胡永軍

（淮南市第一人民醫(yī)院骨科,安徽 淮南 232000）

本研究回顧性分析2013-07-2015-07我科采用后路短節(jié)段內(nèi)固定手術(shù)治療的73例胸腰椎骨折患者，其中經(jīng)傷椎置釘38例，單純跨傷椎置釘內(nèi)固定35例，現(xiàn)進(jìn)行組間對(duì)比分析，報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

自2013-07-2015-07，共納入我科行后路短節(jié)段內(nèi)固定手術(shù)治療的73例胸腰椎爆裂性骨折患者，依據(jù)傷椎置釘方式的不同，將其分為兩組：A組38例，均為經(jīng)傷椎置釘聯(lián)合上下椎體置釘；B組35例，僅采用跨傷椎置釘內(nèi)固定。兩組患者的性別、年齡、傷椎分布和創(chuàng)傷原因、骨折至手術(shù)時(shí)間等一般資料見(jiàn)表1。兩組間對(duì)比，上述資料差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），有可比性。

1.2 手術(shù)方法

所有患者均由同一組醫(yī)師進(jìn)行手術(shù)。患者全麻，取俯臥位，于傷椎頂點(diǎn)行閉合復(fù)位后，經(jīng)C臂機(jī)透視對(duì)傷椎定位并作好體表標(biāo)記，以傷椎棘突為中心取后正中切口，逐層剝離皮下軟組織、肌肉，直至顯露傷椎與上下椎體的關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)和椎板結(jié)構(gòu)。兩組患者椎弓根入釘點(diǎn)均采用Weistein法確定，分別于傷椎的上、下椎體兩側(cè)椎弓根各置入2枚螺釘；其中A組于傷椎的兩側(cè)椎弓根也置入2枚螺釘。將預(yù)彎好的連接棒與椎弓根釘安裝好，并在C臂機(jī)透視下將傷椎撐開(kāi)復(fù)位滿意。常規(guī)沖洗切口，并放置負(fù)壓引流管，縫合切口，術(shù)畢。

1.3 術(shù)后處理

所有患者術(shù)后48 h內(nèi)均采用抗生素靜脈滴注預(yù)防感染，并視其引流情況，于術(shù)后2 d左右酌情拔除引流管，可在支具保護(hù)下下床活動(dòng)。術(shù)后3個(gè)月時(shí)，可將保護(hù)支具去除。

表1 兩組胸腰椎爆裂性骨折患者的一般資料比較

1.4 觀察指標(biāo)

①分別統(tǒng)計(jì)兩組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量和術(shù)后住院時(shí)間，并進(jìn)行上述圍手術(shù)期指標(biāo)對(duì)比。②兩組患者術(shù)后均獲隨訪2年左右，并于隨訪期間進(jìn)行X線檢查，測(cè)量并計(jì)算其傷椎高度、后凸Cobb角矯正率，以及末次隨訪時(shí)的丟失率。其中，傷椎高度矯正率=術(shù)后即刻傷椎前緣高度/上、下椎體前緣高度的平均值×100%；丟失率=（術(shù)后即刻矯正率-末次隨訪）/術(shù)后即刻×100%。Cobb角矯正率=（術(shù)前-術(shù)后即刻）/術(shù)前×100%；丟失率=（末次隨訪-術(shù)后即刻）/末次隨訪×100%。③術(shù)后并發(fā)癥：統(tǒng)計(jì)兩組隨訪期間的螺釘松動(dòng)、釘棒斷裂等并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.5 數(shù)據(jù)分析

兩組所有數(shù)據(jù)均采用金山WPS表格工具進(jìn)行匯總，并代入SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行處理。其中計(jì)數(shù)資料的組間對(duì)比采用卡方檢驗(yàn)；計(jì)量資料的組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，組間對(duì)比采用獨(dú)立t檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 圍手術(shù)期情況

兩組患者均順利完成手術(shù)，其手術(shù)時(shí)間、出血量、術(shù)后住院時(shí)間等圍手術(shù)期指標(biāo)對(duì)比，見(jiàn)表2內(nèi)容。雖然A組的術(shù)中出血量和手術(shù)時(shí)間均稍多于B組，但組間對(duì)比，三項(xiàng)指標(biāo)差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

2.2 傷椎高度、后凸Cobb角

兩組患者術(shù)后均獲隨訪24-33個(gè)月，平均26.1個(gè)月。術(shù)后即時(shí)，兩組傷椎高度和后凸Cobb角均獲得良好糾正，組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；但末次隨訪時(shí)，其兩項(xiàng)指標(biāo)的矯正度均有丟失現(xiàn)象，但A組傷椎高度與后凸Cobb角丟失率顯著低于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表 3。

表2 兩組胸腰椎骨折患者的圍手術(shù)期指標(biāo)對(duì)比

表3 兩組胸腰椎骨折患者術(shù)后傷椎高度、后凸Cobb角矯正率及丟失率（%）

2.3 并發(fā)癥情況

術(shù)后隨訪期間，A組發(fā)生螺釘松動(dòng)1例、釘棒斷裂1例，發(fā)生率為5.26%；對(duì)照組發(fā)生螺釘松動(dòng)3例、釘棒斷裂2例，發(fā)生率為14.28%。兩組術(shù)后內(nèi)固定失敗的發(fā)生率對(duì)比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（X2=4.615；P=0.032）。

3 討論

3.1 后路短節(jié)段內(nèi)固定的弊端

本研究中，采用跨傷椎固定的B組35例患者術(shù)后出現(xiàn)3例螺釘松動(dòng)、2例釘棒斷裂，發(fā)生率達(dá)14.28%，且末次隨訪時(shí)傷椎高度矯正度丟失（12.4±4.2）%，后凸 Cobb角丟失達(dá)（11.6±4.3）%。

分析其原因，有學(xué)者認(rèn)為，短節(jié)段跨傷椎內(nèi)固定為4釘固定，存在生物力學(xué)方面的“平行四邊形不穩(wěn)”效應(yīng)[1]；另外，跨傷椎固定后，所有應(yīng)力均集中于上下椎體的螺釘上，若其受力負(fù)荷過(guò)大，可引起釘棒應(yīng)力性疲勞，增加了內(nèi)固定松動(dòng)或斷裂的風(fēng)險(xiǎn)[2]。另有學(xué)者指出，跨傷椎固定后，隨著時(shí)間的推移，傷椎可逐漸后移、而上下椎體的前緣距離則逐漸縮短，出現(xiàn)所謂的“懸掛效應(yīng)”[3]，亦可能導(dǎo)致術(shù)后出現(xiàn)內(nèi)固定失敗現(xiàn)象。

3.2 經(jīng)傷椎置釘?shù)膬?yōu)勢(shì)

為了避免短節(jié)段內(nèi)固定的上述弊端，增加釘棒牢固性，學(xué)者們嘗試在不增加固定節(jié)段的基礎(chǔ)上，將傷椎亦增加螺釘固定，改傳統(tǒng)“四釘固定”為五釘或六釘固定模式（即增加傷椎單側(cè)或雙側(cè)椎弓根釘固定點(diǎn)），以減少內(nèi)固定失敗和傷椎矯正度丟失問(wèn)題。關(guān)于其可行性，解剖學(xué)觀點(diǎn)認(rèn)為，椎弓根是椎體最堅(jiān)硬的結(jié)構(gòu)，可提供至少60%的拔出力和80%的軸向剛度。于傷椎的椎弓根置釘，則相當(dāng)于在后凸畸形的頂端施以頂推力量，起到較好的即時(shí)復(fù)位效果[3]。動(dòng)物模型試驗(yàn)亦證實(shí)，短節(jié)段內(nèi)固定增加了傷椎置釘點(diǎn)后，其前屈后伸、左右側(cè)伸等方向的力學(xué)剛度均有明顯提高，間接增加了對(duì)傷椎前柱支撐力[4]。

本研究中，我們對(duì)A組38例傷椎椎弓根完好的患者增加了傷椎置釘點(diǎn)，結(jié)果表明，其隨訪期間的傷椎高度和后凸Cobb角矯正丟失率顯著低于單純跨傷椎固定的B組35例患者（P<0.05）；同時(shí)，A組隨訪期間僅發(fā)生1例螺釘松動(dòng)、1例釘棒斷裂，發(fā)生率為5.26%，顯著低于B組的14.28%（P<0.05）。但A組雖然增加了術(shù)中傷椎置釘操作，手術(shù)時(shí)間稍長(zhǎng)于B組，出血量亦稍多于B組，組間差異并未見(jiàn)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），提示經(jīng)傷椎置釘短節(jié)段內(nèi)固定并未明顯增加手術(shù)創(chuàng)傷。

3.3 經(jīng)傷椎置釘?shù)氖中g(shù)條件

雖然經(jīng)傷椎置釘對(duì)短節(jié)段內(nèi)固定有良好的改良效果，但并非所有患者均適宜該置釘方式。筆者總結(jié)其適應(yīng)范圍，認(rèn)為需符合以下條件：（1）傷椎的椎弓根結(jié)構(gòu)未受明顯破壞，至少應(yīng)有一側(cè)椎弓根保持完整。目前已有研究表明，無(wú)論是增加傷椎的單側(cè)或雙側(cè)置釘點(diǎn)，均可起到較好效果[5]，本研究A組均為雙側(cè)置釘。（2）傷椎的壓縮程度應(yīng)在60%以內(nèi)，以免嚴(yán)重壓縮造成椎弓根置釘困難。（3）若傷椎的上部或前部損傷，其椎弓根與椎體連接部分應(yīng)保持完好。另外，在傷椎置釘時(shí)，應(yīng)首先置入上、下椎體的椎弓根螺釘，而后再行傷椎置釘操作，且進(jìn)釘方向應(yīng)偏向椎體完好部分；傷椎置釘時(shí)，應(yīng)結(jié)合影像學(xué)檢查情況，酌情選用長(zhǎng)度合適的椎弓根螺釘。

[1]Xu G,Fu X,Du C,et al.Biomechanical comparison of mono-segment transpedicular fixation with short-segment fixation for treatment of thoracolumbar fractures:a finite element analysis[J].Proc Inst Mech Eng H,2014,228(10):1005-13.

[2]Pellisé F,Barastegui D,Hernandez-Fernandez A,et al.Viability and long-term survival of short-segmentposteriorfixation in?thoracolumbar burst fractures[J].Spine J,2015,15(8):1796-803.

[3]Wang H,Li C,Liu T,et al.Biomechanical efficacy of monoaxial or polyaxial pedicle screw and additional screw insertion at the level of fracture，in lumbar burst fracture：an experimental study[J].Indian J Orthop,2012,46(4):395-401.

[4]吳冰,吳天泉,程德良,等.經(jīng)后路傷椎置入椎弓根螺釘短節(jié)段固定治療胸腰椎骨折的生物力學(xué)研究[J].浙江醫(yī)學(xué),2015,37(23):1923-1927.

[5]李連華,劉智,王浩,等.單側(cè)和雙側(cè)傷椎固定胸腰椎爆裂骨折的療效比較[J].中華創(chuàng)傷雜志,2017,33(1):33-37.