岑文廣

（廣西岑溪市人民醫(yī)院骨科，廣西岑溪 543200）

我科自2013-01-2015-12采用后路小切口椎板間開窗腰椎間盤髓核摘除術(shù)中神經(jīng)根鞘內(nèi)注射類固醇激素治療腰椎間盤突出癥35例，并與同期采用后路小切口椎板間開窗腰椎間盤髓核摘除術(shù)后全身短期使用類固醇激素治療的35例患者做對(duì)比觀察，結(jié)果總結(jié)如下：

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組患者70例，其中男37例，女33例；年齡24～78歲，平均 49.11歲；病程 3～36個(gè)月，所有病例均有腰痛伴下肢放射痛，均行X線片、CT或MR檢查，癥狀、體征與影像學(xué)檢查三者同源，確診為單純單節(jié)段腰椎間盤突出癥，其中L3-42例，L4-545例，L5-S123例。本文采用前瞻性隨機(jī)法將患者分為觀察組和對(duì)照組，共入選研究70例患者，其中：觀察組35例，對(duì)照組35例。

1.2 手術(shù)方法

對(duì)照組：術(shù)前打定位針進(jìn)行腰椎正側(cè)位片確定手術(shù)節(jié)段，硬膜外麻醉成功后，取俯臥位，常規(guī)腰背部術(shù)野皮膚消毒鋪巾單，貼無菌手術(shù)膜，作后正中縱行切口，長約6 cm，切開皮膚、皮下，切開患側(cè)骶棘肌于棘突的附著點(diǎn)，干紗布填塞止血，Cobbs剝離器將其剝離至關(guān)節(jié)突外側(cè)，安裝椎板拉鉤，顯露患側(cè)椎板及關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)。根據(jù)術(shù)前定位針再次定位確定病變節(jié)段，依次用咬骨鉗及槍狀椎板咬骨鉗咬除病變節(jié)段相鄰脊椎上下椎板部分，切除黃韌帶，形成1.0 cm×1.5 cm手術(shù)操作窗口，槍狀咬骨鉗切除約1/3小關(guān)節(jié)突內(nèi)側(cè)，擴(kuò)大側(cè)隱窩，神經(jīng)剝離子分離粘連，神經(jīng)拉鉤將相應(yīng)神經(jīng)根推向?qū)?cè)，顯露突出的椎間盤，尖刀作“口”字形切開突出的椎間盤，髓核鉗摘除髓核組織，仔細(xì)取盡變性壓迫神經(jīng)的髓核組織直至神經(jīng)根松弛，恢復(fù)一定的活動(dòng)度，大量冰鹽水沖洗，徹底止血，檢查無殘留，粘連已分離，硬膜囊及神經(jīng)根受壓已解除，沖洗切口，于椎旁放置引流管1根，依次逐層縫合。觀察組：術(shù)中取2.5 ml注射器用細(xì)長小針頭穿刺進(jìn)入神經(jīng)根鞘前側(cè)內(nèi)，緩慢注入40 mg甲強(qiáng)龍注射液1 ml，使神經(jīng)根袖稍膨大，藥液不外漏，余同對(duì)照組。

1.3 術(shù)后處理

兩組患者均在術(shù)前30 min靜脈滴注半日劑量的抗生素，術(shù)后使用抗生素2天預(yù)防感染，對(duì)照組術(shù)后3天靜脈給予地塞米松10 mg或甲強(qiáng)龍注射液（1000 mg、500 mg、250 mg）。除此之外，兩組患者均給予除用藥外的其他相應(yīng)康復(fù)治療：兩組均于術(shù)后第1天進(jìn)行下肢直腿抬高鍛煉預(yù)防神經(jīng)根粘連，于術(shù)后第2、3天進(jìn)行腰背肌功能鍛煉，預(yù)防腰背肌萎縮，于術(shù)后第4天腰圍保護(hù)下床活動(dòng)。

1.4 評(píng)測(cè)指標(biāo)

采用日本骨科學(xué)會(huì)的JOA 29分法對(duì)兩組術(shù)前和術(shù)后4天、7天、14天、1個(gè)月、3個(gè)月隨訪時(shí)進(jìn)行評(píng)分。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

本文采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)所掌握臨床數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，分別對(duì)觀察組與對(duì)照組在術(shù)前、術(shù)后4天、術(shù)后7天、術(shù)后14天、術(shù)后1個(gè)月、術(shù)后3個(gè)月的JOA評(píng)分變化進(jìn)行兩獨(dú)立樣本的單變量重復(fù)測(cè)量方差分析，兩組患者的年齡采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，性別及突出椎間盤采用x2檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以（均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差）表示，本文中相關(guān)統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)的顯著水平均定為0.05，以P值小于0.05代表結(jié)果具有顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基礎(chǔ)資料比較

兩組患者在性別、年齡、突出椎間盤數(shù)方面進(jìn)行比較，其差異均無顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），詳見表1。

表1 腰椎間盤突出癥2組患者術(shù)前一般資料比較及統(tǒng)計(jì)學(xué)資料

2.2 JOA評(píng)分比較

組間比較結(jié)果顯示：兩組術(shù)前JOA評(píng)分比較顯示，F(xiàn)0=0.007,P0=0.833，這說明兩組術(shù)前JOA評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。兩組術(shù)后4天、術(shù)后7天、術(shù)后14天、術(shù)后1個(gè)月、術(shù)后3個(gè)月的JOA評(píng)分比較顯示:F4d=5.139,P4d=0.011；F7d=23.414,P7d=0.000；F14d=46.910,P14d=0.000；F1m=0.056,P1m=0.423；F3m=0.001,P3m=0.933。這其中，在術(shù)后4天、術(shù)后7天、術(shù)后14天的JOA評(píng)分比較中，觀察組的JOA評(píng)分高于對(duì)照組，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；在術(shù)前、術(shù)后1個(gè)月、術(shù)后3個(gè)月的JOA評(píng)分比較中，觀察組和對(duì)照組的JOA評(píng)分較為接近，其比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

組內(nèi)比較結(jié)果顯示：兩組術(shù)后4天、術(shù)后7天、術(shù)后14天、術(shù)后1個(gè)月、術(shù)后3個(gè)月JOA評(píng)分均明顯高于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 2組患者不同時(shí)間JOA評(píng)分比較結(jié)果

因此可以看出：在術(shù)前、術(shù)后1個(gè)月、術(shù)后3個(gè)月，觀察組與對(duì)照組的JOA評(píng)分差異無顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；在術(shù)后4天、術(shù)后7天、術(shù)后14天，兩組患者的JOA評(píng)分差異卻有顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，觀察組的JOA評(píng)分明顯優(yōu)于對(duì)照組。

2.3 不良反應(yīng)發(fā)生情況 兩組患者均未出現(xiàn)明顯不良反應(yīng)。

3 討論

3.1 類固醇激素使用的必要性

機(jī)械性因素、化學(xué)性因素及免疫性因素刺激其神經(jīng)根和脊神經(jīng)節(jié)，引起異常放電是腰椎間盤突出癥導(dǎo)致腰腿痛的主要機(jī)制[1]。研究資料證實(shí)，在突出的椎間盤中髓核細(xì)胞及炎癥細(xì)胞能產(chǎn)生各種炎癥因子，可見突出的髓核不僅自身能產(chǎn)生炎癥因子，而且可以誘導(dǎo)受壓神經(jīng)根內(nèi)的炎癥因子及其合成酶的表達(dá)。最新研究資料表明，單純神經(jīng)受到機(jī)械壓迫時(shí)沒有疼痛，僅表現(xiàn)為神經(jīng)根支配區(qū)域麻木，因此化學(xué)炎癥機(jī)制是導(dǎo)致腰腿痛的重要因素[2]。有學(xué)者[3]研究發(fā)現(xiàn)髓核壓迫1周后，神經(jīng)節(jié)內(nèi)的COX-2、NOS水平明顯升高；證明神經(jīng)根內(nèi)的炎癥水平也是造成腰椎間盤突出癥患者腰腿痛的機(jī)制之一。腰椎間盤髓核摘除術(shù)清除了產(chǎn)生炎癥因子的根源，解除了神經(jīng)根的直接壓迫，一般能取得良好的遠(yuǎn)期療效。然而，由于神經(jīng)根內(nèi)的炎癥不能被立即清除，而且在顯露突出椎間盤過程中對(duì)神經(jīng)根的剝離、牽拉，會(huì)加重神經(jīng)根的炎性水腫，大部分患者術(shù)后下肢放射痛得不到緩解，甚至加重。類固醇激素可以減輕炎癥級(jí)聯(lián)反應(yīng)[4],抑制受損感覺神經(jīng)異常放電，阻止痛覺神經(jīng)纖維的傳遞[5]，具有強(qiáng)大的抗炎作用，控制局部炎癥刺激達(dá)到緩解根性疼痛，其聯(lián)合腰椎間盤髓核摘除術(shù)在治療腰椎間盤突出癥時(shí)具有協(xié)同作用，明顯地減輕炎癥、緩解疼痛，取得了顯著的臨床效果，因此，類固醇激素被廣泛用于腰椎間盤突出癥的治療，本研究中兩組術(shù)后癥狀均改善明顯得到了證實(shí)。

3.2 術(shù)中神經(jīng)根鞘內(nèi)注射類固醇激素的效果

傳統(tǒng)的椎板間開窗腰椎間盤髓核摘除術(shù)后靜脈短期內(nèi)全身應(yīng)用類固醇激素具有減輕術(shù)后疼痛優(yōu)點(diǎn)，但停止用藥后癥狀可能反復(fù)，用藥時(shí)間過長則會(huì)增加類固醇激素相關(guān)不良反應(yīng)如感染、胃腸道出血、電解質(zhì)紊亂、高血壓、糖尿病、精神病等缺點(diǎn)。硬膜外注射類固醇激素對(duì)于早期輕癥的腰椎間盤突出癥患者，在緩解腰腿疼痛、功能改善方面有確切作用[6]，但存在硬脊膜及神經(jīng)根在穿刺過程中易損傷，沒有解除神經(jīng)根壓迫，術(shù)后容易復(fù)發(fā)等缺點(diǎn)。

腰椎間盤摘除術(shù)中相應(yīng)神經(jīng)根鞘內(nèi)注射類固醇激素，發(fā)揮了類固醇激素的強(qiáng)大抗炎等作用和腰椎間盤髓核摘除的神經(jīng)根徹底減壓作用，在治療腰椎間盤突出癥時(shí)起到協(xié)同相加作用，能顯著改善術(shù)后疼痛，恢復(fù)肢體活動(dòng)范圍及更早的恢復(fù)日常生活。張偉國等[7]將20只家兔全部制成脊神經(jīng)根炎性損傷的動(dòng)物模型，分成甲強(qiáng)龍組和等量生理鹽水組，進(jìn)行局部浸潤脊神經(jīng)根，發(fā)現(xiàn)甲強(qiáng)龍組在降低脊神經(jīng)根炎性反應(yīng)、阻斷疼痛傳遞、促進(jìn)脊神經(jīng)根功能恢復(fù)方面較等量生理鹽水組有明顯效果。本研究結(jié)果表明，術(shù)后4天、7天、14天觀察組的各項(xiàng)指標(biāo)改善明顯優(yōu)于對(duì)照組，但術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明腰椎間盤摘除術(shù)中相應(yīng)神經(jīng)根鞘內(nèi)注射類固醇激素在近期療效方面明顯優(yōu)于術(shù)后靜脈短期內(nèi)全身應(yīng)用類固醇激素這一傳統(tǒng)方法。有動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究顯示神經(jīng)根鞘內(nèi)注射類固醇激素能夠選擇性的作用于病變部位并持續(xù)較高的藥物濃度，能明顯減輕疼痛，對(duì)椎間盤髓核摘除術(shù)后非壓迫性炎癥引起的脊神經(jīng)根炎有較好療效。本研究中術(shù)后2周內(nèi)觀察組療效更佳，可能是神經(jīng)根鞘內(nèi)注射類固醇激素使神經(jīng)根周圍的激素濃度更高，更能有效地抗炎消腫緣故，但尚需基礎(chǔ)研究證據(jù)的支持。因此，小劑量類固醇激素神經(jīng)根鞘內(nèi)注射可有效提高藥物的局部濃度，避免類固醇激素的全身副作用，同時(shí)，在直視下進(jìn)行精確穿刺注射，并沒有增加醫(yī)生的操作難度，方法簡便，病人容易接受，采用細(xì)長的小針頭注射對(duì)神經(jīng)根無損傷。

3.3 術(shù)中神經(jīng)根鞘內(nèi)注射類固醇激素注意事項(xiàng)

行腰椎間盤摘除術(shù)中神經(jīng)根鞘內(nèi)注射類固醇激素時(shí)應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：①、適應(yīng)證選擇。排除復(fù)發(fā)性突出、多節(jié)段突出、腰椎不穩(wěn)、腰椎管狹窄、腫瘤、結(jié)核等。②、神經(jīng)根鞘內(nèi)注射應(yīng)準(zhǔn)確注射到腹側(cè)部位。研究結(jié)果表明，藥物在腹側(cè)分布越多，治療效果越好[8]。③、應(yīng)采用細(xì)長的小針頭注射，避免神經(jīng)根損傷。④、小劑量注射，避免類固醇激素的全身副作用。注射時(shí)緩慢注入40 mg甲強(qiáng)龍注射液1 ml，使神經(jīng)根袖稍膨大，藥液不外漏。

總之，腰椎間盤摘除術(shù)中神經(jīng)根鞘內(nèi)注射類固醇激素治療腰椎間盤突出癥的技術(shù)，具有直視下進(jìn)行精確穿刺注射，操作難度不大，方法簡便，對(duì)神經(jīng)根無損傷，安全性高，近期療效顯著的特點(diǎn)，是一種值得推廣的治療腰椎間盤突出癥安全、有效的手術(shù)方式。但本研究尚缺乏基礎(chǔ)研究的支持，有待以后進(jìn)行相關(guān)基礎(chǔ)研究驗(yàn)證。

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