卜繁旺，孫竹清，楊曉松，孫赫非

（沈陽市骨科醫(yī)院綜合外科，110044）

近年來，可擴(kuò)張微創(chuàng)減壓椎間融合內(nèi)固定術(shù)逐漸替代了傳統(tǒng)開放式椎間融合手術(shù)，在腰椎退行性疾病中應(yīng)用較多。此類術(shù)式在非減壓側(cè)一般采用經(jīng)皮置釘技術(shù)；但減壓側(cè)置釘處理時(shí)，由于通道本身的限制增加了螺釘置入難度[1]。本研究自2014-11-2016-11對(duì)131例單側(cè)癥狀的腰椎退行性疾病患者采用Quadrant通道下微創(chuàng)減壓椎間融合術(shù)進(jìn)行治療，其中非減壓側(cè)予以常規(guī)經(jīng)皮置釘技術(shù)，減壓側(cè)采用微切口經(jīng)皮置釘技術(shù)，取得較好療效。現(xiàn)報(bào)告如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

131 例中，男81例，女50例；年齡44-69歲，平均（56.8±6.3）歲。其中83例為腰椎管狹窄癥，包括L3-4節(jié)段 5例，L4-5節(jié)段 37 例，L5-S1節(jié)段 27 例，L3-4合并L4-5節(jié)段4例，L4-5合并L5-S1節(jié)段10例，均合并有腰椎不穩(wěn)；另48例為腰椎滑脫癥（圖1-2），包括L3椎體3例（均為Ⅰ度滑脫），L432例（Ⅰ度25例，Ⅱ度7例），L513例（Ⅰ度9例，Ⅱ度4例）。全部患者均伴有不同程度下肢疼痛、腰痛、肌力減退、間歇性跛行等癥狀。

1.2 方法

1.2.1 Quadrant通道下椎管減壓與椎間植骨融合

患者全麻，俯臥位，在C臂機(jī)下以克氏針定位，于病變節(jié)段上下椎弓根體表投影分別作橫向、縱向連線。兩連線相交處行切口線設(shè)計(jì)，單節(jié)段、雙節(jié)段病變切口長(zhǎng)分別為3 cm，4 cm。然后給予消毒鋪巾，逐層切開，腰背筋膜處作小切口，采用初級(jí)擴(kuò)張管鈍性分離肌肉，逐級(jí)擴(kuò)張后置入通道管。通過自由臂固定，連接光源，對(duì)上下通道管葉片撐開并安裝側(cè)方擋板，工作通道創(chuàng)建完畢。再次透視確保準(zhǔn)確的通道管位置。直視下切除部分椎板與上下關(guān)節(jié)突，將神經(jīng)根徹底減壓，牽開神經(jīng)根、硬膜囊，切除椎間盤。選擇適宜的Cage，對(duì)椎間隙反復(fù)沖洗，再將減壓得到的骨粒植入椎間隙前方，夯實(shí)后置入填滿骨粒的Cage，經(jīng)透視確認(rèn)置入達(dá)到滿意深度（圖3）。

1.2.2 經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定

1.2.2.1 減壓側(cè)微切口置釘 減壓、椎間融合后撤除工作通道，經(jīng)現(xiàn)有的微切口直接置釘，具體操作為：首先置上位釘，術(shù)者經(jīng)微切口用食指觸摸椎體附件結(jié)構(gòu)，且手指需擋在穿刺針內(nèi)側(cè)，引導(dǎo)穿刺行椎弓根穿刺，穿刺針轉(zhuǎn)入骨質(zhì)約3 mm時(shí)，穩(wěn)定后進(jìn)行透視，正位透視針尖在椎弓根投影2點(diǎn)，側(cè)位透視于椎弓根軸線。穿刺針在側(cè)位透視下穿過椎弓根到椎體后緣，正位透視下應(yīng)位于椎弓根投影中點(diǎn)。穿刺針位置準(zhǔn)確后，再向椎體內(nèi)進(jìn)行穿刺，取出針芯，插入導(dǎo)絲。沿導(dǎo)絲放置組織保護(hù)套且進(jìn)行攻絲，取出保護(hù)套，置入中空椎弓根釘。下位釘植入方式相同。透視顯示螺釘深度良好后，對(duì)所需棒長(zhǎng)度進(jìn)行測(cè)量，并將其置入螺釘延長(zhǎng)到皮外延長(zhǎng)段，再將螺釘鎖緊，折斷螺釘尾端延長(zhǎng)部完成固定。

1.2.2.2 非減壓側(cè)予以經(jīng)皮置釘 對(duì)椎弓根投影外緣皮膚，行穿刺針置釘且穿刺點(diǎn)定位，在其旁做0.5 cm切口，插入穿刺針行椎弓根穿刺（圖3），準(zhǔn)確穿刺點(diǎn)即椎弓根投影2點(diǎn)（或10點(diǎn)），側(cè)位透視在椎弓根軸線。穿刺針再經(jīng)側(cè)位透視穿過椎弓根到椎體后緣，經(jīng)正位透視在椎弓根投影中點(diǎn)。穿刺針位置準(zhǔn)確后，再向椎體內(nèi)進(jìn)行穿刺，取出針芯，插入導(dǎo)絲。再順導(dǎo)絲作1 cm縱行切口，經(jīng)擴(kuò)張管擴(kuò)張軟組織，后放置組織保護(hù)套并在套內(nèi)攻絲，后取出保護(hù)套，沿著導(dǎo)絲植入椎弓根螺釘。透視顯示螺釘深度適宜后，經(jīng)螺釘延長(zhǎng)到皮外延長(zhǎng)部，在皮膚和肌肉下穿棒，連接棒到位后鎖緊螺釘，折斷螺釘尾端延長(zhǎng)，完成固定，切口全層縫合1針，不放置引流管。

1.2.3 術(shù)后處理方法 于減壓側(cè)常規(guī)放置引流管，且在術(shù)后1 d拔出；術(shù)后1周內(nèi)可給予神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)、激素、脫水等藥物，以避免神經(jīng)水腫；臥床2周左右可帶支具進(jìn)行床邊活動(dòng)。并于術(shù)后定期行X線片復(fù)查，一直到骨性融合。

1.3 臨床觀察指標(biāo)

（1）手術(shù)基本指標(biāo)：手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、切口長(zhǎng)度；（2）手術(shù)療效評(píng)估：于術(shù)后 1、6、12 個(gè)月經(jīng) VAS評(píng)分評(píng)估疼痛程度，Oswestry功能障礙指數(shù)（ODI）評(píng)估術(shù)后功能；于術(shù)后12個(gè)月經(jīng)Suk標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估植骨融合情況，經(jīng)Nakai分級(jí)評(píng)估手術(shù)療效。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件行數(shù)據(jù)分析，且經(jīng)t與X2檢驗(yàn)，P<0.05表明差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)基本指標(biāo)

圖1-2 患者術(shù)前影像學(xué)圖片：圖1：X線片提示L4椎體滑脫，圖2提示雙側(cè)小關(guān)節(jié)內(nèi)聚增生，雙側(cè)側(cè)隱窩與椎管狹窄

圖3-5 患者術(shù)中、術(shù)后圖片：圖3：術(shù)中患側(cè)采用微切口，對(duì)側(cè)行經(jīng)皮穿刺技術(shù)置釘；圖4：術(shù)后X線片；圖5：術(shù)后1年CT見椎間已骨性融合

單節(jié)段與雙節(jié)段手術(shù)者的手術(shù)時(shí)間、切口長(zhǎng)度和平均出血量等數(shù)據(jù)，見表1統(tǒng)計(jì)。

2.2 術(shù)后并發(fā)癥情況

131 例中，9例發(fā)生并發(fā)癥，發(fā)生率為6.87%。其中2例交感神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)不良，2例術(shù)后切口感染，2例并發(fā)硬脊膜破裂，2例并發(fā)不全性神經(jīng)損傷，3例術(shù)后臀上皮神經(jīng)炎，均經(jīng)針對(duì)性處理后康復(fù)或好轉(zhuǎn)。

2.3 療效評(píng)估情況

患者術(shù)后VAS評(píng)分、ODI指數(shù)等指標(biāo)，均較術(shù)前有顯著改善（P<0.05），具體見表2。采用Suk標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行融合效果評(píng)估，123例（93.89%）椎間骨性融合（圖5），4例（3.05%）可能融合，4例（3.05%）未融合；經(jīng)Nakai分級(jí)進(jìn)行評(píng)估，97例優(yōu)；24例良；8例可，2例差，優(yōu)良率為92.37%。

表1 腰椎退行性疾病行微創(chuàng)椎間融合手術(shù)的手術(shù)指標(biāo)（±s）

表1 腰椎退行性疾病行微創(chuàng)椎間融合手術(shù)的手術(shù)指標(biāo)（±s）

手術(shù)指標(biāo) 單節(jié)段手術(shù) 雙節(jié)段手術(shù)切口長(zhǎng)度（cm） 3.0-3.4（3.2±0.4） 4.0-4.4（4.2±0.8）手術(shù)時(shí)間（min） 103-245（135.8±24.2） 159-289（183.5±29.3）術(shù)中出血量（ml） 63-248（105.7±15.8） 92-378（158.2±28.8）

表2 131例腰椎退行性疾病行微創(chuàng)椎間融合手術(shù)前后的VAS評(píng)分、ODI指數(shù)變化情況

3 討論

經(jīng)皮置釘技術(shù)是指在微創(chuàng)術(shù)后形成微小皮肌切口，未存在椎弓根入點(diǎn)顯露，在影像輔助下置釘。本組131例腰椎退行性疾病患者，采用微創(chuàng)減壓融合術(shù)，減壓側(cè)均予以微創(chuàng)切口經(jīng)皮技術(shù)置釘，未出現(xiàn)嚴(yán)重置釘并發(fā)癥，療效良好。在將微創(chuàng)通道撤除后進(jìn)行微切口經(jīng)皮置釘技術(shù)，能夠更容易在微切口內(nèi)置入螺釘，且省略了內(nèi)鏡下的復(fù)雜操作，也有效避免了過度撐開皮膚以及通道對(duì)置釘?shù)南拗?，不僅保障置釘?shù)奈?chuàng)化，還使得操作更加順利[2]。該置釘方法結(jié)合基本經(jīng)皮置釘技術(shù)能夠良好解決微創(chuàng)減壓融合術(shù)的置釘問題。

選擇經(jīng)微切口經(jīng)皮置釘技術(shù)置釘，首先需對(duì)微切口經(jīng)皮技術(shù)有全面深刻的認(rèn)識(shí)。在進(jìn)行微切口經(jīng)皮置釘時(shí)已將椎管打開，且通過成形的皮膚切口進(jìn)行椎弓根穿刺，此時(shí)穿刺針極易對(duì)硬膜囊、神經(jīng)造成損傷，由此看來微切口經(jīng)皮置釘神經(jīng)損傷具有一定的風(fēng)險(xiǎn)性。經(jīng)相關(guān)研究及筆者總結(jié)，微切口經(jīng)皮置釘操作時(shí)需注意：（1）妥善借助微切口，經(jīng)食指觸摸椎體附件結(jié)構(gòu)，引導(dǎo)椎弓根穿刺，在未穿入椎弓根前，手指擋住椎管外側(cè)避免滑入椎管[3]；（2）經(jīng)影像輔助，當(dāng)經(jīng)皮置釘螺釘、穿刺針還沒進(jìn)入椎體前，均有可能滑入椎管內(nèi)，因此操作需仔細(xì)小心。若不確定螺釘、穿刺針位置，可借助C型臂X線機(jī)，以防錯(cuò)誤置釘；（3）椎弓根穿刺時(shí)需對(duì)初始入點(diǎn)嚴(yán)格選擇，若初始入點(diǎn)選擇不當(dāng)后續(xù)難以改正入點(diǎn)，并反復(fù)穿刺會(huì)影響椎弓根釘?shù)闹萌霃?qiáng)度；（4）保障適宜的導(dǎo)絲深度，在置釘期間需密切關(guān)注導(dǎo)絲深度，避免螺釘或者絲攻所帶入導(dǎo)絲過長(zhǎng)，對(duì)椎體前血管造成不必要的損傷[4]；（5）首先置上位釘再置入下位釘，其原因在于通常選擇切口緣上方為上位釘入點(diǎn)，切口限制穿刺且增加置釘難度；通常選擇切口中下段為下位釘入點(diǎn)，可方便觸摸附件，易于置釘，操作空間較大，并降低上位釘置釘難度[5]。（6）置釘時(shí)避免借助X線直接操作，透視時(shí)術(shù)者、其他醫(yī)護(hù)人員需撤至鉛屏后，以防X線的影響[6]。

王建等[7]研究中，172例腰椎滑脫癥患者接受微創(chuàng)經(jīng)椎間孔腰椎體間融合術(shù)治療后，平均手術(shù)時(shí)間為132 min，術(shù)中出血量為310 ml。本研究中平均手術(shù)時(shí)間為（135.8±24.2）min，術(shù)中出血量為（105.7±15.8）ml，術(shù)中出血量?jī)?yōu)于文獻(xiàn)報(bào)道。Seng等[8]研究中術(shù)后隨訪5年時(shí)椎間融合率高達(dá)97.5%，當(dāng)隨訪時(shí)間延長(zhǎng)椎間融合率也不斷升高。本研究中末次隨訪時(shí)，椎間融合率為93.89%，與文獻(xiàn)結(jié)果相當(dāng)。

本研究131例腰椎退行性疾病患者中9例發(fā)生并發(fā)癥，其中對(duì)于交感神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)不良者，可行腰椎交感神經(jīng)陰滯術(shù)；術(shù)后切口感染者可行清創(chuàng)灌注沖洗；并發(fā)硬脊膜破裂者將床位抬高平臥；并發(fā)不全性神經(jīng)損傷者，給予營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)藥物治療；術(shù)后臀上皮神經(jīng)炎者，給予物理療法結(jié)合局部封閉治療，所有患者均有明顯好轉(zhuǎn)或康復(fù)。本研究發(fā)生并發(fā)癥主要原因包括置入Cage時(shí)對(duì)神經(jīng)根的刺激，減壓分離神經(jīng)根操作以及對(duì)病變硬脊膜粘連分離造成硬膜囊撕裂等。

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