郭明柯，趙利濤，孫帥，薛鵬舉，賈志強

（河南科技大學第二附屬醫(yī)院骨一科，河南 洛陽 471000）

本研究整理了自2012-03-2015-03行PKP手術(shù)治療的198例骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折（OVCF）患者，針對骨密度值與PKP術(shù)后再發(fā)骨折之間的相關(guān)性，及其預估價值進行探討，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 共納入2012-03-2015-03行PKP手術(shù)治療的198例OVCF患者作為研究對象，其中男49例，女149例；年齡57-76歲，平均（67.3±7.4）歲；骨折節(jié)段：單節(jié)段骨折146例，雙節(jié)段52例；其中T1021例，T1149例，T1276例，L183例，L221例。

1.2 術(shù)后再發(fā)骨折的診斷 （1）行PKP手術(shù)后，患者原有的腰背痛癥狀顯著緩解，其后再次出現(xiàn)疼痛或其他癥狀；且起床或翻身時，其疼痛明顯加重；（2）經(jīng)X線、CT或MRI等檢查，提示術(shù)后再發(fā)新鮮骨折。

1.3 研究方法 統(tǒng)計患者的年齡、性別、體重肥胖指數(shù)（BMI）、腰椎骨密度T值（采用雙能X線骨密度儀測定）、傷椎節(jié)段數(shù)、骨水泥用量、術(shù)后骨水泥滲漏情況，以及術(shù)后的傷椎前緣高度、后凸畸形矯正情況等。

對所有患者術(shù)后隨訪2年以上，統(tǒng)計再發(fā)骨折的例數(shù)，并進行單因素分析和Cox多元回歸分析；采用ROC曲線評價術(shù)前骨密度值與術(shù)后再發(fā)骨折的影響。所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 19.0統(tǒng)計學軟件進行處理，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后再發(fā)骨折情況 198例患者術(shù)后，均獲隨訪2年以上，術(shù)后共35例再發(fā)骨折（17.7%），包括鄰椎骨折23例，其他部位椎體骨折12例；再發(fā)骨折的時間為術(shù)后3-21個月。

2.2 單因素分析 將此35例PKP術(shù)后再發(fā)骨折者作為骨折組，其余患者作為無骨折組，進行組間相關(guān)指標的單因素分析，如表1所示。其中，性別、骨折椎體數(shù)量及骨密度值三項，在骨折與無骨折組之間，有顯著性差異（P<0.05）。其中，骨折組的骨密度T值為（-3.65±0.18）SD，顯著低于無骨折組的（-2.71±0.53）SD，差異有統(tǒng)計學意義（t=10.347,P<0.05）。

2.3 骨密度值與PKP術(shù)后再發(fā)骨折的相關(guān)性 （1）利用ROC曲線進行骨密度值與術(shù)后再發(fā)骨折的相關(guān)性分析，結(jié)果如圖1所示：ROC曲線下面積為AUC=0.787，其診斷臨界點為-3.0 SD。同時，在此臨界點，骨密度值對患者術(shù)后再發(fā)骨折具有良好的預測價值：其診斷靈敏度為83.2%，特異度為66.8%。

（2）依據(jù)上述分析，我們進一步將骨密度值為-3.0 SD作為分界點，將所有患者分為兩組進行逆向驗證，并對兩組術(shù)后不同隨訪時間的再發(fā)骨折率進行比較，經(jīng)Long-Rank檢驗，其中-3.0 SD以下組的再發(fā)骨折率顯著高于-3.0SD以上組，組間差異有統(tǒng)計學意義（x2=4.298，P<0.05），進一步逆向證實了ROC曲線的分析結(jié)果，見圖2中的曲線所示。

2.4 Cox多元回歸分析 將上述單因素分析中，骨折椎體數(shù)量（單節(jié)段=0，雙節(jié)段=1）、性別（男=0，女=1）、骨密度值（＞-3.0 SD=0，≤-3.0 SD=1）這三項組間有顯著性差異的指標，進一步代入Cox多元回歸分析，結(jié)果如表2：三項指標的P值均<0.05，且骨密度值作為PKP術(shù)后再發(fā)骨折的獨立危險因素（RR=1.918，P=0.025），獨立于另兩項指標之外。

表1 PKP術(shù)后再發(fā)骨折的單因素分析

表2 PKP術(shù)后再發(fā)骨折的Cox多元回歸分析

3 討論

OVCF是老年骨質(zhì)疏松人群較為嚴重的終末期事件，PKP手術(shù)以其創(chuàng)傷小、傷椎可即刻強化、顯著止痛，患者術(shù)后得以早期下床活動等優(yōu)點，已逐漸成為首選的治療方案[1]。雖然PKP手術(shù)的療效滿意，但部分患者術(shù)后發(fā)生鄰椎或其他椎體的再骨折現(xiàn)象，處理較為棘手[2]，常需再次行PKP治療，受到骨科醫(yī)生的普遍關(guān)注。目前，關(guān)于其主要原因尚無統(tǒng)一觀點，一般認為，與患者自身骨質(zhì)疏松癥的自然進展，以及PKP手術(shù)對傷椎的局部影響等綜合因素有關(guān)。然而較多的文獻薈萃分析認為，與保守治療的人群相比，PKP或PVP手術(shù)并未增加術(shù)后再發(fā)骨折的風險，其發(fā)生率甚至明顯低于保守治療者[3]。因此，較多的學者傾向于骨質(zhì)疏松癥是導致PKP術(shù)后再骨折的關(guān)鍵因素。其中，Abudou等[4]認為，術(shù)后再骨折是骨質(zhì)疏松癥病情的自然進展，術(shù)后若予以規(guī)范化抗骨質(zhì)疏松治療可有效降低再骨折的概率。Rho等[5]進行的多因素Logistic回歸分析亦得出，骨密度是PKP或PVP術(shù)后再發(fā)骨折的唯一獨立危險因素。而鐘遠鳴等[6]亦回顧性分析了264例行骨水泥強化治療的OVCF患者，其中21例術(shù)后再發(fā)骨折，經(jīng)QCT檢查提示，其骨密度顯著低于未骨折組（P<0.05）。

本研究中，198例OVCF患者行PKP手術(shù)后隨訪2年以上發(fā)現(xiàn)，共35例再發(fā)鄰椎或其他椎體骨折，其發(fā)生率為17.7%。我們將此35例作為骨折組，剩余163例作為無骨折組，進行的組間對比發(fā)現(xiàn)，性別、骨折椎體數(shù)量及骨密度值三項有顯著性差異（P<0.05）。其中，骨折組的骨密度T值為（-3.65±0.18）SD，顯著低于無骨折組的（-2.71±0.53）SD，差異有統(tǒng)計學意義（t=10.347,P<0.05）。同時，Cox多元回歸分析亦證實，骨密度值為PKP術(shù)后再發(fā)骨折的獨立危險因素之一（RR=1.918，P=0.025）。為探討骨密度對PKP術(shù)后再骨折的預測價值，進一步行ROC曲線分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)ROC曲線下面積為AUC=0.787，其診斷臨界點為-3.0 SD。在此臨界點，骨密度值對患者術(shù)后再發(fā)骨折具有明顯的預測價值：其診斷靈敏度為83.2%，特異度為66.8%。上述結(jié)論均證實，骨密度值是影響OVCF行PKP術(shù)后再發(fā)骨折的獨立危險因素，且術(shù)前骨密度低者，術(shù)后再發(fā)骨折的概率顯著增加，該指標在評估術(shù)后再發(fā)骨折方面有一定預測價值。Cummings等[7]亦報道認為，若患者骨密度每增加1%，則OVCF的發(fā)生風險相應(yīng)降低3%，與本文的觀點相同。

綜上所述，術(shù)前骨密度值對PKP術(shù)后再發(fā)骨折有密切相關(guān)性，且具有重要的評估價值。對于骨密度T值在-3.0 SD以下者，行PKP術(shù)后再發(fā)骨折的風險較高。

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