丁勇

（河南省安陽市第六人民醫(yī)院骨科，河南 安陽 455000）

腰椎管狹窄癥是中老年人群常見的腰椎退行性疾病之一，全椎板切除減壓術(shù)是此類疾病的經(jīng)典手術(shù)方案，可取得良好效果，但因術(shù)中切除了全椎板、棘突和棘上、棘間韌帶，對脊柱的后柱結(jié)構(gòu)造成明顯破壞，后期長發(fā)生脊柱不穩(wěn)、瘢痕粘連等并發(fā)癥，引起腰腿痛再次發(fā)作。為此，王兆偉[1]、周亞東[2]等學者針對傳統(tǒng)的全椎板切除減壓術(shù)進行改良，術(shù)中以薄骨刀進行椎板截骨，待減壓操作完成后，將截除的椎板及韌帶予以回植，從而盡量保留了脊柱后柱結(jié)構(gòu)的完整性，取得較好的效果。我們在臨床中，亦嘗試采用了上述改良的椎管成形術(shù)，為了對比該術(shù)式與傳統(tǒng)的全椎板切除減壓術(shù)之間的優(yōu)劣，現(xiàn)回顧性分析我科2013-05-2015-02分別采用這兩種術(shù)式治療的74例腰椎管狹窄癥患者臨床資料，以探討改良椎管成形術(shù)的療效。

1 臨床資料

1.1 一般資料

隨機納入安陽市第六人民醫(yī)院骨科于2013-05-2015-02手術(shù)治療的74例腰椎管狹窄癥患者，其臨床表現(xiàn)以間歇性跛行、腰部及下肢痛、麻木為主，其中間歇性跛行49例，腰痛41例，下肢痛39例、下肢麻木43例，存在馬尾綜合征5例。所有患者術(shù)前均行腰椎X線片、CT和MRI檢查，均提示有椎管狹窄、硬膜囊和神經(jīng)根受壓等病理性改變。

依據(jù)手術(shù)方案的不同分為兩組，其中對照組38例采用傳統(tǒng)的全椎板切除減壓術(shù)，觀察組36例采用改良椎管成形術(shù)治療。對照組38例中，男21例，女17例，患者年齡 46-65歲，平均為（58.2±7.3）歲；病程 15個月-7年，平均（42.6±4.3）個月；狹窄節(jié)段分布：L4-519例，L5-S114例，L3-55例；其中17例合并有椎間盤突出癥。觀察組36例中，男20例，女16例，患者年齡 43-67 歲，平均為（56.7±8.1）歲；病程21個月-6年，平均（44.1±5.2）個月；狹窄節(jié)段分布：L4-517例，L5-S112例，L3-57例；其中18例合并有椎間盤突出癥。兩組患者的性別、年齡、狹窄節(jié)段等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），均衡性較好，可進行組間對比。

1.2 選擇標準

74例均符合以下納入標準：（1）患者有典型的間歇性跛行、腰腿痛或下肢麻木等癥狀，經(jīng)影像學檢查提示有腰椎管狹窄，且其影像學改變與臨床癥狀和體征相吻合者；（2）經(jīng)正規(guī)的保守治療3個月以上仍無明顯改善者；（3）對手術(shù)方案知情，并簽署知情同意書者；（4）臨床資料完整者。

排除標準：（1）曾有腰部受傷或手術(shù)史者；（2）伴有腰椎側(cè)彎、腰椎結(jié)核、腫瘤等病理性改變者；（3）伴有明顯的腰椎滑脫或腰椎不穩(wěn)者；（4）有嚴重的心腦血管、呼吸系統(tǒng)等內(nèi)科疾病，無法耐受手術(shù)者；（5）臨床資料不完整者。

表1 兩組腰椎管狹窄癥患者的一般資料比較

1.3 手術(shù)方法

觀察組：患者全麻，俯臥位，取病變節(jié)段為中心作后正中切口，其手術(shù)過程以L4-5為例：（1）逐層剝離切口皮膚及皮下組織，向兩側(cè)剝離椎旁肌，注意保護棘上和棘間韌帶，良好顯露椎板至兩側(cè)小關(guān)節(jié)突內(nèi)側(cè)緣。（2）以薄骨刀進行椎板截骨，具體沿L4-5節(jié)段的兩側(cè)下關(guān)節(jié)突內(nèi)緣以45°角的倒“八”字型將椎板截下，而后切斷L5下方的棘上和棘間韌帶，并將已經(jīng)截下的椎板棘突、韌帶向上做整體翻轉(zhuǎn)。（3）將黃韌帶切除、顯露硬膜囊后，以薄骨刀將椎板內(nèi)側(cè)增厚的骨皮質(zhì)和兩側(cè)增生的關(guān)節(jié)突（不超過內(nèi)側(cè)1/2）潛行鑿除，并以咬骨鉗將棘突基底腹側(cè)的部分骨質(zhì)予以咬除，以擴大椎管。探查神經(jīng)根管和側(cè)隱窩，對神經(jīng)根進行充分減壓。對于合并有椎間盤突出者，將突出的椎間盤髓核組織一并予以摘除。（4）上述椎管減壓操作完成后，將第2步截下的椎板棘突進行原位回植，以粗絲線穿過棘突尖部，并將椎板棘突固定于其周圍的韌帶與關(guān)節(jié)囊，將切斷的棘上和棘間韌帶采用改良Kessler縫合法進行縫合連接。為擴大椎管并防止回植的椎板陷入椎管，術(shù)中亦可視具體情況，將截下的椎板棘突頭尾倒轉(zhuǎn)處理。（5）椎板回植完成后，徹底沖洗切口，并放置負壓引流管，關(guān)閉切口，術(shù)畢。觀察組患者術(shù)后，腰部制動時間不得少于3個月。

對照組：與觀察組均由同一組醫(yī)師進行手術(shù)，患者的體位、麻醉方式與觀察組相同。術(shù)中采用常規(guī)全椎板切除減壓，將椎板、棘突、棘上和棘間韌帶、黃韌帶均予以一并切除，切除內(nèi)側(cè)1/2的兩側(cè)小關(guān)節(jié)，并盡量保留小關(guān)節(jié)囊的完整性。術(shù)中進行椎管減壓等后續(xù)操作，均與觀察組一致?；颊咝g(shù)后臥床，7天后可在支具保護下下床活動，3個月內(nèi)避免過度運動。

1.4 療效觀察

對兩組患者隨訪2年以上，并分別于術(shù)前、末次隨訪時進行以下指標的評價：（1）腰痛、下肢痛的VAS 評分，JOA 評分；（2） 患者的行走耐受性；（3）兩組患者的椎體滑移距離，以判斷是否出現(xiàn)腰椎不穩(wěn)（以滑移距離>3 mm、椎間隙可動范圍>15°為準）。觀察組患者分別于術(shù)后3、12個月進行CT檢查，以觀察椎板回植的愈合情況。

1.5 數(shù)據(jù)處理

所有數(shù)據(jù)均通過計算機錄入Excel表格后，采用SPSS 20.0專業(yè)軟件進行統(tǒng)計學處理，計量資料對比，組間采用獨立t檢驗，組內(nèi)采用配對t檢驗；計數(shù)資料采用卡方檢驗。以α=0.05作為檢驗水準。

2 結(jié)果

兩組患者均順利完成手術(shù)，其中觀察組2例、對照組1例于術(shù)中發(fā)生硬膜撕裂，術(shù)中均予以及時修補，余無其他并發(fā)癥發(fā)生。兩組患者術(shù)后均獲24-35個月的隨訪，平均隨訪時間26.5個月。術(shù)后隨訪時，觀察組經(jīng)CT結(jié)果顯示，觀察組回植的棘突椎板連接處均順利愈合（圖1、2），愈合時間為6-12個月，平均8.7個月左右；其椎管矢狀徑、橫徑與術(shù)前相比，有明顯增加，見表2。觀察組無明顯的新瘢痕形成，而對照組則可見明顯的新瘢痕形成。

圖1 患者，女性，61歲，L4-5腰椎管狹窄，圖A為術(shù)前CT；圖B為術(shù)后1年CT，提示下關(guān)節(jié)突內(nèi)緣與椎板骨性愈合

圖2 同一患者術(shù)前及末次隨訪的X線片，均提示無明顯的腰椎不穩(wěn)或滑脫

末次隨訪時，兩組腰痛、下肢痛的VAS評分以及JOA評分、行走耐受性均較術(shù)前有顯著改善，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；組間相比，兩組術(shù)前的三項指標無明顯差異（P>0.05），但觀察組末次隨訪時的腰痛VAS評分顯著優(yōu)于對照組（P<0.05），余無統(tǒng)計學差異（P<0.05），結(jié)果見表3-5所示。

兩組隨訪時，對照組有3例發(fā)生腰椎滑脫、2例發(fā)生腰椎不穩(wěn)，總發(fā)生率為13.2%；觀察組無一例腰椎不穩(wěn)或滑脫現(xiàn)象。

表2 觀察組36例患者手術(shù)前后的椎管矢狀徑、橫徑對比（mm，±s）

表2 觀察組36例患者手術(shù)前后的椎管矢狀徑、橫徑對比（mm，±s）

觀察時間 例數(shù) 椎管矢狀徑 椎管橫徑術(shù)前 36 12.68±1.52 17.59±2.03術(shù)后 12 個月 36 15.09±1.70 21.03±1.59 t 6.341 8.004 P 0.000 0.000

表3 兩組患者術(shù)前和末次隨訪時的腰痛、下肢痛VAS評分對比（分，±s）

表3 兩組患者術(shù)前和末次隨訪時的腰痛、下肢痛VAS評分對比（分，±s）

組別 例數(shù) 腰痛 下肢痛術(shù)前 末次隨訪 術(shù)前 末次隨訪觀察組 36 5.47±1.15 0.71±0.35 7.32±1.13 1.03±0.51對照組 38 5.29±1.26 1.30±0.72 7.28±1.41 1.07±0.46 t 0.641 4.443 0.134 0.161 P 0.524 0.000 0.894 0.873

表4 兩組患者術(shù)前和末次隨訪時的JOA評分對比（分，±s）

表4 兩組患者術(shù)前和末次隨訪時的JOA評分對比（分，±s）

組別 例數(shù) 術(shù)前 末次隨訪觀察組 36 9.20±1.41 25.48±3.06對照組 38 9.23±1.60 25.37±2.13 t 0.085 0.180 P 0.932 0.857

表5 兩組患者術(shù)前和末次隨訪時的行走耐受性對比（m,±s）

表5 兩組患者術(shù)前和末次隨訪時的行走耐受性對比（m,±s）

組別 例數(shù) 術(shù)前 末次隨訪觀察組 36 96.3±42.5 573.6±124.3對照組 38 97.8±39.2 549.1±130.6 t 0.158 0.826 P 0.875 0.412

3 討論

3.1 破壞腰椎后部結(jié)構(gòu)的隱患

解剖學認為，后部結(jié)構(gòu)對維持腰椎穩(wěn)定有著不可替代的作用，一旦后部結(jié)構(gòu)受破壞，可引起椎體傾斜、失穩(wěn)[3]。以腰椎的前屈為例，在生理情況下，若腰椎前屈至最大范圍，小關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)囊與黃韌帶、棘上和棘間韌帶以及后縱韌帶均可受到牽張，從而限制進一步屈曲。若上述后部結(jié)構(gòu)被切除后，則可導致腰椎的前屈活動難以受限、從而引起過度屈曲甚至向前的位移。同時，后部結(jié)構(gòu)被破壞后，無形中增加了椎間盤的載荷，甚至加速其退變[4]。

為此，后來有學者嘗試在減壓結(jié)束后進行椎間融合手術(shù)，但內(nèi)固定操作復(fù)雜，手術(shù)費用較高，且術(shù)后將面臨融合失敗、內(nèi)固定斷裂等相關(guān)并發(fā)癥[5]。另有學者通過椎板開窗部分椎板切除的方法，以降低對脊柱后部結(jié)構(gòu)的破壞，但術(shù)后顯露不夠徹底，影響了手術(shù)的療效[6]。

3.2 本術(shù)式的優(yōu)勢

基于上述分析，理想的腰椎后路減壓手術(shù)是：既能夠達到良好的椎管減壓效果，同時又盡量減少對后柱結(jié)構(gòu)的破壞。本研究中，我們對觀察組36例患者均予以改良的椎管成行手術(shù)，其改良之處在于：先以薄骨刀進行倒“八字”型的椎板截骨，將截下的的椎板棘突、韌帶向上做整體翻轉(zhuǎn)，以便良好地進行椎管減壓操作。待減壓操作完成后，再將上述截下的組織予以原位回植，此舉既達到了類似全椎板切除減壓手術(shù)的減壓效果，又很好地保留了脊柱后方結(jié)構(gòu)。在術(shù)后隨訪中，觀察組原位回植的棘突椎板連接處均順利愈合，愈合時間為6-12個月，平均8.7個月；其椎管矢狀徑、橫徑與術(shù)前相比，亦有明顯增加，且無明顯的新瘢痕形成。另外，與對照組相比，觀察組末次隨訪時的腰椎VAS評分更低，且無一例發(fā)生腰椎滑脫或不穩(wěn)（對照組有3例發(fā)生腰椎滑脫、2例發(fā)生腰椎不穩(wěn)，總發(fā)生率為13.2%）。結(jié)果證實，改良的椎管成形術(shù)在緩解下腰痛、維持腰椎穩(wěn)定性方面，均有明顯的優(yōu)勢。國內(nèi)學者王兆偉[1]和周亞東[2]等人亦進行了類似嘗試，并取得較好療效?？偨Y(jié)其優(yōu)點，主要包括以下方面：（1）本術(shù)式較好地維持了脊柱后方結(jié)構(gòu)的穩(wěn)定性；（2）椎板、棘突進行原位回植后，椎管后壁得以保留完整，避免了纖維瘢痕組織填充椎管并對硬膜囊和神經(jīng)根造成粘連、牽拉及壓迫；（3）術(shù)后腰椎無失穩(wěn)或滑脫的隱患，因此無需行椎間融合內(nèi)固定手術(shù)，降低了手術(shù)費用。

3.3 適應(yīng)范圍及手術(shù)注意事項

關(guān)于椎板、棘突復(fù)合體的截骨原位回植椎管成形術(shù)，以下人群較為適宜：（1）退行性腰椎管狹窄癥；（2）合并腰椎間盤突出癥者；（3）腰椎間盤中央型突出鈣化者；（4）黃韌帶骨化性腰椎管狹窄癥者；（5）骨性椎管的矢狀徑在8 mm以上者。符合以下條件者，則不適宜采用本術(shù)式：（1）本節(jié)段既往有手術(shù)史或椎板后壁不完整者；（2）合并腰椎不穩(wěn)、畸形需矯正者；（3）有相鄰節(jié)段病變者；（4）有癥狀性椎弓峽部裂或滑脫者。手術(shù)注意事項：術(shù)中對棘突根部腹側(cè)的骨質(zhì)切除范圍不要太廣，以免在原位回植時造成棘突塌陷；同時，術(shù)中在潛行減壓時應(yīng)注意對神經(jīng)根和硬膜囊的保護，以免造成損傷（觀察組2例、對照組1例于術(shù)中發(fā)生硬膜撕裂，術(shù)中均予以及時修補）。另外，在棘突椎板原位回植后，對于切斷的韌帶應(yīng)以Kessler縫合法進行縫合，以促進愈合。

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