柴衛(wèi)芳，趙德偉

（1.遵義醫(yī)學(xué)院研究生院，貴州 遵義450000;2.大連大學(xué)附屬中山醫(yī)院骨科，遼寧 大連116000）

骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折（osteoporotic vertebral compressive fractures，OVCF）是中老年骨質(zhì)疏松人群的終末期事件，經(jīng)皮椎體成形術(shù)（percutaneousvertebroplasty，PVP）已成為 OVCF 的首選治療方案，但傳統(tǒng)的PVP技術(shù)行骨水泥填充時，使用的輸送管道頭端平直，只能單點注射骨水泥，若僅行單側(cè)PVP手術(shù)，雖然對療效并無顯著影響，但骨水泥分布情況欠佳；若雙側(cè)穿刺，雖然骨水泥分布均勻性好，但增加了穿刺風(fēng)險和骨水泥滲漏的發(fā)生率[1]。為了解決單側(cè)PVP手術(shù)中骨水泥填充和分布問題，學(xué)者們對其輸送裝置進(jìn)行改良，彎角得以誕生，并逐漸應(yīng)用于PVP手術(shù)中，但關(guān)于彎角裝置行PVP手術(shù)的臨床報道仍較為少見。本研究隨機(jī)選擇2015-07-2016-07我科行彎角PVP技術(shù)治療的32例OVCF患者臨床資料，回顧性分析其手術(shù)方法和臨床療效，以資參考。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組32例，均為我科2015-07-2016-07期間采用彎角PVP手術(shù)治療的OVCF患者，其中男10例，女 22例；年齡 65-83歲，平均（74.6±8.3）歲；其中 23例為單椎體骨折，另9例為雙椎體骨折；傷椎分布：T92例，T103例，T119例，T1211例，L19例，L25例，L32例；骨折至手術(shù)時間為1-13 d，平均6.4 d。

1.2 手術(shù)方法

所有患者均由筆者所在的同一組醫(yī)生完成彎角PVP手術(shù)操作?；颊吒┡P，術(shù)前經(jīng)C臂機(jī)透視確認(rèn)傷椎位置并標(biāo)記進(jìn)針點后，于局麻下手術(shù)，穿刺針經(jīng)單側(cè)椎弓根略內(nèi)傾下進(jìn)入傷椎，經(jīng)X線透視正位抵達(dá)椎弓根影的內(nèi)壁、側(cè)位越過椎體后緣，拔出穿刺針內(nèi)芯，置入彎角裝置（寧波華科潤生物科技有限公司生產(chǎn)，外形見圖1），經(jīng)正位透視抵達(dá)椎體對側(cè)椎弓根內(nèi)壁、側(cè)位達(dá)椎體前緣5-10 mm處時，拔出導(dǎo)芯，將調(diào)制成拔絲期的PMMA骨水泥通過彎角裝置填充進(jìn)入傷椎內(nèi)部。先于對側(cè)1/3椎體注入2 ml左右；而后將骨水泥注入器退出1格（約1 cm），于傷椎中部1/3填充2 ml左右；其后采用同法，再于穿刺側(cè)1/3椎體填充2 ml左右的骨水泥，直至注入器退至安全線為止（操作過程見示意圖1）。

圖1 彎角骨水泥輸送裝置的外形和術(shù)中骨水泥填充步驟示意圖

所有患者術(shù)后24 h內(nèi)予以靜脈滴注抗生素預(yù)防感染，術(shù)后1 d可在腰圍保護(hù)下下地活動，同時予以長期口服抗骨質(zhì)疏松藥物治療，并在醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行腰背肌功能鍛煉。

1.3 療效觀察

統(tǒng)計32例患者的手術(shù)時間、骨水泥填充量和術(shù)中X線曝光次數(shù)；于術(shù)前、術(shù)后2 d和末次隨訪時進(jìn)行疼痛VAS評分和Oswestry功能障礙指數(shù)問卷表(ODI)評價，以觀察其改善情況。另外，于手術(shù)前后測量傷椎前緣相對高度的改變情況，其計算方式為：傷椎前緣高度/上、下椎體前緣高度的平均值×100%；統(tǒng)計患者術(shù)中骨水泥分布和滲漏的發(fā)生情況。

1.4 數(shù)據(jù)處理

本研究為單純回顧性分析，所有數(shù)據(jù)均以Excel軟件匯總錄入，手術(shù)前后的VAS評分、ODI指數(shù)和傷椎前緣相對高度等數(shù)據(jù)對比均采用配對t檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)情況

32例患者均順利完成彎角PVP手術(shù)，其中7例出現(xiàn)骨水泥滲漏、發(fā)生率為21.88%，包括3例椎體周圍滲漏，2例椎間盤滲漏，2例椎旁靜脈滲漏，但無一例出現(xiàn)椎管內(nèi)滲漏或肺栓塞等嚴(yán)重并發(fā)癥，未予特殊處理。

本組手術(shù)時間為23-47 min，平均29.3 min；術(shù)中出血量均在10 ml以下，故未予統(tǒng)計；術(shù)中骨水泥注射量為4.6-7.9 ml/椎，平均6.2 ml/椎；X線曝光次數(shù)平均為9.3次。術(shù)后經(jīng)X線檢查，所有患者的傷椎骨水泥分布均越過椎體中線，未出現(xiàn)偏向單側(cè)分布情況，效果滿意（見圖2-3）。

圖2 術(shù)前正側(cè)位X線片

圖3 術(shù)中骨水泥填充效果

2.2 改善情況

所有患者術(shù)后均獲得8-13個月隨訪、平均10.6個月。與術(shù)前相比，術(shù)后2 d和末次隨訪時的VAS評分、ODI指數(shù)均顯著降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；且傷椎前緣相對高度亦有一定程度的矯正效果（P<0.05），具體見表1。截至末次隨訪時，32例中，無一例發(fā)生手術(shù)椎體塌陷或鄰椎再發(fā)骨折，無骨水泥移位等現(xiàn)象。

表1 32例OVCF患者行彎角PVP手術(shù)的臨床指標(biāo)改善情況

3 討論

3.1 彎角輸送裝置的應(yīng)用優(yōu)勢

在骨水泥椎體強(qiáng)化技術(shù)治療OVCF手術(shù)中，傳統(tǒng)的PVP手術(shù)操作有單側(cè)椎弓根穿刺和雙側(cè)穿刺兩種方式，各有其弊端。雙側(cè)穿刺的操作時間較長，且術(shù)中X線暴露較多，另外，雙側(cè)穿刺的穿刺損傷風(fēng)險明顯增加，但骨水泥在傷椎內(nèi)分布較為均勻；而單側(cè)穿刺雖然縮短了手術(shù)時間和X線暴露次數(shù)，然而由于骨水泥輸送器具為平直型針管，僅于單側(cè)填充的骨水泥彌散效果不盡理想，較多患者僅呈現(xiàn)出偏側(cè)分布、未越過椎體中線[2]，若強(qiáng)行追求骨水泥的兩側(cè)分布，則需增加穿刺針內(nèi)傾角度，有導(dǎo)致針尖穿透椎弓根內(nèi)側(cè)壁之虞[3]。較多的研究表明，若骨水泥在傷椎內(nèi)分布不對稱，可造成術(shù)后脊柱的生物力學(xué)分布不均衡，甚至引起傷椎塌陷或鄰椎再發(fā)骨折等術(shù)后問題[4-5]。

與之相比，彎角輸送裝置則圓滿地解決了單側(cè)PVP手術(shù)的上述問題。這一設(shè)計源于我國解放軍總醫(yī)院毛克亞教授[6]等人，該裝置采用鎳鈦合金材料，利用該材料的超高彈性與PEEK可靠的機(jī)械強(qiáng)度等特點，將彎管骨水泥輸送鞘經(jīng)單側(cè)穿刺延伸進(jìn)入對側(cè)椎弓根與椎體前1/3處，穿刺針無需過度內(nèi)傾，僅通過彎角設(shè)計即可順利到達(dá)對側(cè)。首先于對側(cè)1/3填充骨水泥，而后將彎角輸送管道退出1格，完成中央1/3的填充，而后再退出1格，完成穿刺一側(cè)的1/3椎體部分填充，屬于典型的椎體內(nèi)“扇形”注射方式。

相對于傳統(tǒng)PVP操作而言，彎角技術(shù)具有以下優(yōu)點：①注射方式不同，這種邊退出邊多點多次注入骨水泥的方式，既能保證骨水泥的均勻分布，同時又降低了骨水泥的注射壓力、有助于減少其滲漏率，本研究32例中，僅7例出現(xiàn)骨水泥滲漏（發(fā)生率為21.88%），相對偏少。而傳統(tǒng)的PVP手術(shù)則是采用“單點、單次”灌注方式，單點注射無疑會逐漸增加局部壓力和滲漏風(fēng)險；另外，一旦透視發(fā)現(xiàn)骨水泥有滲漏跡象，則需立即停止注射，無法繼續(xù)進(jìn)行灌注，這也是導(dǎo)致骨水泥分布不均勻的原因之一。而彎角技術(shù)的多點、多次灌注方式，即使在某一點出現(xiàn)骨水泥滲漏跡象，可立即停止，通過“換點”后再次少量注射骨水泥，使其可操作性和填充效果大大加強(qiáng)。②彎角技術(shù)通過單側(cè)穿刺即可實現(xiàn)骨水泥的雙側(cè)均勻填充，在手術(shù)時間和X線暴露方面，具備單側(cè)PVP技術(shù)的優(yōu)勢，本組的手術(shù)時間平均29.3 min、X線曝光次數(shù)僅為平均9.3次。③在骨水泥分布方面，可取得與雙側(cè)穿刺相近的效果，本組術(shù)后無一例出現(xiàn)偏側(cè)分布現(xiàn)象，且在為期8-13個月的隨訪期間，均未發(fā)生傷椎塌陷或鄰椎再發(fā)骨折現(xiàn)象。

3.2 操作技巧

我們總結(jié)了彎角PVP技術(shù)的術(shù)中操作經(jīng)驗，認(rèn)為應(yīng)注意以下方面：①在進(jìn)針時，穿刺裝置應(yīng)盡量置入椎體骨折區(qū)的下方，在“扇形”注射時，可促使骨水泥自松質(zhì)骨區(qū)彌散至骨折區(qū)，達(dá)到更好的骨折端固化效果；②術(shù)中若出現(xiàn)某點填充處的骨水泥滲漏跡象，可退針后繼續(xù)于其它點繼續(xù)進(jìn)行少量填充；③骨水泥填充完畢后，應(yīng)先旋轉(zhuǎn)工作套管，而后再拔除椎體外，以免拔除時骨水泥隨之溢出，導(dǎo)致針道滲漏。

[1]陳建常,梁景灝,馬在松.PKP和PVP單側(cè)入路治療老年骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折的療效比較[J].中國矯形外科雜志,2014,22(08):692-695.

[2]祁振良,李為勇,于永剛等.單側(cè)和雙側(cè)經(jīng)皮椎體成形術(shù)治療胸腰椎骨質(zhì)疏松性壓縮性骨折的療效比較[J].頸腰痛雜志,2016,37(6):501-503.

[3]馬海強(qiáng),盧俊范,譚磊,等.椎體成形術(shù)研究最新進(jìn)展[J].中國矯形外科雜志,2013,21(18):1841-1843.

[4]彭立軍,羊明智,劉騫,等.單側(cè)PVP術(shù)后致對側(cè)發(fā)生骨折的臨床分析[J].頸腰痛雜志,2016,(06):470-473.

[5]印飛,孫振中,宋升,等.單側(cè)與雙側(cè)PKP治療上中位胸椎骨質(zhì)疏松性壓縮骨折的前瞻性隨機(jī)對照研究[J].中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志,2015,(11):1137-1140.

[6]熊森,毛克亞,韓振川,等.彎角輸送裝置在體外椎體成形實驗中的效果觀察[J].中國組織工程學(xué)研究,2016,7(11):769-772.