程度分為了正常組、中度營(yíng)養(yǎng)不良和重度營(yíng)養(yǎng)不良，結(jié)果顯示術(shù)后三組患者出現(xiàn)并發(fā)癥的比例分別為8.24%（7/85）、30.00%（3/10）和 100.00%（1/1）.由此可見隨著營(yíng)養(yǎng)狀況的逐漸降低，其術(shù)后早期并發(fā)癥的出現(xiàn)呈現(xiàn)明顯上升趨勢(shì)（β=3.304，P=0.037）。為此我們建議在實(shí)施腰椎結(jié)核手術(shù)前一定要針對(duì)性地做好患者的營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)估工作，并根據(jù)患者的個(gè)體差異給予相應(yīng)的飲食指導(dǎo)，從而最大程度降低此類患者術(shù)后早期并發(fā)癥的發(fā)生[2]。

其次無論是藥物還是手術(shù)治療，其最終目的是有效消除患者體內(nèi)的結(jié)核分枝桿菌，這也是從治療此類疾病的根本。因此在術(shù)前給予必要的藥物治療對(duì)手術(shù)而言無疑是起到積極的促進(jìn)作用，本研究中顯示術(shù)前進(jìn)行為期1個(gè)月的抗結(jié)核藥物治療后，術(shù)后的并發(fā)癥發(fā)生率降為0.00%，而術(shù)前治療少于2周的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為15.25%（9/59），而術(shù)前堅(jiān)持藥物治療在2～4周的患者術(shù)后并發(fā)癥下降到8.33%（2/24），因此隨著術(shù)前藥物治療的延長(zhǎng)，患者術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥的幾率呈現(xiàn)明顯下降趨勢(shì)（β=-1.851，P=0.031）。這也在陳雁華[3]等的研究中獲得了相近的結(jié)果。

神經(jīng)功能JOA評(píng)分實(shí)際上是對(duì)整個(gè)手術(shù)的療效的最好評(píng)價(jià)，同時(shí)也是較能直接反應(yīng)患者術(shù)后恢復(fù)水平的重要指標(biāo)[4]。如果該評(píng)分較低，則揭示了患者術(shù)前已經(jīng)處于相對(duì)較高水平的結(jié)核病變，由于對(duì)脊神經(jīng)的損傷程度較高，即便通過手術(shù)方式也不能使神經(jīng)功能得到較好的恢復(fù)[5]。本研究結(jié)果也證實(shí)了上述觀點(diǎn)，本研究中患者術(shù)前JOA評(píng)分小于15分的患者均在術(shù)后100.00%出現(xiàn)并發(fā)癥，而JOA評(píng)分在16～25分的患者中發(fā)生并發(fā)癥的比例為50.00%（3/6），當(dāng)JOA評(píng)分超過25分后，術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率明顯降低到6.82%（6/88）。因此JOA評(píng)分對(duì)于預(yù)測(cè)患者術(shù)后并發(fā)癥有著極其重要的臨床意義（β=1.924，P=0.022），醫(yī)護(hù)人員針對(duì)JOA評(píng)分較低的患者更是要做好積極有效的對(duì)癥治療和護(hù)理干預(yù)，盡最大可能降低其并發(fā)癥的發(fā)生和程度[6]。

[1]郭劍,張彧,田志宏,等.應(yīng)用患者主觀營(yíng)養(yǎng)評(píng)估法PG-SGA評(píng)估胃癌患者術(shù)前營(yíng)養(yǎng)狀況與術(shù)后結(jié)局關(guān)系的研究[J].國(guó)際外科學(xué)雜志,2015,42(10):654-658.

[2]蔡毅,鄭明輝,王翔,等.胸腰骶椎結(jié)核術(shù)后早期并發(fā)癥的Clavien-Dindo分級(jí)評(píng)估及其危險(xiǎn)因素分析[J].中國(guó)脊柱脊髓雜志,2017,27(5):385-391.

[3]陳雁華,李娟,陳子賢,等.脊柱結(jié)核術(shù)后并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素分析[J].中華骨科雜志,2016,36(17):1126-1132.

[4]王啟琪,潘富文,陳運(yùn)崇.前、后入路內(nèi)固定術(shù)治療胸腰椎結(jié)核的療效及安全性比較 [J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志,2015,24(4):415-417.

[5]張志平,郭昭慶,齊強(qiáng),等.胸腰椎后路術(shù)后深部手術(shù)切口感染的危險(xiǎn)因素分析[J].中華外科雜志,2015,53(5):345-348.

[6]顧明,陳珍珍,李旭,等.胸腰椎結(jié)核患者的圍手術(shù)期護(hù)理體會(huì) [J].頸腰痛雜志,2014,35(6):461-464.