李凌云，孫振亞

（陽(yáng)谷縣人民醫(yī)院骨外科，山東谷陽(yáng)252300）

骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折（osteoporotic vertebral compression fractures,OVCF）是老年骨質(zhì)疏松人群的多發(fā)病、常見(jiàn)病。近年來(lái)，CT定位引導(dǎo)下PKP手術(shù)已較多地應(yīng)用于OVCF治療中，與傳統(tǒng)X線透視相比，CT掃描速度快、圖像分辨率高，且有較好的后處理重建優(yōu)勢(shì)，可更為清晰、完整地顯示傷椎結(jié)構(gòu)[1]，保障PKP手術(shù)療效。為進(jìn)一步對(duì)比CT引導(dǎo)與傳統(tǒng)C臂機(jī)X線透視引導(dǎo)下PKP手術(shù)的療效，本研究分別采用上述兩種引導(dǎo)方式行PKP手術(shù)治療80例OVCF患者，進(jìn)行組間療效對(duì)比，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究選取我院2014-07-2015-07收治的80例OVCF患者，均予以PKP手術(shù)治療。采用隨機(jī)數(shù)字表法，將80例OVCF患者隨機(jī)分為兩組，其中觀察組40例術(shù)中予以CT定位引導(dǎo)下PKP手術(shù)；對(duì)照組40例術(shù)中予以C臂機(jī)X線透視引導(dǎo)。兩組患者的性別、年齡、骨折至手術(shù)時(shí)間、傷椎分布情況對(duì)比，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表1內(nèi)容。

表1 兩組OVCF患者的一般資料對(duì)比

1.2 手術(shù)方法

所有患者均由同一組手術(shù)醫(yī)師進(jìn)行。觀察組：患者俯臥于CT手術(shù)床，局麻后，在CT引導(dǎo)下，加大穿刺針的外展角度，將穿刺針經(jīng)椎弓根入路穿刺進(jìn)入椎體，CT透視見(jiàn)穿刺針位置良好后，置入球囊穿刺針（進(jìn)針位置：橫突與上關(guān)節(jié)突的交點(diǎn)；進(jìn)針后外展角約20°，穿刺針的插入深度以距離椎體前緣1 cm為宜）。套入工作套管，將通道擴(kuò)大，將球囊置入椎體前中部。注入造影劑，經(jīng)CT透視見(jiàn)椎體內(nèi)囊狀的高密度影，球囊擴(kuò)張后，注意觀察其壓力與傷椎的支撐形狀，當(dāng)傷椎高度恢復(fù)滿意、壓力達(dá)球囊上限后，取出球囊，經(jīng)CT透視下將拉絲期骨水泥注入，見(jiàn)骨水泥彌散至椎體后緣時(shí)立即停止注入（圖1）。骨水泥注入量平均每個(gè)椎體3 ml為宜，若未見(jiàn)明顯的滲漏跡象，應(yīng)盡可能多地注入骨水泥以達(dá)到良好的止痛效果。拔出骨水泥注射裝置、縫合切口，術(shù)畢。對(duì)照組采用常規(guī)C臂機(jī)透視下PKP手術(shù)。

患者術(shù)后2 d可下床活動(dòng)，術(shù)后均予以抗骨質(zhì)疏松藥物（維生素D3+鈣劑+阿倫磷酸鈉片）治療2年以上。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

圖1 術(shù)中CT引導(dǎo)下PKP手術(shù)的進(jìn)針監(jiān)測(cè)情況。A為左右進(jìn)針的角度與深度；B為進(jìn)針深度

（1）采用VAS評(píng)分和Oswestry功能障礙指數(shù)（ODI）評(píng)分，觀察患者治療前后的疼痛和功能改善情況；（2）影像學(xué)指標(biāo)：于患者術(shù)前、術(shù)后及末次隨訪時(shí)進(jìn)行X線、CT及MRI檢查，測(cè)量其椎體前緣相對(duì)高度及后凸角變化情況；（3）術(shù)后并發(fā)癥情況。其中，傷椎前緣相對(duì)高度=傷椎前緣高度/上、下相鄰椎體前緣高度的平均值。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

80例患者均順利完成手術(shù)，術(shù)后均獲得17-29個(gè)月的隨訪，平均隨訪時(shí)間為2年。

2.1 VAS評(píng)分和ODI指數(shù)對(duì)比

兩組患者術(shù)后7 d、1年和末次隨訪時(shí)，其VAS評(píng)分、ODI指數(shù)均較術(shù)前顯著降低（P<0.05）。組間相比，術(shù)前兩項(xiàng)指標(biāo)無(wú)顯著性差異（P>0.05）；術(shù)后7 d、1年和末次隨訪時(shí)，觀察組的VAS評(píng)分和ODI指數(shù)均顯著低于對(duì)照組（P<0.05）。結(jié)果見(jiàn)表2。

2.2 傷椎前緣相對(duì)高度和后凸Cobb角對(duì)比

兩組患者術(shù)后7 d、1年和末次隨訪時(shí)，其傷椎前緣相對(duì)高度顯著升高、后凸Cobb角較術(shù)前顯著降低（P<0.05）。組間相比，術(shù)前兩項(xiàng)指標(biāo)無(wú)顯著性差異（P>0.05）；術(shù)后7 d、1年和末次隨訪時(shí)，觀察組傷椎前緣相對(duì)高度顯著高于對(duì)照組（P<0.05）、后凸Cobb角顯著低于對(duì)照組（P<0.05），結(jié)果見(jiàn)表3。

2.3 術(shù)后并發(fā)癥對(duì)比

表2 兩組OVCF患者行PKP手術(shù)前后的VAS評(píng)分和ODI指數(shù)變化情況

組間術(shù)后并發(fā)癥相比，觀察組骨水泥滲漏及鄰近節(jié)段骨折發(fā)生率均顯著低于對(duì)照組（P<0.05），見(jiàn)表4所示。

3 討論

在常規(guī)PKP手術(shù)過(guò)程中，仍采用X線透視進(jìn)行穿刺引導(dǎo)，術(shù)中骨水泥注射亦依賴于X線透視進(jìn)行監(jiān)測(cè)。但在臨床實(shí)踐中，X線透視有諸多不足：（1）清晰度較差，C臂機(jī)所采集的圖像均為二維圖像，椎體與附件相互重疊，層次性不清晰，使得對(duì)定位的準(zhǔn)確性判斷受到影響[2]；（2）對(duì)軟組織結(jié)構(gòu)不能良好分辨，易引起術(shù)中辨識(shí)困難，影響了手術(shù)效果；（3）骨水泥注入時(shí)，其動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)能力有限[3]；（4）術(shù)中需反復(fù)變換正側(cè)位進(jìn)行透視，操作繁瑣；手術(shù)醫(yī)生需反復(fù)接受X線輻射，有明顯的健康隱患。

表3 兩組OVCF患者手術(shù)前后傷椎前緣相對(duì)高度和后凸Cobb角對(duì)比

表4 兩組OVCF患者行PKP術(shù)后并發(fā)癥對(duì)比[n(%)]

而與之相比，CT系統(tǒng)則有明顯的以下優(yōu)勢(shì)：（1）可通過(guò)多角度進(jìn)行傷椎重建，從三維層面進(jìn)行準(zhǔn)確定位，更為精準(zhǔn)地判斷穿刺針位置和角度，控制穿刺針精準(zhǔn)到達(dá)靶點(diǎn)位置[4]。（2）在骨水泥注入時(shí)，CT可多角度實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)觀察骨水泥的彌散情況，從而降低骨水泥滲漏率[5]。本研究中，觀察組骨水泥滲漏發(fā)生率僅為2.5%，對(duì)照組高達(dá)17.5%，有顯著性組間差異（P<0.05）。（3）由于CT引導(dǎo)下PKP手術(shù)是在CT專用手術(shù)室開(kāi)展，術(shù)者不接觸X線，避免了X線輻射造成的傷害。（4）由于CT斷層顯像避免了X線二維顯示的局限性，其適用范圍更大。

本研究中，觀察組40例患者予以CT引導(dǎo)下PKP手術(shù)，對(duì)照組40例采用傳統(tǒng)C臂機(jī)透視引導(dǎo)下PKP手術(shù)。組間對(duì)比發(fā)現(xiàn)，雖然術(shù)后均取得良好療效，VAS評(píng)分和ODI指數(shù)顯著降低，椎體前緣相對(duì)高度和后凸Cobb角均顯著改善（P<0.05）；但術(shù)后7 d、1年和末次隨訪時(shí)，觀察組的上述指標(biāo)均顯著優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05）。同時(shí)在手術(shù)安全性方面，觀察組的骨水泥滲漏率亦顯著降低（僅為2.5%），4例隨訪時(shí)出現(xiàn)鄰近節(jié)段骨折，發(fā)生率均顯著低于對(duì)照組（P<0.05）。我們分析其原因，與術(shù)中CT掃描使得手術(shù)操作更為精確有關(guān)，CT可更為清晰地顯示椎骨結(jié)構(gòu)和解剖位置，更好地觀察傷椎矯正程度，把握最佳的骨水泥彌散效果和注入量[6]，同時(shí)避免出現(xiàn)滲漏。

對(duì)于具備CT手術(shù)室條件的臨床科室，可考慮優(yōu)先選擇這一手術(shù)方式。

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