王旭陽(yáng)

（陜西省渭南市中心醫(yī)院骨一科,陜西 渭南 714000）

經(jīng)后路減壓椎間植骨融合術(shù) (posterior lumbar interbody fusion，PLIF)是治療腰椎退行性疾病的經(jīng)典手術(shù)方式，廣泛應(yīng)用于腰椎管狹窄癥、腰椎間盤突出癥等人群，其療效確切，可達(dá)到充分減壓和重建脊柱穩(wěn)定性的效果[1]。但傳統(tǒng)PLIF手術(shù)破壞了脊柱的正常生理結(jié)構(gòu)，這種剛性融合固定方式喪失了手術(shù)節(jié)段的活動(dòng)度，在后期易出現(xiàn)鄰近節(jié)段退變（adjacent segment degeneration,ASD）、假關(guān)節(jié)形成等并發(fā)癥，有研究報(bào)道其ASD發(fā)生率達(dá)到18.3%[2]。為了避免上述缺陷，近年來，以棘突間撐開裝置（interspinal strutting device,IPD）為代表的動(dòng)態(tài)非融合固定技術(shù)在在此類疾病手術(shù)中得以應(yīng)用，在保障脊柱穩(wěn)定性的同時(shí)，盡可能避免了傳統(tǒng)剛性融合固定的弊端，其近期療效已有較多文獻(xiàn)予以肯定[3-4]。經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)是進(jìn)行髓核摘除、減壓的最新微創(chuàng)手術(shù)，我科自2012年以來，嘗試采用經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)聯(lián)合IPD治療35例腰椎退行性疾病患者，經(jīng)2年隨訪，近期療效滿意?，F(xiàn)與同期行PLIF手術(shù)治療的33例患者進(jìn)行回顧性分組對(duì)比，以探討其臨床優(yōu)劣。

1 臨床資料

1.1 一般資料

回顧性分析2012-03-2015-03手術(shù)治療的腰椎退行性疾病患者68例，其中男38例，女30例；年齡41-67歲，平均50.3歲；腰椎間盤突出癥41例，腰椎管狹窄癥27例；手術(shù)節(jié)段：L3-421例，L4-547例。根據(jù)手術(shù)方式的不同，將其分為兩組：A組采用經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)聯(lián)合IPD（采用In-Space棘突間動(dòng)力裝置）治療，共35例；B組采用PLIF手術(shù)治療，共33例。兩組患者的性別、年齡、疾病類型、手術(shù)節(jié)段等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表1。

表1 兩組腰椎退行性疾病患者的一般資料比較

1.2 選擇標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①腰椎退行性疾病患者，經(jīng)術(shù)前X線、CT和MRI檢查，有神經(jīng)根管、中央管及椎間孔狹窄者；②患者有明確的腰背痛、伴一側(cè)或兩側(cè)下肢放射痛，或間歇性跛行癥狀；③患者經(jīng)3個(gè)月以上的保守治療，無明顯改善；④經(jīng)其他微創(chuàng)手術(shù)治療后，無效或再次復(fù)發(fā)者；⑤隨訪時(shí)間滿足2年以上者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①擬手術(shù)節(jié)段有結(jié)核、腫瘤或感染等；②有腰椎峽部裂、伴有MeyerdingⅠ度以上的腰椎滑脫者；③有棘突或椎板發(fā)育異常者；④既往有腰椎手術(shù)史或外傷史者。

1.3 手術(shù)方法

兩組患者均由同一組醫(yī)師進(jìn)行手術(shù)。A組：患者取俯臥位，以芬太尼輔助鎮(zhèn)靜；于G臂機(jī)透視確定手術(shù)間隙后，于后正中線旁開12-14 cm作進(jìn)針點(diǎn)，局部麻醉后，作7 mm微切口，以10-20°角度將穿刺針穿刺進(jìn)入病變間隙的纖維環(huán)處，G臂機(jī)透視見18號(hào)穿刺針側(cè)位處于椎間隙后1/4處、正位處于椎間隙上關(guān)節(jié)突外側(cè)緣處為佳。以22號(hào)穿刺針向椎間盤內(nèi)注射造影劑和亞甲藍(lán)，進(jìn)行椎間盤造影和疼痛復(fù)制試驗(yàn)。經(jīng)穿刺針置入導(dǎo)絲，沿導(dǎo)絲插入逐級(jí)擴(kuò)張導(dǎo)管，經(jīng)環(huán)鋸擴(kuò)孔建立工作通道，并確保工作套管插入纖維環(huán)2-3 cm處。插入椎間孔鏡，摘除突出染色的髓核及周圍組織，探查松解行走神經(jīng)根與出口神經(jīng)根，以射頻熱凝進(jìn)行止血、纖維環(huán)皺縮成形后，拔除外套管。將椎間孔鏡切口擴(kuò)大至16 mm，側(cè)位透視下插入導(dǎo)針，平行于終板垂直進(jìn)入棘突間。透視確認(rèn)導(dǎo)針位置處于棘突之間、且盡量靠近腹側(cè)、處于小關(guān)節(jié)之上，正位透視見導(dǎo)針超過中線2 cm為宜。沿導(dǎo)針插入逐級(jí)擴(kuò)張導(dǎo)管直至緊密接觸棘突上下緣。在G臂機(jī)透視引導(dǎo)下，置入合適型號(hào)的In-Space棘突間動(dòng)力裝置系統(tǒng)，并通過2孔定位中線，將位置調(diào)整良好并打開側(cè)翼。經(jīng)G臂機(jī)再次透視確認(rèn)位置良好、棘突間撐開滿意后，沖洗切口，留置負(fù)壓引流管，縫合切口，術(shù)畢。典型病例的手術(shù)前后影像學(xué)資料見圖1-4。

圖1：腰4-5突出癥術(shù)前MRI；圖2：術(shù)前CT片；圖3-4：術(shù)后2年正側(cè)位X線片，見椎間隙與椎間孔高度維持良好，內(nèi)固定位置較佳，未見鄰近節(jié)段退變加重

B組：患者全麻，取俯臥位，經(jīng)透視確認(rèn)手術(shù)節(jié)段后，作后正中切口，逐層分離肌肉、軟組織，直至顯露手術(shù)節(jié)段的椎板、棘突和小關(guān)節(jié)突，置入椎弓根釘，經(jīng)G臂機(jī)透視確認(rèn)螺釘位置良好。將手術(shù)節(jié)段棘突咬除，作全椎板減壓，并將手術(shù)節(jié)段的上位椎體下關(guān)節(jié)突切除，作神經(jīng)根管減壓。徹底摘除手術(shù)節(jié)段髓核組織，對(duì)終板進(jìn)行處理后，將術(shù)中切除的自體骨修剪成骨粒并填充入椎間融合器，將填滿自體骨粒的融合器置入椎間前2/3處。安裝好縱向連接桿并固定之，沖洗切口，置負(fù)壓引流管，逐層縫合切口，術(shù)畢。

兩組患者術(shù)后均以抗生素靜脈滴注3-5 d；術(shù)后2 d內(nèi)視引流情況拔除引流管。其中A組患者術(shù)后絕對(duì)臥床3 d，1個(gè)月后可去除腰圍恢復(fù)正?；顒?dòng)；B組患者絕對(duì)臥床7 d，3個(gè)月后可去除腰圍。

1.4 觀察指標(biāo)

（1）圍手術(shù)期：對(duì)比兩組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間和并發(fā)癥情況。（2）分別采用視覺模擬評(píng)分（visual analogue scale,VAS）對(duì)患者腰腿痛進(jìn)行評(píng)價(jià)，采用日常功能障礙指數(shù)（Oswestry disability index questionnaire,ODI）進(jìn)行腰椎功能恢復(fù)的評(píng)價(jià)；評(píng)價(jià)時(shí)間為患者術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月、1年和2年。（3）隨訪期間，測(cè)量患者手術(shù)和上鄰節(jié)段的活動(dòng)度（range of motion,ROM）。

1.5 數(shù)據(jù)處理

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)情況

68例患者均順利完成手術(shù)，其中B組2例出現(xiàn)硬脊膜撕裂，予以術(shù)中修補(bǔ)、術(shù)后改頭低腳高體位等對(duì)癥處理后好轉(zhuǎn)；1例出現(xiàn)椎間隙感染，予以持續(xù)抗感染治療3個(gè)月康復(fù)；2例患肢無力，均予以保守治療6個(gè)月后恢復(fù)。A組中未見明顯的圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生。兩組患者的手術(shù)時(shí)間無顯著性差異（P>0.05）；但與B組患者相比，A組的術(shù)中出血量更少、住院時(shí)間更短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

表2 兩組腰椎退行性疾病患者的圍手術(shù)期指標(biāo)對(duì)比(±s)

表2 兩組腰椎退行性疾病患者的圍手術(shù)期指標(biāo)對(duì)比(±s)

組別 例數(shù) 手術(shù)時(shí)間（min） 術(shù)中出血量（ml） 住院時(shí)間（d）A 組 35 115.2±17.4 53.7±9.2 7.6±1.5 B 組 33 119.6±21.3 351.9±41.8 11.2±3.6 0.935 41.178 5.438 0.353 0.000 0.000

2.2 VAS評(píng)分、ODI指數(shù)對(duì)比

兩組患者術(shù)后3個(gè)月、1年和2年，其腰痛、腿痛VAS評(píng)分和ODI指數(shù)均較術(shù)前顯著降低（P<0.05）；A組術(shù)后3個(gè)月的腰痛VAS評(píng)分顯著低于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表3內(nèi)容。

2.3 腰椎活動(dòng)度對(duì)比

與術(shù)前相比，兩組患者術(shù)后2年的手術(shù)節(jié)段腰椎活動(dòng)度均顯著受限（P<0.05）；且B組的上鄰節(jié)段腰椎活動(dòng)度較術(shù)前顯著增加（P<0.05）。與B組相比，A組術(shù)后2年的手術(shù)節(jié)段活動(dòng)度保持較好，且上鄰節(jié)段活動(dòng)度亦無顯著增加（P<0.05），具體見表4。

表3 兩組腰椎退行性疾病患者手術(shù)前后的VAS評(píng)分、ODI指數(shù)對(duì)比(±s)

表3 兩組腰椎退行性疾病患者手術(shù)前后的VAS評(píng)分、ODI指數(shù)對(duì)比(±s)

注：與本組術(shù)前相比，*P<0.05；與B組相比，#P<0.05

組別 療效指標(biāo) 術(shù)前 術(shù)后3個(gè)月 術(shù)后1年 術(shù)后2年A組（35例）腰痛 VAS（分）6.18±0.51 2.43±0.62*#2.21±0.38*1.62±0.37*腿痛 VAS（分）7.63±0.74 2.68±0.72*2.27±0.55*1.94±0.33*ODI指數(shù)（%）64.25±8.57 19.24±6.38*20.16±5.02*20.47±6.14*B組（33例）腰痛 VAS（分）6.05±0.71 3.14±0.55*2.16±0.41*1.65±0.40*腿痛 VAS（分）7.58±0.94 2.73±0.62*2.29±0.46*1.96±0.26*ODI指數(shù)（%）63.91±7.46 19.38±5.27*20.24±6.18*20.35±5.71*

表4 兩組腰椎退行性疾病患者手術(shù)前后的腰椎活動(dòng)度對(duì)比(°，±s)

表4 兩組腰椎退行性疾病患者手術(shù)前后的腰椎活動(dòng)度對(duì)比(°，±s)

注：與本組術(shù)前相比，*P<0.05

組別 例數(shù) 手術(shù)節(jié)段 上鄰節(jié)段術(shù)前 術(shù)后2年 術(shù)前 術(shù)后2年A 組 35 7.42±1.58 5.27±1.43*7.38±2.06 7.81±2.64 B 組 33 7.29±2.16 1.43±0.61*7.41±2.55 9.63±2.86*t值 0.284 14.247 0.052 2.729 P值 0.777 0.000 0.959 0.008

2.4 腰椎手術(shù)結(jié)局

隨訪期間，A組1例于術(shù)后1年再次復(fù)發(fā)，2例棘突骨折，均改行PLIF手術(shù)后好轉(zhuǎn)；1例In-Space內(nèi)固定器向后脫落，但未引起不良癥狀，總發(fā)生率為11.4%。B組1例融合失敗，但未引起臨床癥狀，未予處理；1例出現(xiàn)螺釘斷裂，予以取出，總發(fā)生率為6.1%。兩組隨訪期間的并發(fā)癥總發(fā)生率對(duì)比，雖然A組略高于B組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（X2=1.759；P>0.05）。

3 討論

椎間孔鏡技術(shù)是目前治療腰椎退行性疾病的最新微創(chuàng)手術(shù)，僅需7-8 mm的手術(shù)切口即可建立工作通道，且經(jīng)后外側(cè)入路，避免了傳統(tǒng)后正中入路對(duì)脊柱后柱結(jié)構(gòu)的破壞，同時(shí)亦僅需局部麻醉即可開展，降低了神經(jīng)根損傷的概率?？诅R技術(shù)最初應(yīng)用于腰椎間盤突出癥，但隨著該技術(shù)的不斷開展，目前已較成熟地用于腰椎管狹窄癥等其他腰椎退行性疾病，并取得較好療效[5]。

IPD是脊柱動(dòng)態(tài)非融合技術(shù)的一種，通過將退變節(jié)段的棘突間隙撐開，并防止過度后伸，增加椎管橫截面和椎間孔高度、椎間隙高度，減輕椎間盤和小關(guān)節(jié)的負(fù)荷，并控制異?；顒?dòng)，最大限度保持退變節(jié)段的活動(dòng)度。目前，多數(shù)IPD裝置在置入時(shí)需要破壞腰椎后方韌帶結(jié)構(gòu)和部分棘突骨質(zhì)，術(shù)后有內(nèi)固定松動(dòng)、移位和棘突骨折等風(fēng)險(xiǎn)[6]，而本研究所采用的In-Space棘突間動(dòng)力裝置，有如下明顯優(yōu)勢(shì)：①可通過外側(cè)入路置入，在操作過程中無需對(duì)棘突旁肌肉進(jìn)行剝離、牽開操作，且無需切除棘突骨質(zhì)，棘間韌帶僅需穿孔即可，較好地保留了棘上、棘間韌帶，有利于保留脊柱的后方解剖結(jié)構(gòu)穩(wěn)定性，術(shù)后失敗概率亦明顯減少[7]。本研究A組35例術(shù)后僅1例再次復(fù)發(fā)，2例棘突骨折，1例In-Space裝置向后脫落，其發(fā)生率僅11.4%，顯著低于相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道的其他IPD裝置。②In-Space裝置可直接在原有的孔鏡通道中微創(chuàng)置入，創(chuàng)傷性更小。

本研究基于In-Space裝置的設(shè)計(jì)特點(diǎn)和安置條件，首先利用椎間孔鏡技術(shù)進(jìn)行減壓操作，待孔鏡操作完成后，將原切口擴(kuò)大至16 mm，基于微切口即實(shí)現(xiàn)了In-Space裝置的置入安裝過程，與傳統(tǒng)PLIF手術(shù)相比，其微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)明顯。本文中，采用本術(shù)式的A組手術(shù)出血量、住院時(shí)間均顯著低于B組（P<0.05），也證實(shí)了這一點(diǎn)；另外，其術(shù)后腿痛VAS評(píng)分、ODI指數(shù)均與B組相近（P>0.05），提示其療效與PLIF手術(shù)相近。在腰椎活動(dòng)度對(duì)比中，A組手術(shù)節(jié)段術(shù)后腰椎活動(dòng)度顯著優(yōu)于B組（P<0.05），得到了較好的保留；且其上鄰節(jié)段腰椎活動(dòng)度于術(shù)后并未見顯著增加（P>0.05），而PLIF手術(shù)的B組卻增加明顯。上述結(jié)果均體現(xiàn)了微創(chuàng)孔鏡技術(shù)聯(lián)合In-Space棘突間動(dòng)力裝置治療腰椎退行性疾病的優(yōu)勢(shì)所在。

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