王俊，廖中東，萬里，許來峰

（黃石市第二醫(yī)院骨科，湖北 黃石 435000）

對于頸椎手術(shù)患者，由于頸椎解剖結(jié)構(gòu)特殊，且手術(shù)節(jié)段存在多種病變組織，手術(shù)過程中易引起硬脊膜損傷，導(dǎo)致腦脊液漏的發(fā)生[1]。本研究收集了我院骨科自2010-02-2016-02開展的頸椎手術(shù)患者310例，其中發(fā)生腦脊液漏19例，現(xiàn)整理相關(guān)資料并進行多因素Logistic回歸分析，探討與其相關(guān)的危險因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2010-02-2016-02行頸椎手術(shù)的310例患者，均滿足以下納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）由我院骨科開展的頸椎前路或后路手術(shù)；（2）所有患者有完整的臨床資料。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）頸椎結(jié)核、腫瘤，頸椎畸形，或上頸椎手術(shù)者；（2）需打開硬脊膜手術(shù)者，如髓內(nèi)腫瘤等；（3）臨床和影像學(xué)資料不完整者。310例中，男204例，女106例；年齡21-63歲，平均42.5歲；其中單節(jié)段手術(shù)113例，多節(jié)段197例；前路手術(shù)192例，后路104例，前后路聯(lián)合手術(shù)14例。

1.2 腦脊液漏的判定

腦脊液漏明顯者，術(shù)后可出現(xiàn)頭暈頭痛、惡心、嘔吐等癥狀，其次可依據(jù)下述標(biāo)準(zhǔn)判定：（1）術(shù)中有硬脊膜損傷，或有清亮液體從硬脊膜中流出；（2）術(shù)后引流出大量清亮或淡血性液體；（3）切口處有清亮或淡血性液體流出；（4）皮下穿刺可抽出上述液體；（5）若有上述液體滲出，但不能確定者，可行β-2轉(zhuǎn)鐵蛋白檢測（僅存在于腦脊液和外淋巴液中），以確診腦脊液漏[2]。

對于已確診為腦脊液漏者，術(shù)中使用纖維蛋白膠、明膠海綿或硬膜補片覆蓋、硬膜縫合等進行處理；術(shù)后采用糾正體位、常壓引流措施，或細沙袋加壓、腰大池引流術(shù)等措施處理。

1.3 研究方法

整理并記錄310例患者的以下數(shù)據(jù)：性別、體重肥胖指數(shù)、吸煙和飲酒史、內(nèi)科合并癥（糖尿病和高血壓）、病程、骨折與否、局部病變類型（椎間盤突出、頸椎管狹窄、后縱韌帶骨化或骨質(zhì)增生、黃韌帶肥厚、硬脊膜粘連），手術(shù)入路和手術(shù)節(jié)段等可能的相關(guān)因素，并進行賦值（見表1）。

依據(jù)患者是否發(fā)生腦脊液漏，將其分為腦脊液漏組和無腦脊液漏組，將上述16項指標(biāo)進行組間單因素分析，對單因素分析有顯著性差異的因素進一步行多因素分析。所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 21.0軟件進行處理，單因素分析采用卡方檢驗；多因素分析采用Logistic回歸分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

本研究310例中，共19例并發(fā)腦脊液漏，其中術(shù)中發(fā)現(xiàn)8例，術(shù)后發(fā)現(xiàn)11例，總發(fā)生率6.1%。經(jīng)積極的對癥處理，2-10天后腦脊液漏均消失，所有患者未發(fā)生感染、假性囊腫和脊髓、神經(jīng)根癥狀。

2.1 單因素分析

將發(fā)生腦脊液漏的19例作為腦脊液漏組，另291例為無腦脊液漏組，單因素分析結(jié)果見表1。結(jié)果提示，骨折、頸椎管狹窄、硬膜粘連和后縱韌帶骨化這四項因素有顯著的組間差異（P<0.05），與術(shù)后腦脊液漏有明顯相關(guān)性。

表1 頸椎手術(shù)并發(fā)腦脊液漏的相關(guān)因素賦值及單因素分析情況

2.2 多因素分析

Logistic回歸分析，提示：骨折（β=2.918，OR=19.471，P=0.003）、頸椎管狹窄（β=1.846，OR=0.753，P=0.018）、后縱韌帶骨化（β=2.548，OR=0.748，P=0.001）、硬脊膜粘連（β=4.371，OR=0.742，P=0.000）均 為術(shù)中并發(fā)腦脊液漏的獨立危險因素之一。見表2。

表2 頸椎手術(shù)并發(fā)腦脊液漏的多因素Logistic回歸分析

3 討論

腦脊液漏是脊柱外科手術(shù)的常見并發(fā)癥，頸椎手術(shù)并發(fā)腦脊液漏的發(fā)生率為0.4%-8.7%之間[3-4]。本研究310例中，有19例發(fā)生腦脊液漏，發(fā)生率為6.1%，其中共19例并發(fā)腦脊液漏，其中術(shù)中發(fā)現(xiàn)8例，術(shù)后發(fā)現(xiàn)11例。經(jīng)術(shù)中修補、術(shù)后變換體位等對癥處理，2-10天后腦脊液漏均消失，所有患者未發(fā)生感染、假性囊腫和脊髓、神經(jīng)根癥狀。

分析腦脊液漏的發(fā)生原因，學(xué)術(shù)界認(rèn)為與多種因素相關(guān)。陳捷等[5]認(rèn)為，后縱韌帶骨化癥是胸椎手術(shù)并發(fā)腦脊液漏的主要危險因素；唐六一等[6]認(rèn)為，醫(yī)源性損傷是導(dǎo)致腦脊液漏的重要原因。而較多的研究認(rèn)為，頸椎術(shù)后腦脊液漏的發(fā)生與合并后縱韌帶骨化、椎管狹窄和硬脊膜粘連、骨折等因素相關(guān)[7]。本研究中，單因素分析顯示，上述四項指標(biāo)在有無并發(fā)腦脊液漏的兩組之間有顯著性差異（P<0.05）；進一步行多因素Logistic回歸分析則證實，骨折、頸椎管狹窄、后縱韌帶骨化和硬脊膜粘連均為導(dǎo)致腦脊液漏的獨立危險因素。

關(guān)于骨折對腦脊液漏的影響，一般認(rèn)為，頸椎骨折斷端發(fā)生移位后，可壓迫硬脊膜使其變薄甚至直接撕裂，且MRI檢查一般很難發(fā)現(xiàn)硬膜損傷，只有在手術(shù)時才可發(fā)現(xiàn)并及時修補。少數(shù)患者在術(shù)中骨折復(fù)位后，仍可出現(xiàn)腦脊液，其原因可能是在骨折時已然造成硬膜損傷，但撕裂口被骨折壓迫而阻止腦脊液漏出，當(dāng)骨折復(fù)位后，硬膜破口失去壓迫作用，腦脊液從破口流出。據(jù)文獻報道，頸椎骨折手術(shù)后的腦脊液漏發(fā)生率約13.2%左右[8]。除骨折之外，椎管狹窄也是導(dǎo)致腦脊液漏的危險因素，相對于其他患者而言，椎管狹窄使得術(shù)中操作空間狹小，在減壓時增加了硬膜撕裂的可能性。任大江等[9]行后路手術(shù)治療151例老年腰椎管狹窄癥患者，術(shù)后發(fā)生硬膜囊撕裂34例，發(fā)生率為22.%。本研究發(fā)生腦脊液漏的19例中，有7例頸椎管狹窄，占比36.8%，顯著高于無腦脊液漏組的25.1%（x2=12.903,P=0.000）。

腦脊液漏也多見于韌帶骨化患者手術(shù)中，發(fā)生率為4.3%-32%。本研究中，發(fā)生腦脊液漏的19例有9例存在后縱韌帶骨化（47.4%），其占比顯著高于無腦脊液漏組的25.4%（74/291），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（x2=6.681,P=0.009）。分析其原因，骨化的韌帶組織可引起相應(yīng)部位的硬脊膜受壓、變薄，甚至與硬膜粘連、融合成一體。此類患者行前路手術(shù)時，咬骨鉗去除骨化的后縱韌帶難度增加，甚至因硬脊膜粘連、融合等改變，導(dǎo)致其撕裂，發(fā)生腦脊液漏。同理，存在硬脊膜粘連者，由于其周圍組織剝離困難，在操作過程中極易發(fā)生硬膜撕破；若需要咬除硬膜周圍的韌帶和其他組織，稍有不慎亦可咬破硬膜。在頸椎后路手術(shù)中，無論是單開門或雙開門擴大成形術(shù)，由于硬脊膜粘連的存在，掀起椎板時均可牽拉硬脊膜、導(dǎo)致其撕裂，發(fā)生腦脊液漏。

[2]馬良,盛偉斌,鄧強,等.頸椎術(shù)后腦脊液漏治療：不同引流方法比較[J].中國組織工程研究,2013,(48):8413-8418.

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