馬騰駿，趙丹華，于海星

（山東省巨野縣人民醫(yī)院骨一科，山東 巨野 274900）

頸后路單開門椎板成形術(shù)（expansive open-door laminoplasty,EOLP）是治療頸脊髓壓迫癥的有效方法，其主要通過擴(kuò)大椎管容積實(shí)現(xiàn)解除脊髓壓迫，其中錨定法EOLP是傳統(tǒng)EOLP的改良術(shù)式，屬于鋼性固定技術(shù)；鈦板法EOLP是近年來逐漸發(fā)展起來的微型固定技術(shù)[1]。本研究探討上述兩種EOLP治療頸脊髓壓迫癥的有效性、安全性及對“關(guān)門”現(xiàn)象發(fā)生率的影響。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18歲；②臨床表現(xiàn)髓性癥狀或根性癥狀的頸脊髓壓迫患者，出現(xiàn)頸段脊髓受損表現(xiàn)（如肌張力增高、病理反射陽性等），X線片提示椎體后緣骨質(zhì)增生、椎管矢狀徑狹窄、退行性變，CT或MRI可見頸髓受壓表現(xiàn)；③保守治療≥3個月無效；④手術(shù)節(jié)段≥3個，實(shí)施EOLP手術(shù)治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：①明確頸椎連續(xù)后縱韌帶骨化、明顯的頸椎不穩(wěn)定及神經(jīng)根型頸椎??；②合并骨關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)直性脊柱炎、脊柱或脊髓性炎癥；③頸椎先天畸形、外傷、腫瘤、感染或嚴(yán)重骨質(zhì)疏松癥、繼發(fā)性粘連性蛛網(wǎng)膜炎、多發(fā)性末梢神經(jīng)炎；④既往頸椎手術(shù)史。

1.2 臨床資料 抽取我院2015-09-2016-10期間就診的74例頸脊髓壓迫癥患者，按就診順序編號，然后采用隨機(jī)數(shù)字表格法分為鈦板法組和錨定法組各37例。鈦板法組男20例，女17例，年齡36～65（50.22±7.41）歲，術(shù)后隨訪 12～25（19.03±3.21）個月，手術(shù)節(jié)段分布：C3-614例，C3-723例；錨定法組男22例，女 15 例，年齡 34～64（51.55±8.37）歲，術(shù)后隨訪12～25（19.89±4.63）個月，手術(shù)節(jié)段分布：C3-615 例，C3-722例。兩組上述基線資料比較無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），可比性充分。

1.3 手術(shù)方法 手術(shù)均由同一組手術(shù)醫(yī)生完成。所有患者均應(yīng)用全麻，取俯臥位，取頸后正中縱行切口，切開皮膚、皮下組織后分離椎旁肌肉，使減壓節(jié)段棘突、椎板、兩側(cè)關(guān)節(jié)突完全顯露，棘突根部打孔，采用高速氣動磨鉆將癥狀偏輕一側(cè)椎板與關(guān)節(jié)突交界處單層骨皮質(zhì)磨除（注意保留內(nèi)板），將癥狀偏重的一側(cè)椎板全層磨開，依次將手術(shù)節(jié)段上、下位椎板與相鄰未開門椎板間黃韌帶剪開。①錨定法組：于頸椎關(guān)節(jié)突側(cè)塊中點(diǎn)偏內(nèi)1 mm處置入錨釘，將椎板由開門側(cè)向鉸鏈側(cè)掀開后，利用釘尾所帶高強(qiáng)度編織聚酯線一端穿過棘突孔，于鉸鏈側(cè)植入約2 g自體骨，收緊聚酯線并打結(jié)，使椎板保持在約45°；留各椎板間的黃韌帶和棘突間韌帶的完整，后路減壓節(jié)段與術(shù)前頸椎MRI顯示頸椎間盤突出節(jié)段一致，確認(rèn)減壓徹底、固定可靠后，留置引流管后逐層縫合切口。②鈦板法組：將椎板由開門側(cè)向鉸鏈側(cè)掀開，開門寬度約10～14mm；不同患者Centerpiece鈦板長度以鈦板模具試模后確定，確定鈦板位置，以破骨錐在側(cè)塊上鉆2孔，兩顆螺釘（長度7 mm）將鈦板固定在側(cè)塊上；于椎板上鉆2孔（約深1～2 mm），螺釘固定。術(shù)中保留各椎板間的黃韌帶和棘突間韌帶的完整，后路減壓節(jié)段與術(shù)前頸椎MRI顯示頸椎間盤突出節(jié)段一致，確認(rèn)減壓徹底、固定可靠，留置引流管后逐層縫合切口。兩組患者術(shù)后均常規(guī)應(yīng)用神經(jīng)營養(yǎng)藥物、脫水劑及激素類藥；術(shù)后24～48 h拔除引流；術(shù)后5 d下床，術(shù)后12 d頸后切口拆線，頸部圍領(lǐng)固定30～40 d。

1.4 觀察指標(biāo) （1）記錄兩組手術(shù)一般情況；（2）術(shù)后6個月、1年參考日本骨科協(xié)會評分（JOA）評估臨床療效；JOA評分改善率（%）=（[術(shù)后評分-術(shù)前評分）（/17-術(shù)前評分）]×100%。（3）術(shù)前、術(shù)后6個月軸性癥狀采用日本慶應(yīng)大學(xué)整形外科12分法評估，評分越高癥狀越嚴(yán)重。（4）影像學(xué)評估：通過術(shù)前、術(shù)后6個月頸椎CT觀察頸椎單開門角度（椎管內(nèi)關(guān)節(jié)突前側(cè)、椎弓根連接處連線與椎管內(nèi)門軸頂點(diǎn)及“開門側(cè)”門緣頂點(diǎn)連線的夾角[2）]，頸椎MRI測量椎管前后徑（椎板前側(cè)邊緣最前點(diǎn)至椎體后緣最后點(diǎn)的距離[5]）及椎管擴(kuò)大率（術(shù)后椎管前后徑與術(shù)前椎管前后徑差值與術(shù)前椎管前后徑的比值[3）]。（5）統(tǒng)計兩組術(shù)后1年內(nèi)“關(guān)門”現(xiàn)象發(fā)生率。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 選用統(tǒng)計學(xué)軟件SPSS 19.0分析，計數(shù)資料采取率（%）表示，組間對比進(jìn)行X2檢驗(yàn)；計量資料采取（±s）表示，組間對比進(jìn)行t值檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)一般情況 鈦板法組手術(shù)時間明顯較錨定法組長（P＜0.05），兩組術(shù)中出血量及并發(fā)癥比較無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表 1。

表1 兩組兩組手術(shù)一般情況比較（±s,n）

表1 兩組兩組手術(shù)一般情況比較（±s,n）

組別 手術(shù)時間（min）術(shù)中出血量（ml） 并發(fā)癥（%）錨定法組（n=37） 115.59±10.49 219.40±29.60 6（16.22）鈦板法組（n=37） 122.47±13.18 223.95±32.74 4（10.81）t/x2 2.484 0.627 0.463 P 0.015 0.533 0.496

2.2 比較兩組手術(shù)療效 兩組術(shù)前、術(shù)后1周、術(shù)后1年JOA評分及術(shù)后1周JOA評分改善率比較無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），但鈦板法組術(shù)后1年JOA評分改善率明顯較錨定法組高（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組手術(shù)療效比較（±s）

表2 兩組手術(shù)療效比較（±s）

注：與同組術(shù)前比較，▲P＜0.05；與錨定法組比較，△P＜0.05。

組別 時間 JOA評分（分） JOA評分改善率（%）錨定法組（n=37）術(shù)前 8.36±1.71 -術(shù)后1周 13.22±1.26▲ 53.31±5.57術(shù)后1年 14.93±1.51▲ 69.43±6.11鈦板法組（n=37）術(shù)前 8.32±1.65 -術(shù)后1周 13.74±1.17▲ 55.27±7.28術(shù)后1年 15.76±1.87▲ 75.36±8.11△

2.3 比較兩組軸性癥狀改善效果 兩組術(shù)前各項(xiàng)前軸性癥狀評分比較無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），術(shù)后6個月前軸性癥狀均明顯改善，但鈦板法組術(shù)后6個月頸后部疼痛、頸后部僵硬、肩部疼痛、肩部僵硬評分均顯著低于錨定法組（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組軸性癥狀改善頸后部僵硬

2.4 鈦板法組術(shù)后6個月開門角度、椎管前后徑長度及椎管擴(kuò)大率顯著大于錨定法組（P＜0.05）。見表4，圖 1。

表4 兩組開門角度、椎管前后徑長度及椎管擴(kuò)大率比較

圖1 錨定法組、鈦板法組術(shù)后椎板開門角度測量示例

2.5 鈦板法組術(shù)后1年內(nèi)“關(guān)門”現(xiàn)象發(fā)生率為2.70%（1/37），顯著低于錨定法組的 21.62%（8/37）（x2=6.198，P＜0.05）。

3 討論

臨床上多建議采取頸后路手術(shù)治療頸脊髓壓迫癥，目前以EOLP開展最為廣泛，其具有脊髓減壓完全，脊柱結(jié)構(gòu)穩(wěn)定性好，可極大減少頸椎不穩(wěn)、后凸畸形及瘢痕增生等并發(fā)癥的優(yōu)點(diǎn)。然而，EOLP術(shù)中為了更好的維持開門角度，需通過絲線將掀起的椎板縫合固定在“門軸側(cè)”的椎旁肌或小關(guān)節(jié)囊上以保證脊髓充分減壓，但因頸部活動而產(chǎn)生的縫線對周圍軟組織的切割、椎板的彈性回縮力、“門軸側(cè)”未牢固骨性愈合可導(dǎo)致部分病例掀起的椎板原位還納，出現(xiàn)“關(guān)門”現(xiàn)象，從而可引起頸椎管再狹窄，影響手術(shù)遠(yuǎn)期療效[4]。

應(yīng)用錨定法或鈦板法行EOLP是治療頸脊髓壓迫癥的常用術(shù)式，前者術(shù)式將帶線螺釘置入側(cè)塊中點(diǎn)，絲線懸吊于相應(yīng)節(jié)段棘突，手術(shù)過程較傳統(tǒng)絲線懸吊法EOLP減少了手術(shù)對頸椎后部結(jié)構(gòu)的創(chuàng)傷，可有效降低了相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率，但臨床報道通過術(shù)后隨訪發(fā)現(xiàn)，大量患者仍存在“關(guān)門”現(xiàn)象，嚴(yán)重影響術(shù)后遠(yuǎn)期療效[5]。而后者術(shù)式在掀開的椎板空間應(yīng)用微型鈦板進(jìn)行橋接，在開門側(cè)達(dá)到剛性支撐以獲得脊柱后方結(jié)構(gòu)的穩(wěn)定性，內(nèi)固定更牢靠、可有效防止“關(guān)門”現(xiàn)象發(fā)生，且鈦板具有良好的強(qiáng)度及生物相容性，可長期維持椎板開門狀態(tài)，利于鉸鏈側(cè)植骨融合，從而可有效緩解神經(jīng)癥狀[6]。

本研究結(jié)果顯示，鈦板法組手術(shù)時間明顯較錨定法組長，兩組術(shù)前軸性癥狀、術(shù)中出血量、并發(fā)癥，術(shù)前、術(shù)后1周、術(shù)后1年JOA及術(shù)后1周JOA評分改善率比較比較無顯著性，但鈦板法組術(shù)后1年JOA評分改善率明顯較錨定法組高，術(shù)后6個月前軸性癥狀均明顯改善，但鈦板法組術(shù)后6個月頸后部疼痛、頸后部僵硬、肩部疼痛、肩部僵硬評分均顯著低于錨定法組。提示與錨定法相比，采用鈦板法行EOLP治療頸脊髓壓迫癥雖然延長了手術(shù)時間，但手術(shù)效果更好，可顯著改善患者軸性癥狀。與李濤[7]等等的觀點(diǎn)一致。在影像學(xué)評估方面，鈦板法組術(shù)后6個月開門角度、椎管前后徑長度及椎管擴(kuò)大率顯著大于錨定法組，且術(shù)后1年內(nèi)“關(guān)門”現(xiàn)象發(fā)生率為2.70%，顯著低于錨定法組的21.62%，表明鈦板法行EOLP對于維持椎板開門角度及椎管擴(kuò)大的作用更佳，從而可有效減少“關(guān)門”現(xiàn)象發(fā)生。與萬軍[8]的分析九輪具有吻合。一方面與錨定法組患者術(shù)后瘢痕收縮、棘突側(cè)絲線切割有關(guān)，另一方面主要由于應(yīng)用鈦板在開門側(cè)支撐固定，可使術(shù)后椎板在頸椎伸屈和旋轉(zhuǎn)的過程中應(yīng)力大幅度減少；同時，鈦板法組可將硬膜囊完全保護(hù)在椎管內(nèi)，從而避免術(shù)后因瘢痕增生而造成的脊髓再壓迫。因此，我們認(rèn)為鈦板法行EOLP是一種治療頸脊髓壓迫癥的安全、有效的方法，且能夠有效避免“關(guān)門”現(xiàn)象的發(fā)生。

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