王楚男

（茂名市人民醫(yī)院骨外二科,廣東 茂名 525000）

脊髓型頸椎?。–ervical Spondylotic Myelopathy,CSM）是常見(jiàn)的頸椎病類型之一，嚴(yán)重者可出現(xiàn)脊髓功能障礙甚至出現(xiàn)截癱，一旦確診應(yīng)予以積極治療[1]。本研究自2014-01-2015-07收治了37例多節(jié)段CSM患者，均采用后路單開(kāi)門頸椎管擴(kuò)大成形術(shù)聯(lián)合微型鈦板固定治療，取得較好的臨床療效。現(xiàn)進(jìn)行回顧性分析，報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組37例多節(jié)段CSM患者，均依據(jù)第二屆全國(guó)頸椎病專題座談會(huì)關(guān)于CSM的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]者均予以確診。37例中，男24例，女13例；年齡39-62歲，平均57.6歲；病程1-5年，平均3.2年；其中，3節(jié)段狹窄29例，4節(jié)段狹窄8例，狹窄節(jié)段均分布于C3-7范圍。37例患者均不伴有嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松癥，無(wú)嚴(yán)重的心血管、呼吸系統(tǒng)等疾病以致不能耐受手術(shù)者。

1.2 手術(shù)方法

患者全麻，取俯臥位，以“U”型頭架固定，腹部懸空，頸部呈中立位并略前屈。作后正中入路，逐層分離皮膚及皮下軟組織，將雙側(cè)椎旁肌剝離并顯露C3-7棘突、椎板及開(kāi)門側(cè)側(cè)塊后，將C3-7棘突切除，骨面以骨蠟封堵止血，以高速磨鉆將兩側(cè)椎板與側(cè)塊內(nèi)緣交界處磨薄，以左側(cè)作為門軸側(cè)，保留其骨皮質(zhì)；右側(cè)為開(kāi)門側(cè)，以超薄的椎板鉗將右側(cè)椎板斷開(kāi)。將右側(cè)黃韌帶及脊髓粘連組織處理后，向左側(cè)彈性開(kāi)門并減壓（操作過(guò)程中注意防止門軸斷裂），其開(kāi)門角度以15-30°為宜。選取合適型號(hào)的微型鈦板，并將其分別固定于棘突或同側(cè)椎板、頸椎側(cè)塊上。開(kāi)門后，可見(jiàn)脊髓有明顯膨隆，予以止血并沖洗切口，置負(fù)壓引流管，逐層縫合切口，術(shù)畢。

所有患者術(shù)后3 d內(nèi)，均予以脫水、抗生素及激素治療，并注意觀察患者切口內(nèi)是否有血腫形成、腦脊液漏發(fā)生，以及四肢肌力和感覺(jué)功能變化情況，以及其他并發(fā)癥發(fā)生情況。常規(guī)予以頸圍保護(hù)4-6周。

1.3 療效觀察

記錄37例患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、臨床癥狀改善情況，并觀察其以下指標(biāo)：（1）分別于術(shù)前、術(shù)后末次隨訪時(shí)行X線及CT檢查，測(cè)量其C2-7頸椎曲度、椎管矢狀徑變化情況；（2）術(shù)前、末次隨訪時(shí)，分別采用JOA評(píng)分評(píng)價(jià)其神經(jīng)功能，總分17分，神經(jīng)功能改善率=（末次隨訪JOA評(píng)分-術(shù)前）/（17-術(shù)前）×100%。（3）統(tǒng)計(jì)術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生情況。

1.4 數(shù)據(jù)處理

所有患者手術(shù)前后相關(guān)數(shù)據(jù)對(duì)比均為計(jì)量資料，數(shù)據(jù)符合正態(tài)分布者均采用(±s)表示，以配對(duì)樣本t檢驗(yàn)處理，數(shù)據(jù)處理工具為SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；P<0.01為差異有顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

37例患者均順利完成手術(shù)，無(wú)術(shù)中脊髓損傷、血腫形成等并發(fā)癥發(fā)生，其中1例術(shù)中發(fā)生腦脊液漏，予以修補(bǔ)處理后康復(fù)；1例術(shù)后發(fā)生軸性癥狀，發(fā)生率為2.7%，經(jīng)保守治療3個(gè)月后好轉(zhuǎn)。本組患者術(shù)中出血量為90-280 ml，平均210.6 ml；手術(shù)時(shí)間為105-200 min，平均151.2 min。37例患者術(shù)后均獲得11-29個(gè)月的隨訪，平均20.3個(gè)月，末次隨訪時(shí)的相關(guān)指標(biāo)改善情況如下：

2.1 癥狀和體征改善情況

37例患者術(shù)后頸部疼痛、四肢感覺(jué)障礙、下肢肌力下降等癥狀體征均有明顯緩解，如表1所示。

表1 37例CSM患者末次隨訪時(shí)癥狀和體征改善情況（例）

2.2 神經(jīng)功能改善情況

37例患者術(shù)后神經(jīng)功能均有不同程度的改善，術(shù)前JOA評(píng)分平均為（8.7±1.3）分，末次隨訪時(shí)改善至（14.3±1.9）分，差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=14.796，P=0.000）；其改善率為（67.5±10.8）%。

2.3 椎管矢狀徑及頸椎曲度改善情況

與術(shù)前相比，37例患者術(shù)后椎管矢狀徑均有顯著性擴(kuò)大，差異有顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）；但頸椎曲度并未見(jiàn)明顯丟失現(xiàn)象（P>0.05），見(jiàn)表2所示。截至末次隨訪期間，所有患者均未出現(xiàn)再關(guān)門現(xiàn)象。

表2 37例CSM患者術(shù)后隨訪時(shí)的椎管矢狀徑及頸椎曲度改善情況

3 討論

后路單開(kāi)門椎管擴(kuò)大成形術(shù)是CSM的常用術(shù)式，該術(shù)式對(duì)頸椎的椎體結(jié)構(gòu)影響較小，術(shù)后并發(fā)癥少，療效較為可靠，Ren等[3]認(rèn)為，通過(guò)后路單開(kāi)門擴(kuò)大椎管容積從而增加脊髓后方空間，不僅能直接解除脊髓后方的致壓物，同時(shí)有利于解除脊髓前方壓迫。關(guān)于其開(kāi)門側(cè)的固定方式，既往多采取絲線懸吊方法，通過(guò)將棘突根部以絲線懸吊固定于門軸側(cè)的椎旁肌與小關(guān)節(jié)囊，從而阻止術(shù)后再關(guān)門。但施建東等[4]指出，采用此方式處理后，因開(kāi)門側(cè)缺少剛性固定，術(shù)后有較高的再關(guān)門和椎板移位內(nèi)陷發(fā)生率，且患者易發(fā)生頸部肌肉術(shù)后疼痛與痙攣等軸性癥狀。

為了改善后路單開(kāi)門椎管擴(kuò)大成形術(shù)的這一弊端，近年來(lái)，學(xué)者們對(duì)開(kāi)門側(cè)的固定方式進(jìn)行了改良，摒棄了傳統(tǒng)的絲線懸吊處理方式，換之以微型鈦板固定，使開(kāi)門側(cè)椎板與側(cè)塊之間形成了穩(wěn)定的剛性連接，可長(zhǎng)期有效地維持開(kāi)門后的椎管容積，避免術(shù)后發(fā)生再關(guān)門、椎管再狹窄，從而保證后路脊髓減壓的長(zhǎng)期有效性[5]。同時(shí)，微型鈦板固定避免了絲線懸吊引起的關(guān)節(jié)囊損傷，降低因瘢痕收縮導(dǎo)致椎管再狹窄的發(fā)生率。另外，Shammassian等[6]指出，微型鈦板的剛性固定可避免門軸側(cè)微動(dòng)，有利于門軸側(cè)盡早地骨性愈合。同時(shí)，在剛性固定前提下，術(shù)后可早期開(kāi)始頸椎功能鍛煉，縮短術(shù)后制動(dòng)時(shí)間，從而降低頸后部伸肌肌群出現(xiàn)粘連、萎縮，維持頸椎正常生理曲度，避免發(fā)生頸椎后凸畸形。

本研究37例CSM患者均予以后路單開(kāi)門椎管擴(kuò)大成形術(shù)聯(lián)合微型鈦板固定治療，術(shù)后隨訪11-29個(gè)月，截止末次隨訪時(shí)，所有患者的神經(jīng)功能均有良好恢復(fù)，JOA評(píng)分較術(shù)前有顯著性提高（P<0.05），且神經(jīng)功能改善率達(dá)到（67.5±10.8）%；患者的頸部疼痛、四肢感覺(jué)障礙、下肢肌力下降、Hoffmann征陽(yáng)性體征等均有顯著緩解，同時(shí)，末次隨訪時(shí)的椎管矢狀徑均有顯著擴(kuò)大，提示其椎管容積有明顯擴(kuò)大。上述結(jié)果均證實(shí)，本術(shù)式治療CSM患者可取得良好療效。同時(shí)，末次隨訪期間，所有患者均未見(jiàn)再關(guān)門現(xiàn)象，且頸椎生理曲度與術(shù)前相比也無(wú)明顯丟失，僅1例術(shù)后出現(xiàn)軸性癥狀，經(jīng)保守治療3個(gè)月后明顯好轉(zhuǎn)。

C5神經(jīng)根麻痹是頸椎后路手術(shù)比較常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，一般在術(shù)后1周-1個(gè)月較為常見(jiàn)，但本組37例術(shù)后均未發(fā)生。分析其原因，C5神經(jīng)根麻痹與術(shù)中神經(jīng)根損傷、頸脊髓漂移后神經(jīng)根栓系、術(shù)后脊髓再灌注損傷有關(guān)[7]。而微型鈦板固定后，由于椎板開(kāi)門角度受到剛性固定控制，且隔離保護(hù)屏障阻止了脊髓向后過(guò)度漂移引起神經(jīng)根栓系，且術(shù)中操作亦較為仔細(xì)，上述措施均避免了C5神經(jīng)根麻痹的發(fā)生。

[1]楊龍,姚敏,孫悅禮等.脊髓型頸椎病的自然病史研究現(xiàn)狀[J].頸腰痛雜志,2016,37(1):58-61.

[2]胡有谷,陳曉良,劉勇,等.關(guān)于頸椎病命名及分類的討論—脊髓型頸椎病與頸椎管狹窄之間的關(guān)系及命名探討[J].中國(guó)脊柱脊髓雜志,2003,13(4):203-204．

[3]Ren DJ,Li F,Zhang ZC,Kai G,et al.Comparison of Functional and Radiological Outcomes Between Two Posterior Approaches in the Treatment of Multilevel Cervical Spondylotic Myelopathy[J].Chinese medical journal,2015,128(15):2054-8.

[4]施建東,盧一生,劉振剛,等.多節(jié)段脊髓型頸椎病與頸椎后縱韌帶骨化癥單開(kāi)門椎管成形術(shù)療效分析[J].頸腰痛雜志,2015,(3):212-214.

[5]王玉州,朱剛,張立貴,等.微型鈦板改良單開(kāi)門頸椎管成形術(shù)的臨床療效[J].醫(yī)學(xué)與哲學(xué),2016,37(16):41-43.

[6]Shammassian B,Hart DJ.Complications in Surgical Treatment of Cervical Spondylotic Myelopathy:What We Think We Know[J].World neurosurgery,2015,84(3):627-9.

[7]李會(huì)明,夏剛,劉洋,等.頸椎單開(kāi)門椎管成形術(shù)后C5神經(jīng)根麻痹的致病因素分析[J].天津醫(yī)藥,2016,44(3):265-267,268.