王立飛，楊祖華，孫永進(jìn)

（安徽省合肥市第三人民醫(yī)院骨一科，230022）

退行性腰椎管狹窄癥常見于中老年人群，典型臨床表現(xiàn)為間歇性跛行，休息時(shí)常無明顯癥狀[1]。本研究通過回顧性分析退行性腰椎管狹窄癥患者下腰椎的形態(tài)特點(diǎn)，并與正常人群進(jìn)行比較，旨在探討其形態(tài)特征，從而更有效的指導(dǎo)臨床手術(shù)減壓。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性選取2014-03-2016-10我科收治的40例退行性腰椎管狹窄患者。其中男13例，女 27 例，年齡 53-85歲，平均年齡（67.00±8.04）歲，狹窄共累及66個(gè)節(jié)段，L3-411個(gè)，L4-532個(gè)，L5-S123個(gè)。另抽取因健康體檢行腰椎X線、CT和MRI掃描者30例作為對照組，并使年齡、性別、身高、體重、BMI與腰椎管狹窄組相匹配（間表1），對照組患者均無明顯腰腿痛等臨床表現(xiàn)，影像學(xué)檢查排除腰椎管狹窄、滑脫、骨折、側(cè)彎、畸形、腫瘤等。

1.2 觀察指標(biāo) CT橫斷位下測量椎體冠狀徑、矢狀徑、椎管骨性矢狀徑、側(cè)隱窩矢狀徑、關(guān)節(jié)突角度（以兩側(cè)角度平均值表示），在骨窗下根據(jù)Kalichman等[1]標(biāo)準(zhǔn)對關(guān)節(jié)突的退變程度進(jìn)行分級；MRI橫斷位下測量椎管軟組織矢狀徑；X線片上測量腰椎曲度。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以±s表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 L3-4病變節(jié)段 狹窄組L3/4病變節(jié)段椎管軟組織矢狀徑及關(guān)節(jié)突角度較對照組同節(jié)段減小，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；而椎體冠狀徑、矢狀徑、椎管骨性矢狀徑、側(cè)隱窩矢狀徑較對照組同節(jié)段無明顯差異（P＞0.05）。見表2

2.2 L4-5病變節(jié)段 狹窄組L4-5病變節(jié)段椎體冠狀徑、矢狀徑、椎管軟組織矢狀徑、側(cè)隱窩矢狀徑、關(guān)節(jié)突角度較對照組同節(jié)段減小，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；而椎管骨性矢狀徑較對照組同節(jié)段無明顯差異（P＞0.05）。見表 3

2.3 L5-S1病變節(jié)段 狹窄組L5-S1病變節(jié)段椎體冠狀徑、矢狀徑、側(cè)隱窩矢狀徑、關(guān)節(jié)突角度較對照組同節(jié)段減小，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；而椎管骨性矢狀徑、椎管軟組織矢狀徑較對照組同節(jié)段無明顯差異（P＞0.05）。見表 4。

3 討論

3.1 L3-4節(jié)段椎管狹窄的形態(tài)特點(diǎn) 從表2數(shù)據(jù)中可以看出，L3-4狹窄節(jié)段椎管軟組織矢狀徑減小（P＜0.05），而椎管骨性矢狀徑較對照組無明顯差異（P＞0.05），提示這種中央管狹窄主要由肥厚的黃韌帶或突出的椎間盤壓迫硬膜囊引起。另外，我們還觀察到該狹窄節(jié)段關(guān)節(jié)突角度明顯偏向矢狀位，黃宗文等[2]在研究下腰椎小關(guān)節(jié)角與腰椎退行性狹窄關(guān)系時(shí)發(fā)現(xiàn)，狹窄節(jié)段的關(guān)節(jié)突出現(xiàn)矢狀化改變，影響應(yīng)力分布，加速小關(guān)節(jié)退變繼而出現(xiàn)小關(guān)節(jié)周圍骨質(zhì)增生，造成側(cè)隱窩狹窄。然而本次研究并未觀察到L3-4節(jié)段出現(xiàn)側(cè)隱窩矢狀徑的減小，同時(shí)關(guān)節(jié)突退變等級也較正常無明顯差異，我們推測這種關(guān)節(jié)突矢狀化改變可能是預(yù)先存在的先天性解剖學(xué)特征，因?yàn)槿羰笭罨淖兪茄翟谕俗冞^程中應(yīng)力作用下二次重塑的結(jié)果，其關(guān)節(jié)突的退變等級應(yīng)當(dāng)明顯增加，而我們在退行性腰椎管狹窄L3/4節(jié)段并未觀察到關(guān)節(jié)突的明顯退變。關(guān)節(jié)突先天性的矢狀化改變，雖不會造成側(cè)隱窩矢狀徑的減小，但會明顯縮短椎管冠狀徑，減小椎管容積，當(dāng)合并黃韌帶肥厚時(shí)，肥厚的黃韌帶彈性纖維成分減少，膠原纖維成分明顯增加，結(jié)果使黃韌帶彈性降低，腰椎后伸可使這些纖維化的黃韌帶突入椎管壓迫硬膜囊，從而推擠側(cè)隱窩內(nèi)神經(jīng)根，由于關(guān)節(jié)突內(nèi)聚減少了神經(jīng)根避讓空間，更容易出現(xiàn)相應(yīng)的臨床癥狀。

表1 兩組患者一般情況資料比較

表2 椎管狹窄組L3-4病變節(jié)段與對照組同節(jié)段參數(shù)比較

表3 腰椎管狹窄組L4-5病變節(jié)段與對照組同節(jié)段參數(shù)比較

表4 腰椎管狹窄組L5-S1病變節(jié)段與對照組同節(jié)段參數(shù)比較

3.2 L4-5節(jié)段椎管狹窄的形態(tài)特點(diǎn) 表3數(shù)據(jù)可以觀察到L4-5節(jié)段椎管狹窄出現(xiàn)與L3-4節(jié)段不同的形態(tài)特征。狹窄的L4-5節(jié)段椎體矢狀徑和冠狀徑均小于對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），關(guān)節(jié)突出現(xiàn)矢狀化的同時(shí)，其退變等級也較對照組明顯增加，側(cè)隱窩矢狀徑、椎管軟組織矢狀徑也明顯減?。≒＜0.05），而椎管骨性矢狀徑較對照組無明顯差異（P＞0.05）。狹窄節(jié)段椎體的徑線減小提示椎體負(fù)重面也隨之減小，局部壓強(qiáng)增大，椎間盤在高壓強(qiáng)條件下更易發(fā)生退變[3]，繼而發(fā)生后方突出壓迫硬膜囊、減小椎管軟組織矢狀徑造成狹窄。在該節(jié)段雖同樣觀察到關(guān)節(jié)突矢狀化改變，但這種改變伴隨著關(guān)節(jié)突退變等級的增加。L4-5節(jié)段關(guān)節(jié)突形態(tài)介于J型與S型之間，是一種過渡形態(tài)[4]，這種形態(tài)的關(guān)節(jié)突具有一定的對抗腰椎向前滑移的能力，同時(shí)又允許局部存在較大的活動范圍，這種“活動”與“穩(wěn)定”的矛盾結(jié)合體易引起關(guān)節(jié)突發(fā)生磨損、細(xì)微骨折從而導(dǎo)致不穩(wěn)，為重建穩(wěn)定性，局部開始出現(xiàn)骨質(zhì)增生，久而久之，關(guān)節(jié)突退變逐漸加重、關(guān)節(jié)面向矢狀位改變。由于關(guān)節(jié)突前內(nèi)側(cè)為冠狀成分，后外側(cè)為矢狀成分，因此應(yīng)力更多的集中在前內(nèi)側(cè)，磨損及骨贅形成也主要發(fā)生在該處，繼而引起側(cè)隱窩矢狀徑減小，壓迫神經(jīng)走行根出現(xiàn)相應(yīng)臨床癥狀[5]。不僅如此，關(guān)節(jié)突的矢狀化改變也會形成惡性循環(huán)，進(jìn)一步加重關(guān)節(jié)突阻止腰椎向前滑移的限制作用，這樣更多的應(yīng)力集中于正中矢狀面結(jié)構(gòu)，加速其退變以致椎管軟組織矢狀徑減小。

3.3 L5-S1關(guān)節(jié)突形態(tài)呈S型，這種形態(tài)的關(guān)節(jié)突不可能有較大的活動范圍，但卻具有很強(qiáng)的阻止腰椎向前滑移的能力，因此大部分剪切力由關(guān)節(jié)突承擔(dān)。隨著年齡增長、長期負(fù)重，椎間盤及后方韌帶開始退變，阻止腰椎向前移動的因素減少，關(guān)節(jié)突承擔(dān)的剪切力逐漸增大，其磨損也更嚴(yán)重，機(jī)體為了代償，關(guān)節(jié)突前后緣廣泛的增生，以增加其在冠狀面的投影[6]，同時(shí)引起側(cè)隱窩狹窄，造成椎管狹窄癥。在L5-S1節(jié)段同樣觀察到椎體冠狀徑及矢狀徑的減小，結(jié)合L4-5節(jié)段，我們認(rèn)為這種“小”椎體更可能是先天性發(fā)育異常的結(jié)果，因此猜測先天性椎體減小對于腰椎管狹窄的發(fā)生可能具有病因?qū)W意義。

3.4 腰椎管狹窄癥患者腰椎曲度的改變及其對小關(guān)節(jié)退變的影響 本次研究測量了所有病例的腰椎曲度，發(fā)現(xiàn)腰椎管狹窄組曲度較對照組減小，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。對于腰椎曲度減小現(xiàn)象的解釋目前尚未達(dá)成共識，有學(xué)者認(rèn)為這種曲度減小是先天性因素，曲度的減小會增加椎間盤的壓力，高壓力下的椎間盤發(fā)生退變的速度增快，破壞了“三點(diǎn)”平衡狀態(tài)，加重小關(guān)節(jié)負(fù)擔(dān)及退變，繼而引起一系列病理改變造成椎管狹窄[7]。另一些學(xué)者認(rèn)為[8]，目前尚無研究顯示先天性腰椎曲度減小人群在年老時(shí)的發(fā)病狀態(tài)，因此并不能認(rèn)為腰椎曲度減小是腰椎管狹窄癥發(fā)生的病因之一，他們認(rèn)為當(dāng)椎間結(jié)構(gòu)因退變而發(fā)生失穩(wěn)時(shí)，脊柱矢狀面重心線發(fā)生移位，機(jī)體為了恢復(fù)矢狀位平衡而使得腰椎曲度代償性減小，從而造成椎管狹窄。

3.5 不同狹窄節(jié)段形態(tài)學(xué)特點(diǎn)對手術(shù)減壓的參考意義 對于L3-4節(jié)段，由于引起其狹窄的主要原因是椎管中央軟組織結(jié)構(gòu)的肥厚、膨突，因而在減壓時(shí)應(yīng)著重強(qiáng)調(diào)對黃韌帶及變性椎間盤的清除，以增加神經(jīng)根的避讓空間。對于L4-5、L5-S1節(jié)段，引起狹窄的因素主要在于椎管側(cè)方結(jié)構(gòu)的退變，以往觀點(diǎn)認(rèn)為減壓即椎板切除，而往往忽視了以椎間小關(guān)節(jié)退變?yōu)榛A(chǔ)的病理改變所致的神經(jīng)根管狹窄，因而在解除黃韌帶等軟組織壓迫的同時(shí)更應(yīng)強(qiáng)調(diào)關(guān)節(jié)突周圍的減壓，減壓前可先用骨刀鑿除下關(guān)節(jié)突，充分顯露關(guān)節(jié)面，以利于將上關(guān)節(jié)突向外側(cè)擴(kuò)大，解除側(cè)隱窩狹窄。此外，在融合器全部植入后、鎖緊螺帽前，可用加壓鉗使上下螺釘尾部靠攏以撐開椎間隙前緣、恢復(fù)腰椎生理曲度，從而改善腰椎局部生物力學(xué)環(huán)境。

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