胡亞寧

（石家莊市第一醫(yī)院骨一科,河北 石家莊 050031）

對(duì)于絕對(duì)臥床、牽引、理療等保守方案治療無效的腰椎間盤突出癥（lumbar disc herniation,LDH）患者，髓核摘除手術(shù)是解除神經(jīng)根壓迫、改善生活質(zhì)量的首選治療方法[1]。本研究嘗試在Quadrant可擴(kuò)張通道行髓核摘除手術(shù)中，對(duì)破裂的纖維環(huán)進(jìn)行縫合處理，經(jīng)術(shù)后持續(xù)2年的隨訪觀察證實(shí)，該技術(shù)有效減少了術(shù)后復(fù)發(fā)率。現(xiàn)將相關(guān)資料進(jìn)行整理分析，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機(jī)選擇2013年9月-2015年7月行Quadrant可擴(kuò)張通道下髓核摘除術(shù)治療的LDH患者76例納入本研究，依據(jù)術(shù)中對(duì)纖維環(huán)的處理方式不同，將其分為兩組：縫合組39例，在髓核摘除的同時(shí)，均予以纖維環(huán)縫合處理；對(duì)照組37例，僅單純予以髓核摘除手術(shù)，纖維環(huán)破裂口不予處理。對(duì)兩組患者的性別、年齡、LDH病程和突出節(jié)段等臨床數(shù)據(jù)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），有較好的可比性，具體見表1。

表1 兩組LDH患者的臨床數(shù)據(jù)比較

1.2 選擇標(biāo)準(zhǔn)

76例患者均符合以下入選條件：①患者存在長期腰痛或伴下肢根性痛，有直腿抬高試驗(yàn)陽性，經(jīng)X線、CT和MRI檢查有單節(jié)段椎間盤突出，其臨床癥狀、體征與影像學(xué)檢查結(jié)果保持一致；②術(shù)前已經(jīng)過3-6個(gè)月之久的嚴(yán)格保守治療，但療效不佳或反復(fù)發(fā)作；③突出節(jié)段的椎間隙高度無明顯變窄，有充足的手術(shù)空間。以下任一條件者，均不列入本研究范疇：①腰椎管狹窄癥或腰椎滑脫等其他腰椎退行性疾病所致的腰腿疼痛；②擬手術(shù)節(jié)段的椎間盤組織有鈣化現(xiàn)象；③既往有腰椎外傷史或手術(shù)史者；④腰椎局部有結(jié)核、腫瘤等病理改變者；⑤術(shù)后隨訪時(shí)間不足2年者。

1.3 手術(shù)方法

76例患者均由我科同一組醫(yī)生完成Quadrant通道下髓核摘除手術(shù)?？p合組：經(jīng)C臂機(jī)透視進(jìn)行手術(shù)節(jié)段定位，患者俯臥，腹部墊空，以突出間隙為中心取后正中縱切口約2.1 cm左右，沿導(dǎo)針置入逐層擴(kuò)張管并建立工作通道，連接冷光源。在直視下顯露上位椎板下部與其尾側(cè)的椎板間隙和黃韌帶，酌情咬除上位椎板下緣、關(guān)節(jié)突內(nèi)側(cè)部分骨質(zhì)，將黃韌帶剝離并咬除，暴露神經(jīng)根和部分硬膜囊。牽開神經(jīng)根，顯露椎間盤組織，將纖維環(huán)切開。纖維環(huán)切開時(shí)，注意橫行與椎間隙平行方向切開，并注意對(duì)周圍軟組織的保護(hù)，以利于髓核摘除后的纖維環(huán)縫合操作。將突出和松動(dòng)的髓核組織鉗取干凈，若同時(shí)合并神經(jīng)根通道狹窄，則對(duì)神經(jīng)根予以松解。采用一次性纖維環(huán)縫合器（北京2020醫(yī)療科技有限公司生產(chǎn)）進(jìn)行纖維環(huán)縫合，具體的縫合步驟見示意圖1a-d。術(shù)中注意，若纖維環(huán)破裂口的方向不規(guī)則或裂口過大，不應(yīng)勉強(qiáng)縫合，應(yīng)放棄之。手術(shù)完畢后，沖洗切口并止血，置引流條1根，縫合切口，術(shù)畢。對(duì)照組的手術(shù)過程與縫合組一致，術(shù)中不做纖維環(huán)縫合處理。

所有患者術(shù)前30 min與術(shù)后24 h內(nèi)均予以靜脈滴注抗生素預(yù)防感染，術(shù)后2 d可酌情拔除引流條，并開始直腿抬高練習(xí)，術(shù)后3 d可在腰圍保護(hù)下下床活動(dòng)。

圖1 一次性纖維環(huán)縫合器的操作步驟 a:縫合器鷹吻的彎針自一側(cè)纖維環(huán)破口穿入；b:縫合器的鷹吻自纖維環(huán)破口內(nèi)側(cè)相吻合，并通過旋轉(zhuǎn)綠色按鈕進(jìn)行第一次打結(jié)；c:第一次打結(jié)并推進(jìn)至切口處；d:再次打結(jié)、縫合完成后的示意圖

1.4 療效觀察

所有患者術(shù)后均隨訪至2年以上，以2年為統(tǒng)一的隨訪截止時(shí)間。對(duì)兩組患者的圍手術(shù)期指標(biāo)、手術(shù)前后的療效指標(biāo)和隨訪期間的復(fù)發(fā)情況進(jìn)行比較。其中，圍手術(shù)期指標(biāo)包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量；療效指標(biāo)：疼痛改善情況采用VAS評(píng)分進(jìn)行評(píng)價(jià)，術(shù)后日常生活功能改善情況采用Oswestry功能障礙指數(shù)問卷表(ODI)進(jìn)行評(píng)價(jià)。

LDH復(fù)發(fā)的判定依據(jù)：患者術(shù)后半年以內(nèi)，腰腿痛癥狀和日常生活功能均獲顯著改善，但其后再次發(fā)作，且經(jīng)CT或MRI等影像學(xué)檢查，證實(shí)為原手術(shù)節(jié)段的殘余髓核組織再次突出所致，并排除外傷或其他病變?cè)蛩碌难韧窗Y狀。

1.5 數(shù)據(jù)分析

所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 16.0中文版統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行處理，其中計(jì)量資料的手術(shù)前后比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料的組間對(duì)比采用卡方檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)情況

兩組患者均順利完成髓核摘除手術(shù)，術(shù)中均未出現(xiàn)神經(jīng)根損傷、硬膜囊撕裂等嚴(yán)重并發(fā)癥，與對(duì)照組相比，縫合組患者雖然手術(shù)時(shí)間略長于對(duì)照組、術(shù)中出血量亦稍多于對(duì)照組，但組間差異并無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表2，提示術(shù)中予以纖維環(huán)縫合并未顯著增加手術(shù)時(shí)間和術(shù)中出血量。

表2 兩組LDH患者的手術(shù)情況比較

2.2 療效比較

與術(shù)前相比，兩組患者術(shù)后3個(gè)月和2年時(shí)的VAS評(píng)分、ODI指數(shù)均獲得顯著改善（P<0.05）；組間相比，無論術(shù)前或術(shù)后各時(shí)間段，兩項(xiàng)指標(biāo)的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表3-4，提示纖維環(huán)縫合技術(shù)對(duì)手術(shù)療效并無顯著影響。

表3 兩組LDH患者的VAS評(píng)分比較

表4 兩組LDH患者的ODI指數(shù)對(duì)比

2.3 術(shù)后復(fù)發(fā)情況

隨訪至術(shù)后2年時(shí)，縫合組2例腰腿痛復(fù)發(fā)（5.13%），經(jīng)絕對(duì)臥床、牽引等保守治療后好轉(zhuǎn)；對(duì)照組5例再次復(fù)發(fā)（13.51%），其中3例經(jīng)保守治療后康復(fù)，另2例行經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)再次手術(shù)后康復(fù)。兩組的復(fù)發(fā)率對(duì)比，縫合組顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（x2=4.155；P<0.05）。

3 討論

近年來，隨著脊柱微創(chuàng)手術(shù)的迅猛發(fā)展，傳統(tǒng)的椎板切除或椎板開窗式髓核摘除手術(shù)逐漸被微創(chuàng)手術(shù)所取代[2-4]，Quadrant通道可在直視下進(jìn)行手術(shù)，其各項(xiàng)器械的操作習(xí)慣與傳統(tǒng)手術(shù)均較為接近，使其操作難度明顯降低，本研究的76例LDH患者采用Quadrant通道下髓核摘除手術(shù)治療，術(shù)后患者的VAS評(píng)分和ODI指數(shù)均顯著下降，經(jīng)2年以上隨訪，取得了較好療效。

但無論是傳統(tǒng)開放手術(shù)抑或上述微創(chuàng)髓核摘除術(shù)式，較多的文獻(xiàn)報(bào)道證實(shí)，術(shù)后約有5%-19%的患者會(huì)再次復(fù)發(fā)[5]，本研究的對(duì)照組37例中，有5例再次復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率為13.51%，與文獻(xiàn)報(bào)道相近。關(guān)于其原因，一般認(rèn)為與術(shù)中突出的髓核摘除不徹底、術(shù)后椎間孔變窄、未解除側(cè)隱窩狹窄或小關(guān)節(jié)突增生等有關(guān)。但目前普遍認(rèn)為，殘留的髓核組織再次經(jīng)纖維環(huán)破裂口突出導(dǎo)致神經(jīng)根受壓，是術(shù)后復(fù)發(fā)的主要因素。本研究中，縫合組2例、對(duì)照組5例再次復(fù)發(fā)者，均經(jīng)CT、MRI檢查證實(shí)為殘留髓核突出所致。國外學(xué)者Carrage等[6]研究指出，術(shù)后復(fù)發(fā)與否在較大程度上取決于纖維環(huán)完整性，因纖維環(huán)切口或破裂口的殘留，可導(dǎo)致殘留髓核經(jīng)破裂口再次突出；Heuer等[7]亦認(rèn)為，將纖維環(huán)破裂口僅予以單針簡單縫合即可顯著降低術(shù)后復(fù)發(fā)的概率。本研究的縫合組39例于髓核摘除操作完成后，即采用一次性纖維環(huán)縫合器予以縫合，術(shù)后隨訪2年期間，僅2例復(fù)發(fā)（5.13%），其復(fù)發(fā)率顯著低于對(duì)照組（P<0.05），證實(shí)了纖維環(huán)縫合技術(shù)可有效預(yù)防術(shù)后復(fù)發(fā)。國外Bailey等人[8]于2013年的一篇報(bào)道中，進(jìn)行了一項(xiàng)多大750例患者的多中心RCT研究，隨訪2年發(fā)現(xiàn)：與未縫合組相比，纖維環(huán)縫合組的再手術(shù)率顯著降低了45%，該結(jié)論與本研究亦保持一致。

本研究所采用的一次性纖維環(huán)縫合器，系為國產(chǎn)器械，其采用特有的鷹吻設(shè)計(jì)（見圖1），首先將鷹吻的彎針自纖維環(huán)破裂口約2 mm處刺入，直針則垂直自破裂口的另一邊刺入后，鷹吻的彎針與直針于纖維環(huán)內(nèi)側(cè)自動(dòng)吻合，術(shù)中旋轉(zhuǎn)綠色滑輪即可實(shí)現(xiàn)盲視下打結(jié)過程，與臨床使用的代替品FASTFIX縫合器相比，其操作極為簡便。本研究中，縫合組的手術(shù)時(shí)間雖然略長于對(duì)照組，但組間差異并無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），亦證實(shí)了這一點(diǎn)。但術(shù)中應(yīng)注意，對(duì)于以下人群不應(yīng)勉強(qiáng)作縫合處理：①伴有椎間盤鈣化者；②纖維環(huán)破裂口不規(guī)則，破口間距在4 mm以上者；③椎間盤退變程度在Pfirrmann分級(jí)的Ⅳ級(jí)以上者；④伴有腰椎滑脫、失穩(wěn)或椎管狹窄的患者，均不適宜纖維環(huán)縫合。另外應(yīng)注意，纖維環(huán)縫合后，對(duì)椎間盤髓核可起到良好的阻擋作用，因此術(shù)中不要過于追求徹底摘除髓核組織，僅將突出的髓核摘除即可，以免加速椎間盤退變和椎間隙的塌陷等問題。

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