李皓

（武漢市武昌醫(yī)院骨科，武漢 430063）

腰椎間盤突出癥（lumbar disc herniation，LDH）是中老年人群出現(xiàn)長(zhǎng)期慢性腰腿痛的主要病因，早期經(jīng)保守治療后一般可有效緩解癥狀，但其治療周期長(zhǎng)，且癥狀易反復(fù)發(fā)作[1]。隨著患者病情的進(jìn)展，對(duì)于保守治療3個(gè)月以上仍無顯著改善者，臨床多建議行手術(shù)治療。既往經(jīng)后路行椎板切除減壓或椎板開窗髓核減壓術(shù)，甚至行椎間融合內(nèi)固定等手術(shù)，但開放手術(shù)的創(chuàng)傷大、出血量多，且較多破壞脊柱后方結(jié)構(gòu)，不利于患者早日康復(fù)和維持脊柱穩(wěn)定性[2]。近年來，隨著內(nèi)窺鏡技術(shù)在脊柱外科的開展，經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)已逐漸應(yīng)用于LDH的手術(shù)治療中，其手術(shù)切口小、出血少，較少破壞脊柱后方結(jié)構(gòu)，微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)明顯，且早期療效可靠，但亦有少數(shù)患者術(shù)后改善不顯著，甚至出現(xiàn)手術(shù)失敗現(xiàn)象[3-4]。為了進(jìn)一步觀察經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)治療LDH的手術(shù)療效，并探討與其療效相關(guān)的影響因素，本研究收集了我科2014-06-2016-07行經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)治療的97例LDH患者臨床資料，對(duì)其隨訪結(jié)果和相關(guān)因素進(jìn)行分析，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 樣本選擇

納入標(biāo)準(zhǔn)：①有明顯腰痛或伴腿痛，結(jié)合X線、CT等影像學(xué)檢查，其臨床癥狀、體征與影像學(xué)表現(xiàn)相符，予以確診為L(zhǎng)DH者；②單節(jié)段突出者；③經(jīng)正規(guī)保守治療3個(gè)月以上，但無顯著改善者；④術(shù)后隨訪時(shí)間不少于1年者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并腰椎不穩(wěn)或滑脫者，或合并椎管狹窄者；②既往有腰椎外傷或手術(shù)史者，以及非椎間盤突出壓迫神經(jīng)根所致腰腿痛者；③局部有感染、結(jié)核或腫瘤等病理性改變者；④突出節(jié)段為兩個(gè)以上者；⑤L5-S1節(jié)段髂嵴較高，影響孔鏡系統(tǒng)入路穿刺者；⑥隨訪時(shí)間不足1年者。

1.2 臨床資料

97例患者均符合上述納入標(biāo)準(zhǔn)，均依據(jù)《腰椎間盤突出癥（第四版）》的診斷標(biāo)準(zhǔn)予以確診為L(zhǎng)DH。其中男61例，女36例；年齡39-71歲，平均51.6歲；突出節(jié)段：腰3-4節(jié)段17例，腰4-5節(jié)段59例，腰5-骶1節(jié)段21例；病程：4個(gè)月-3年，平均10.5個(gè)月。

1.3 手術(shù)方法

患者行局麻，取俯臥位，術(shù)前經(jīng)C臂機(jī)透視確認(rèn)手術(shù)節(jié)段，進(jìn)行穿刺點(diǎn)的皮膚定位。其中腰4-5與腰5-骶1節(jié)段穿刺點(diǎn)為棘突中線旁開12-14 cm；腰3-4節(jié)段則選取棘突中線旁開8-10 cm。將穿刺針經(jīng)椎間孔進(jìn)入椎間盤內(nèi)，沿導(dǎo)針作0.8 cm切口，經(jīng)導(dǎo)針置入逐級(jí)擴(kuò)張導(dǎo)管，擴(kuò)張完畢后建立工作套管，再次行C臂機(jī)透視確認(rèn)工作套管進(jìn)入的深度與位置正確后，對(duì)椎間盤進(jìn)行亞甲藍(lán)染色，連接孔鏡系統(tǒng)，在孔鏡下將術(shù)野周圍組織清理干凈，調(diào)整其角度、確認(rèn)髓核位置后，經(jīng)微型鉗將髓核組織取出，將碎屑清理干凈，對(duì)硬膜囊和神經(jīng)根進(jìn)行徹底減壓。術(shù)中注意密切詢問患者疼痛情況，若有異常變化應(yīng)立即停止手術(shù)并排查，以防出現(xiàn)神經(jīng)根誤傷情況。術(shù)后反復(fù)沖洗術(shù)區(qū)，縫合切口，術(shù)畢。

術(shù)后處理：所有患者術(shù)后2 d內(nèi)均予以抗生素靜脈滴注預(yù)防感染，術(shù)后即可在床上進(jìn)行下肢抬高鍛煉，術(shù)后1 d可戴腰圍下地行走，并進(jìn)行腰背肌功能鍛煉。

1.4 研究方法

（1）療效觀察：所有患者術(shù)后均獲隨訪1年以上，分別于術(shù)前、術(shù)后3 d、3個(gè)月和1年時(shí)，進(jìn)行腰痛VAS評(píng)分和Oswestry功能障礙指數(shù)（Oswestry Dability Index,ODI）評(píng)價(jià)；隨訪1年時(shí)，采用改良Macnab標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行療效評(píng)價(jià)，優(yōu)：臨床癥狀、體征完全消失，恢復(fù)日常工作、學(xué)習(xí)；良：術(shù)后癥狀、體征顯著改善，但仍有輕微癥狀，能勝任日常工作和學(xué)習(xí)；可：術(shù)后有所改善，但仍有一定的活動(dòng)受限，對(duì)日常生活和學(xué)習(xí)有所影響；差：治療后無明顯改善，甚至加重?？傆行?（優(yōu)+良+可）/總例數(shù)×100%。

（2）于末次隨訪時(shí)，將其療效作為自變量（優(yōu)、良為療效佳；可、差為不佳）；將患者性別、年齡、病程、臨床癥狀、突出節(jié)段、椎間盤退變程度、纖維環(huán)有無破裂、有無Modic改變等資料作為因變量，統(tǒng)計(jì)上述所有數(shù)據(jù)后，對(duì)自變量與因變量進(jìn)行單因素分析，結(jié)果有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義者進(jìn)一步行多因素Logistic回歸分析，數(shù)據(jù)處理工具采用SPSS 21.0中文版統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的判定標(biāo)準(zhǔn)。

2 結(jié)果

2.1 療效觀察

97例患者均順利完成經(jīng)皮椎間孔鏡手術(shù)，手術(shù)時(shí)間47-75 min，平均61.3 min；術(shù)中未出現(xiàn)神經(jīng)根或脊髓誤傷事件。術(shù)后均獲隨訪1年以上，其手術(shù)前后的VAS評(píng)分和ODI評(píng)分見表1內(nèi)容。

術(shù)后1年時(shí)，采用改良Macnab標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行療效評(píng)價(jià)，其中優(yōu)43例，良36例，可11例，差7例，總有效率為92.8%。

表1 97例LDH患者行椎間孔鏡手術(shù)前后的療效觀察

2.2 單因素分析

由表2可見，年齡、臨床表現(xiàn)、病程、椎間盤退變程度Pfirrmann分級(jí)等4項(xiàng)因變量在療效為佳與不佳的自變量中，呈現(xiàn)典型的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異性（P<0.05），提示這4項(xiàng)因素與術(shù)后療效之間有密切的相關(guān)性。

2.3 多因素Logistic回歸分析

表2 單因素分析

將上述單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的4項(xiàng)因素進(jìn)一步以多因素Logistic回歸分析進(jìn)行處理，結(jié)果可見，病程>12 個(gè)月（β=1.328，S.E=0.624，P=0.005）、Pfirrmann Ⅳ級(jí)（β=-1.452，S.E=0.061，P=0.013）、腰腿痛并重（β=-1.287，S.E=0.062，P=0.025）、年齡≥50 歲（β=-1.829，S.E=0.057，P=0.037），均為影響經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)治療LDH療效的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

表4 多因素回歸分析結(jié)果

3 討論

3.1 經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)治療LDH的優(yōu)勢(shì)

LDH在中老年人群的發(fā)生率較高，也是導(dǎo)致長(zhǎng)期慢性腰腿痛的主要病因，據(jù)臨床報(bào)道，約80%以上的早期患者可經(jīng)正規(guī)保守治療獲得緩解，但長(zhǎng)期保守治療無效者一般建議行手術(shù)干預(yù)[5]。經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)是目前最先進(jìn)的脊柱微創(chuàng)手術(shù)之一，其通過椎間孔入路，經(jīng)需8 mm左右的小切口即可建立工作通道，將LDH患者突出的髓核組織摘除干凈，療效可靠。與傳統(tǒng)手術(shù)方式相比，經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)有以下優(yōu)勢(shì)：①創(chuàng)傷小。其手術(shù)切口僅7-8 mm左右，術(shù)中出血量少，避免了廣泛剝離椎旁肌肉和韌帶等組織，避免了術(shù)后殘留頑固性腰痛。王湘江等[6]對(duì)比了孔鏡技術(shù)與Quadrant微創(chuàng)通道治療LDH的臨床療效，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，孔鏡技術(shù)的出血量更少、住院時(shí)間更短，且術(shù)后3 d、1個(gè)月和3個(gè)月時(shí)，其腰痛VAS評(píng)分亦顯著低于通道組（P<0.05）。本研究中，患者腰痛VAS評(píng)分術(shù)后3 d已顯著降低，至3個(gè)月時(shí)，已由術(shù)前的（7.61±1.56）分降至（1.35±0.32）分，改善極為顯著（P<0.05），且總有效率達(dá)到92.8%，證實(shí)了其有效性。②孔鏡技術(shù)是通過椎間孔入路，僅需切除部分上關(guān)節(jié)突結(jié)構(gòu)，避免了傳統(tǒng)后路手術(shù)中對(duì)椎板、關(guān)節(jié)突等結(jié)構(gòu)的廣泛破壞，有利于保持脊柱后方結(jié)構(gòu)的穩(wěn)定性[7]。③對(duì)高齡患者來說，其心肺功能均較差，長(zhǎng)時(shí)間俯臥位手術(shù)的耐受性不佳，而孔鏡可選擇側(cè)臥位手術(shù)，可保障手術(shù)順利開展（本研究97例均順利完成孔鏡手術(shù)）。④孔鏡技術(shù)僅采用局部麻醉即可開展，患者處于清醒狀態(tài)，有利于避免神經(jīng)損傷，同時(shí)也避免了全麻或硬膜外麻醉的風(fēng)險(xiǎn)，本文97例患者術(shù)后均未發(fā)生神經(jīng)根或脊髓誤傷事件。

3.2 經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)的療效相關(guān)因素

雖然經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)在多數(shù)LDH的療效較佳，但少數(shù)患者術(shù)后并無顯著改善，甚至有一定的復(fù)發(fā)率。洪曄等[3]報(bào)道了3例孔鏡手術(shù)失敗、中轉(zhuǎn)為開放性手術(shù)者，失敗原因分別為出血、疼痛和硬膜外高壓；黃曹等[8]分析了5例孔鏡手術(shù)失敗者，包括腰4-5突出2例、腰5-骶1突出3例，認(rèn)為其失敗原因主要為適應(yīng)證、手術(shù)入路、手術(shù)方案選擇不當(dāng)。本研究97例中，療效較差7例、一般11例。為分析其療效的影響因素，我們將療效作為自變量，患者的性別、年齡、病程、臨床癥狀、突出節(jié)段、椎間盤退變程度、纖維環(huán)有無破裂、有無Modic改變等資料作為因變量，進(jìn)行相關(guān)因素分析。單因素分析提示，年齡、臨床表現(xiàn)、病程、椎間盤退變程度Pfirrmann分級(jí)等4項(xiàng)因變量有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異性（P<0.05）；多因素Logistic回歸分析提示，病程>12個(gè)月、腰腿痛并重、年齡≥50歲、椎間盤退變程度為PfirrmannⅣ級(jí)，均為影響經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)治療LDH療效的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

關(guān)于年齡對(duì)其療效的影響，一般認(rèn)為，椎間盤退變程度與患者年齡有密切關(guān)系。年齡越大，則髓核含水量越少、椎間盤的生物力學(xué)性能亦明顯降低。當(dāng)年齡達(dá)到50歲以后，不僅椎間盤退變明顯，亦多伴有椎間關(guān)節(jié)增生、椎管狹窄、神經(jīng)根粘連等改變[9]，增加了孔鏡手術(shù)難度。另外，LDH是腰椎退行性疾病之一，椎間盤退變程度隨年齡的增加而日趨嚴(yán)重，從理論上來說，其退變程度越重，則孔鏡技術(shù)操作難度越大，對(duì)療效亦有顯著影響，Ng等[10]的研究也有相似觀點(diǎn)。本研究結(jié)果表明，椎間盤退變程度為PfirrmannⅣ級(jí)是影響孔鏡療效的獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一。

LDH是一種進(jìn)展性的退行性疾病，其最佳微創(chuàng)手術(shù)時(shí)間為病程6個(gè)月以內(nèi)，此時(shí)患者退變程度和神經(jīng)受損程度較輕，術(shù)后恢復(fù)效果亦較好；若病程在1年以上，則局部退行性病變已有加重，術(shù)后療效亦受一定影響。Manchikanti等[11]亦認(rèn)為，若LDH患者病程越久，術(shù)后功能恢復(fù)時(shí)間亦越長(zhǎng)，療效越受影響。本研究療效不佳的18例中，有12例病程在1年以上（占比66.7%），而療效優(yōu)良的79例僅20例病程>1年（占比25.3%），也說明了這一點(diǎn)；多因素Logistic回歸分析則進(jìn)一步證實(shí)，年齡>12個(gè)月是一項(xiàng)獨(dú)立的危險(xiǎn)因素。

關(guān)于其臨床癥狀對(duì)療效的影響，本研究療效優(yōu)良的79例中，僅15例腰腿痛并重（占比19.0%）；而療效不佳的18例中，則有9例同時(shí)腰腿痛并重（占比50%），提示腰腿痛并重與術(shù)后療效有密切關(guān)系（P<0.05）。我們分析其原因，LDH患者腿痛多由于神經(jīng)根受機(jī)械性壓迫所致，而腰痛則多見于炎癥刺激和免疫反應(yīng)所致。若腰腿痛均嚴(yán)重，其發(fā)病機(jī)制則較為復(fù)雜。據(jù)姜波等[12]報(bào)道，LDH患者行半椎板減壓髓核摘除術(shù)后，其療效與臨床表現(xiàn)明顯相關(guān)：以腿痛為主者療效最佳，而腰腿痛并重者療效最差。這一結(jié)果與本研究療效優(yōu)良的79例臨床癥狀分布特點(diǎn)相符（腿痛者41例，腰痛23例，腰腿痛并重15例）。在多因素Logistic回歸分析亦顯示，腰腿痛并重是一項(xiàng)獨(dú)立的危險(xiǎn)因素。

綜上所述，LDH患者行經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)治療，其創(chuàng)傷小、療效較好。但年齡在50歲以上、病程1年以上、椎間盤退變程度為PfirrmannⅣ級(jí)、腰腿痛均嚴(yán)重者，均是導(dǎo)致療效不佳的危險(xiǎn)因素之一。

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