房學(xué)武,趙代杰,林巋然

（河南省平頂山市第一人民醫(yī)院骨外二科，創(chuàng)傷骨科 467000）

經(jīng)椎間孔椎體間融合術(shù)(transforaminal lumbarinterbod yfusion,TLIF)是腰椎退行性疾病的經(jīng)典手術(shù)方案，近年來，隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，借助于可擴(kuò)張通道下開展微創(chuàng)TLIF手術(shù)（MIS-TLIF）已日趨成熟，本研究回顧性分析了自2014-03-2015-03采用MIS-TLIF手術(shù)治療的71例腰椎退行性疾病患者，其中予以單側(cè)椎弓根釘內(nèi)固定33例，雙側(cè)固定38例，現(xiàn)對兩種內(nèi)固定方式進(jìn)行分組對比研究，以觀察單側(cè)固定的可行性。具體內(nèi)容報(bào)告如下。

1 臨床資料

2014-03-2015-03，共收治71例腰椎退行性疾病患者，均予以MIS-TLIF手術(shù)治療，依據(jù)其椎弓根內(nèi)固定方式的不同，將其分為兩組：其中，予以單側(cè)椎弓根釘內(nèi)固定33例，作為單側(cè)組；雙側(cè)椎弓根釘內(nèi)固定38例，作為雙側(cè)組。兩組患者的性別、年齡、身高、體重、病程、疾病類型、手術(shù)節(jié)段分布、術(shù)前VAS評分、ODI指數(shù)等一般資料如表1所示，上述項(xiàng)目均無組間統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05），有可比條件。

表1 兩組MIS-TLIF手術(shù)患者的一般資料比較

1.2 手術(shù)方法

單側(cè)組：患者全麻，俯臥位，腹部懸空，經(jīng)C臂機(jī)透視定位手術(shù)節(jié)段，并于減壓側(cè)椎弓根的體表投影點(diǎn)作標(biāo)記。安裝好工作套管的自由臂后，沿標(biāo)記處作3-4 cm的縱切口，依次切開皮膚、皮下組織及深筋膜，將多裂肌與最長肌肌間隙作鈍性分離直至關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)位置，將殘余軟組織剝離后，依次置入擴(kuò)張?zhí)淄膊伍_，建立Quadrant通道并調(diào)整其位置良好后，連接冷光源。將術(shù)野清理并嚴(yán)密止血后，切除其上位椎體的下關(guān)節(jié)突、下位椎體的上關(guān)節(jié)突以及部分椎板結(jié)構(gòu)，將黃韌帶去除，硬膜囊及神經(jīng)根予以遮擋保護(hù)，經(jīng)椎間孔將退變的椎間盤組織和上下軟骨終板切除，將術(shù)中切除的骨組織修剪成骨粒植入椎間隙，并選擇1枚合適的Cage融合器填滿骨粒后置入椎間隙。于手術(shù)側(cè)的上、下椎體椎弓根各擰入1枚螺釘，透視見螺釘位置良好，將預(yù)彎的連桿連接于上、下椎弓根螺釘上，適度加壓后擰緊螺帽。再次透視見內(nèi)固定及融合器位置良好（圖1a-d），取出擴(kuò)張通道，沖洗傷口，置負(fù)壓引流管，縫合切口，術(shù)畢。

圖1 L4-5椎間盤突出患者行單側(cè)MIS-TLIF手術(shù)前后影像學(xué)圖片 1a、b:術(shù)前X線片及CT；1c、d:術(shù)后X線片及CT

雙側(cè)組：完成上述的融合器置入及手術(shù)側(cè)內(nèi)固定操作后，于對側(cè)經(jīng)皮置入椎弓根釘與連接棒，適當(dāng)加壓并擰緊釘棒，C臂機(jī)透視確認(rèn)內(nèi)固定位置良好，沖洗切口，置負(fù)壓引流管，縫合切口，術(shù)畢。

所有患者術(shù)后2 d內(nèi)均予以抗生素靜脈滴注預(yù)防感染，同時(shí)予以神經(jīng)營養(yǎng)藥物和止痛等對癥處理。術(shù)后7 d可在腰圍保護(hù)下下床活動，3個(gè)月內(nèi)避免負(fù)重和過度彎腰等活動。

1.3 療效觀察

（1）統(tǒng)計(jì)兩組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間等圍手術(shù)期指標(biāo)；（2）對所有患者隨訪2年以上，于術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月和末次隨訪時(shí)觀察其VAS評分、ODI指數(shù)；（3）隨訪期間予以X線片檢查，觀察其椎間骨性融合情況；（4）統(tǒng)計(jì)兩組并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 數(shù)據(jù)分析

所有數(shù)據(jù)以SPSS 19.0軟件進(jìn)行處理。其中計(jì)數(shù)資料對比采用x2檢驗(yàn)，計(jì)量資料符合正態(tài)分布者，以(±s)表示，治療前后比較行配對樣本t檢驗(yàn)，組間對比采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

所有患者術(shù)后均獲得2年以上隨訪，隨訪時(shí)間為26-37個(gè)月、平均29.1個(gè)月。對兩組患者圍手術(shù)期和手術(shù)前后的相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)對比，具體如表2-4所示。

2.1 圍手術(shù)期指標(biāo)

由表2可見，與雙側(cè)組相比，單側(cè)組手術(shù)時(shí)間和住院時(shí)間更短，術(shù)中出血量更少，上述差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均為P<0.05）。

表2 兩組患者行MIS-TLIF手術(shù)的圍手術(shù)期指標(biāo)對比

2.2 VAS評分、ODI指數(shù)

兩組患者術(shù)后3個(gè)月和末次隨訪時(shí)，其VAS評分和ODI指數(shù)均顯著低于術(shù)前（P<0.05）。兩項(xiàng)指標(biāo)的組間對比，術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月和末次隨訪時(shí)均未見顯著性差異（P>0.05），見表3-4所示。

表3 兩組患者行MIS-TLIF手術(shù)前后的VAS評分對比

表4 兩組患者行MIS-TLIF手術(shù)前后的ODI指數(shù)對比

2.3 椎間融合和并發(fā)癥情況

術(shù)后9個(gè)月時(shí)，單側(cè)組33例中，有3例未融合，融合率為90.9%；雙側(cè)組38例中，有2例未融合，融合率為94.7%，兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（x2=1.081,P>0.05）。截止術(shù)后12個(gè)月時(shí)，兩組手術(shù)椎體均獲得椎間融合。

所有患者術(shù)中均未見感染、神經(jīng)損傷等并發(fā)癥，其中雙側(cè)組有3例出現(xiàn)腦脊液漏，其中2例術(shù)中修補(bǔ)、1例保守治療后好轉(zhuǎn)。術(shù)后3個(gè)月時(shí)，單側(cè)組2例、雙側(cè)組1例發(fā)生Cage輕度移位，但均未引起神經(jīng)癥狀，未予特殊處理。兩組并發(fā)癥發(fā)生率相比，單側(cè)組為6.1%，與雙側(cè)組的10.5%無顯著性差異（P>0.05）。

3 討論

傳統(tǒng)TLIF手術(shù)一般采用雙側(cè)椎弓根釘內(nèi)固定，以期提堅(jiān)強(qiáng)固定、保障椎間融合效果。但雙側(cè)置釘?shù)膱?jiān)強(qiáng)固定亦有其弊端，例如，較多的應(yīng)力遮擋導(dǎo)致融合椎體骨量流失、出現(xiàn)骨質(zhì)疏松，椎間植骨易吸收，同時(shí)還有加速鄰近節(jié)段退變之虞。為此，學(xué)者們嘗試采用單側(cè)TLIF技術(shù)解決上述問題。Goel等[1]進(jìn)行的生物力學(xué)實(shí)驗(yàn)證實(shí)，雙側(cè)TLIF可減少70%的腰椎活動度，而單側(cè)TLIF可減少40%，因此認(rèn)為單側(cè)TLIF手術(shù)可減少術(shù)后的應(yīng)力遮擋。同時(shí)有學(xué)者認(rèn)為，僅予以單側(cè)內(nèi)固定后，植骨區(qū)可保留適當(dāng)?shù)膽?yīng)力作用，有利于加速椎間骨融合過程[2]。但單側(cè)椎弓根釘固定能否提供足夠的生物力學(xué)支撐，學(xué)者們爭議較多。其中，Slucky等[3]指出，單側(cè)固定的剛度有所降低，對脊柱旋轉(zhuǎn)運(yùn)動時(shí)的穩(wěn)定性維持較差，可能會引起融合器下沉、移位等問題。但何蔚等[4]則進(jìn)行的尸體標(biāo)本生物力學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，單側(cè)與雙側(cè)固定在脊柱前屈、后伸、側(cè)彎和扭轉(zhuǎn)等方向的穩(wěn)定性均較為相近（P>0.05），認(rèn)為單側(cè)固定亦可提供足夠的剛度。譚健等[5]在傳統(tǒng)TLIF技術(shù)中應(yīng)用單側(cè)椎弓根釘內(nèi)固定，也取得較好的效果。

為了進(jìn)一步探討單側(cè)固定在MIS-TLIF手術(shù)中的臨床效果，本研究進(jìn)行了回顧性分組對比研究，結(jié)果證實(shí)，單側(cè)組在術(shù)后VAS評分、ODI指數(shù)的改善效果方面，以及椎間融合率、并發(fā)癥方面，均與雙側(cè)組無顯著性差異（P>0.05），提示單側(cè)MIS-TLIF手術(shù)亦可取得可靠的療效，椎間融合率高，且并未增加并發(fā)癥發(fā)生率。但與雙側(cè)MIS-TLIF手術(shù)相比，單側(cè)組的手術(shù)時(shí)間和住院時(shí)間更短、術(shù)中出血量更少（P<0.05），提示該術(shù)式的創(chuàng)傷更小，且有利于患者的早日康復(fù)。鄒海波等[6]進(jìn)行的分組對比研究也證實(shí)，單側(cè)MIS-TLIF手術(shù)后并未增加椎弓根釘斷裂、松動或Cage移位等并發(fā)癥發(fā)生率。高中洋等[7]進(jìn)行了一項(xiàng)MIS-TLIF手術(shù)單側(cè)與雙側(cè)內(nèi)固定治療的循證醫(yī)學(xué)Meta分析，共納入9篇文獻(xiàn)、451例患者，結(jié)果亦證實(shí)，單側(cè)MIS-TLIF手術(shù)在VAS評分、ODI指數(shù)改善方面，以及椎間融合率、并發(fā)癥發(fā)生率方面，均與雙側(cè)組一致（P>0.05），但其手術(shù)時(shí)間和術(shù)中出血量均顯著降低（P<0.05），該結(jié)論與本研究結(jié)果相似。

筆者總結(jié)單側(cè)MIS-TLIF手術(shù)的優(yōu)勢，認(rèn)為有以下方面：（1）僅單側(cè)釘棒固定，較雙側(cè)MIS-TLIF手術(shù)減少了一半耗材，降低了患者的醫(yī)療負(fù)擔(dān)；（2）由于僅行手術(shù)側(cè)固定，并未破壞對側(cè)關(guān)節(jié)突和韌帶組織等穩(wěn)定性結(jié)構(gòu)，且在一定程度上降低了應(yīng)力遮擋和融合節(jié)段的內(nèi)固定強(qiáng)度，有利于減少對鄰近節(jié)段退變的影響；（3）降低了術(shù)中出血量，縮短了住院時(shí)間，微創(chuàng)優(yōu)勢更為明顯，有利于患者早日康復(fù)。

[1]Goel VK,Lim TH,Gwon J,et al.Effects of rigidity of an internal fixation device:a comprehensive biomechanical investigation[J].Spine,1991,16(3 Suppl):155-161.

[2]Grelat M,Zairi F,Quidet M,et al.Assessment of the surgeon radiation exposure during a minimally invasive TLIF:Comparison between fluoroscopy and O-arm system[J].Neuro-Chirurgie,2015,61(4):255-259.

[3]Slucky AV,Brodke DS,Bachus KN,et al.Less invasive posterior fixation method following transforaminal lumbar interbody fusion:a biomechanical analysis[J].Spine J,2006,6(1):78-85.

[4]何蔚,張樺,何海龍,等.腰椎單側(cè)及雙側(cè)椎弓根螺釘固定椎間融合器的生物力學(xué)研究[J].解放軍醫(yī)學(xué)雜志,2009(4):405-408.

[5]譚健,李平元,歐軍,等.單側(cè)椎弓根螺釘固定聯(lián)合椎間融合術(shù)治療腰椎間盤突出癥[J].實(shí)用骨科雜志,2015,21(1):5-8.

[6]鄒海波,繩厚福,李中實(shí),等.微創(chuàng)TLIF單側(cè)或雙側(cè)固定治療腰椎退行性疾病的臨床療效[J].中國脊柱脊髓雜志,2013,(12):1086-1091.

[7]高中洋,秦杰,康健,等.MIS-TLIF術(shù)單側(cè)與雙側(cè)內(nèi)固定臨床效果比較的Meta分析[J].中國骨傷,2016,29(10):954-962.