劉萬棟

（灤南縣醫(yī)院急診科，河北 唐山 063500）

退行性腰椎管狹窄癥（Degenerative Lumbar spinal stenosis disease,DLSS）是臨床常見的脊柱退行性病變，目前手術方式較多，選擇適合方式對于老年DLSS患者至關重要，同時，明確影響手術療效的相關因素對指導術后后續(xù)治療及護理具有重要意義。為此，本研究回顧性選取90例患者，通過與全椎板切除減壓內固定術相比，探討擴大開窗神經(jīng)根管減壓術治療老年DLSS的優(yōu)勢，并分析影響手術療效的危險因素。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性收集我院2013-09-2015-06收治的90例老年DLSS患者臨床資料，根據(jù)手術方法不同分為觀察組60例和對照組30例。觀察組男37例，女 23例，年齡 60～82歲，平均（71.22±8.41）歲；病程 0.5～4 年，平均（2.03±1.55）年；其中單節(jié)段腰椎管狹窄38例、多節(jié)段22例；合并腰椎滑脫者20例，骨質疏松癥者16例，慢性疾病者21例（包括糖尿病7例、高血9例壓、高血脂癥5例），術前伴有焦慮或抑郁者11例。對照組男21例，女9例，年齡60～85歲，平均（70.55±9.37）歲；病程 0.6～5年，平均（1.99±1.23）年；其中單節(jié)段腰椎管狹窄22例、多節(jié)段8例；合并腰椎滑脫者7例，骨質疏松癥者6例，合并慢性疾病者15例（包括糖尿病5例、高血5壓、高血脂癥5例），術前伴有焦慮或抑郁者7例。兩組上述各項基線資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），均衡可比。

1.2 手術方法 所有患者根據(jù)神經(jīng)受壓部位確定手術體位，切口長度均超過受壓部位附近棘突，逐層分離皮下結締組織，以銳性剝離法完全顯露棘突，以關節(jié)牽引器行脊椎椎板暴露。①觀察組行擴大開窗神經(jīng)根管減壓術：影像學檢查確定病變節(jié)段，剝離椎旁肌，確定上位椎板下緣、下位椎板上緣及關節(jié)突內緣為開窗位置，切除開窗部位黃韌帶，顯露硬脊膜與神經(jīng)根，以咬骨鉗緩慢咬除暴露的椎板，咬除關節(jié)突基底部位、棘突底部，但注意保留關節(jié)突結構完整性；充分擴大椎管容積；合并椎間盤突出者，必要時同行椎間盤切除術；最后常規(guī)放置引流管引流。②對照組行常規(guī)全椎板切除減壓內固定術：以咬骨鉗咬除狹窄節(jié)段的全椎板，去除黃韌帶，根據(jù)術前神經(jīng)根部位的探查結果進行全椎板咬除，持續(xù)進行減壓直至神經(jīng)根出現(xiàn)松弛且可活動范圍達1.5 cm，必要時刮除軟骨皮質以保證植骨融合，不穩(wěn)節(jié)段置入椎弓根釘，連接時應保持連接棒彎曲程度與腰椎生理弧度相符，并固定，清創(chuàng)并留置引流管，縫合傷口。兩組術后均常規(guī)使用抗菌藥物預防感染及甘露醇預防水腫。術后7～10 d根據(jù)恢復情況進行腰背肌鍛煉。

1.3 觀察指標 比較兩組術中出血量、手術時間、術后下床時間及并發(fā)癥發(fā)生情況。采用(Visual analogue score，VAS)評估術前、術后 3個月、2年腰痛、腿痛程度，0分為無疼痛，1～4分為輕微疼痛，7～9分為重度疼痛，10分為劇烈疼痛。

1.4 療效評估 術后2年進行療效評估，分為痊愈、顯效、有效、無效4各等級。①痊愈：臨床癥狀全部消失，恢復正常的日常工作生活；②顯效：臨床癥狀基本改善，日常工作生活基本恢復正常；③有效：臨床癥狀有所好轉，但仍可一定程度影響正常的日常工作生活；④無效：臨床癥狀無明顯變化甚至加重。總有效率=[1-（無效/總例數(shù)）]×100%。同時比較觀察組痊愈患者、未痊愈患者臨床相關資料的差異。

1.5 統(tǒng)計學方法 研究數(shù)據(jù)選用統(tǒng)計學軟件SPSS 19.0分析和處理，計數(shù)資料采取率（%）表示，組間一般資料、臨床療效對比及影響療效的單因素分析進行x2檢驗；計量資料采?。ā纒）表示，組間術中情況、住院時間、疼痛程度等對比進行t檢驗；影響療效的危險因素采用Logistic多因素回歸分析。以P＜0.05為有顯著性差異和統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 手術情況 與對照組相比，觀察組手術時間、術后下床時間顯著短，術中出血量明顯少，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），且觀察組手術并發(fā)癥發(fā)生率為8.33%（包括胃腸功能紊亂2例、硬膜囊撕裂2例、切口感染1例），明顯低于對照組的23.33%（包括胃腸功能紊亂1例、硬膜囊撕裂2例、切口感染2例、愈合不良2例），差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

2.2 疼痛程度 兩組術前腰痛、腿痛VAS評分比較無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），術后3個月、2年腰痛、腿痛VAS評分均明顯降低，且觀察組降低幅度明顯大于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

表1 兩組手術情況比較（±s，n）

表1 兩組手術情況比較（±s，n）

組別 例數(shù) 手術時間（min） 術中出血量（ml）術后下床時間（d） 并發(fā)癥（%）觀察組 60 75.59±14.49 119.40±15.60 5.04±1.12 5（8.33）對照組 30 92.47±13.18 253.95±26.74 7.64±1.50 7（23.33）t/x2 - 21.41 7.00 9.91 3.89 P值 - 0.000 0.000 0.000 0.048

2.3 臨床療效 觀察組總有效率為88.33%，顯著高于對照組的70.00%，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；觀察組痊愈率為58.33%，略高于對照組的40.00%，但差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表3。

2.4 影響因素分析 與觀察組未痊愈者相比，痊愈者中多節(jié)段腰椎管狹窄、合并腰椎滑脫、合并骨質疏松癥、術前伴有焦慮或抑郁占比顯著高，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表4。以表4中4個有統(tǒng)計學意義的影響因素為自變量，以觀察組患者術后療效是否達到痊愈為因變量，Logistic回歸分析顯示：多節(jié)段腰椎管狹窄、合并腰椎滑脫、合并骨質疏松癥、術前伴有焦慮或抑郁為影響擴大開窗神經(jīng)根管減壓術治療老年DLSS臨床療效的主要因素（P＜0.05）。見表5。

表2 比較兩組腰痛、腿痛VAS評分（±s，分）

表2 比較兩組腰痛、腿痛VAS評分（±s，分）

組別 例數(shù) 腰痛腿痛術前 術后3個月 術后2年 術前 術后3個月 術后2年觀察組 60 5.83±1.10 3.15±0.59 2.20±0.36 5.22±1.05 2.90±0.66 1.88±0.40對照組 30 5.70±0.92 3.83±0.91 2.61±0.49 5.45±1.10 3.42±0.78 2.25±0.45 t-0.62 4.54 4.50 1.05 3.59 3.97 P值 - 0.539 0.000 0.00 0.295 0.001 0.00

表3 兩組臨床療效比較[n(%)]

表4 影響療效的單因素分析（n）

表5 影響療效的的Logistic多因素回歸分析

3 討論

目前，臨床治療老年DLSS多建議有手術指征者優(yōu)先選擇手術治療，不同于全椎板切除減壓內固定手術，擴大開窗神經(jīng)根管減壓術主要對患者腰椎管狹窄部位進行減壓，從而減少對腰椎后部結構的破壞，保持脊柱的穩(wěn)定性，減輕腰、腿痛，解除神經(jīng)壓迫[1]。本研究結果顯示，與對照組相比，觀察組手術時間、術后下床時間顯著縮短，術中出血量明顯減少，手術并發(fā)癥發(fā)生率更低，且術后3個月、2年腰痛、腿痛VAS?評分降低幅度明顯大于對照組，提示擴大開窗神經(jīng)根管減壓術手術時間短，術后恢復快，安全性高，在改善老年患者腰、腿痛方面有突出優(yōu)勢，與劉通等[2]的報道一致。療效評估結果顯示，觀察組臨床總有效率為88.33%，顯著高于對照組的70.00%，痊愈率為58.33%，略高于對照組的40.00%，證實擴大開窗神經(jīng)根管減壓術治療老年DLSS的臨床療效更顯著。

盡管擴大開窗神經(jīng)根管減壓術與其他手術相比具有突出的優(yōu)勢，但在臨床實際中，受患者合并疾病、身體狀況等因素的影響，部分患者術后仍難以達到治愈，僅表現(xiàn)為臨床癥狀顯著改善或疾病控制甚至無效。近期也有報道提出，合并腰椎滑脫、狹窄程度亦可影響老年DLSS患者的手術治療療效[3]。為進一步明確影響擴大開窗神經(jīng)根管減壓術臨床療效的相關因素，本研究結果顯示與痊愈者相比，未痊愈者中多節(jié)段腰椎管狹窄、合并腰椎滑脫、合并骨質疏松癥、術前伴有焦慮或抑郁占比顯著增高，且Logistic多因素回歸分析證實其均為療效的主要因素，分析原因如下：①多節(jié)段DLSS患者由于陽性體征的缺失，責任節(jié)段極難復位，手術操作難度相對更高，故趙景鑫等強調應提高多節(jié)段腰椎管狹窄患者術前定位診斷準確性及進行針對性有效的減壓手術。②合并腰椎滑脫者往往伴隨不同程度的腰椎不穩(wěn)及神經(jīng)功能損傷，增加治療的難度，張國強等[4]建議對于腰椎滑脫性DLSS患者，應明確馬尾神經(jīng)受壓嚴重程度，適當通過強迫體位復位法輔助治療，病情較重者應盡早制定手術方案。③臨床報道認為，骨量減少、骨質疏松為中老年患者常見的合并癥，而臨床很大一部分老年DLSS患者合并骨質疏松癥，可顯著影響脊柱的穩(wěn)定性，不利于維持術中椎管容量和形態(tài)[5]，因此，建議根據(jù)患者骨質疏松程度，術前給予對癥治療以提高骨密度，增強脊柱的穩(wěn)定性。④謝申等[6]的報道顯示術前漢密爾頓焦慮量表（Hamilton anxiety，HAMA）評分＞7分的老年DLSS患者的手術治療效果較HAMA評分≤7分的患者差，亦表明情緒問題可能影響擴大開窗神經(jīng)根管減壓術治療老年DLSS臨床療效，因此，對該類患者在手術治療的基礎上，應加強心理干預。

[1]任龍龍,張軍武,馬永剛,等.神經(jīng)根管減壓術對中老年退行性腰椎管狹窄的臨床療效及機制研究[J].現(xiàn)代生物醫(yī)學進展,2016,16(27):5367-5369.

[2]劉通,劉輝,張建寧,等.微創(chuàng)神經(jīng)根減壓治療腰椎管狹窄癥的中遠期療效分析[J].中華神經(jīng)外科雜志,2017,33(2):119-123.

[3]許靜,王光義.退行性腰椎管狹窄癥保守治療療效與狹窄程度相關性研究[J].中華中醫(yī)藥學刊,2017,35(2):432-434.

[4]張國強,陳學明,于振山.單純減壓與減壓融合內固定術治療伴Ⅰ度退行性滑脫的腰椎管狹窄癥療效比較[J].中國臨床研究,2015,28(9):1199-1201.

[5]陳彥文,張漢軍,方凱,等.單側開窗減壓椎間融合內固定治療老年退行性腰椎管狹窄癥[J].頸腰痛雜志,2015,36(4):340-341.

[6]謝申.腰椎管狹窄退行性改變手術療效與HAMA量表評分的關系[J].西南國防醫(yī)藥,2015,25(7):766-768.