王榮生,石裕明,劉雄業(yè),許育東,王偉雄

（廣東省信宜市人民醫(yī)院骨科，廣東 信宜 525300）

頸椎前路手術(shù)是脊柱外科的常見術(shù)式，多應(yīng)用于頸椎外傷、頸椎退行性疾病等患者的手術(shù)治療。相對(duì)于后路手術(shù)而言，頸椎前路的解剖結(jié)構(gòu)較為復(fù)雜，術(shù)中易出現(xiàn)鄰近組織器官的并發(fā)損傷，如食管瘺、喉上或喉返神經(jīng)損傷，以及頸部血腫、切口感染、腦脊液瘺等相關(guān)并發(fā)癥[1]，處理起來較為棘手，甚至對(duì)療效造成較大影響。為了探討頸前路手術(shù)后出現(xiàn)早期并發(fā)癥的相關(guān)因素，本研究收集整理了我科于2011-05-2015-05行頸前路手術(shù)治療的173例患者臨床資料，其中術(shù)后發(fā)生早期并發(fā)癥18例，現(xiàn)基于上述資料進(jìn)行相關(guān)因素分析，以期為同道們提供參考，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)

（1）首次行頸椎手術(shù)者，既往無頸椎外傷或手術(shù)史；（2）單純下頸椎手術(shù)，其手術(shù)節(jié)段為C3-4-C6-7之間，手術(shù)節(jié)段不超過2個(gè)；（3）均為單純的頸前路手術(shù)；（4）臨床資料完整者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）既往有頸椎外傷或手術(shù)史者；（2）因頸椎結(jié)核、腫瘤等手術(shù)者；（3）頸后路或前后聯(lián)合入路者。

1.2 一般資料

依照本研究的病案選擇標(biāo)準(zhǔn)，共納入2011-05-2015-05我科開展的頸前路手術(shù)患者173例，其中男 98例，女 75例；年齡 27-65歲，平均（52.8±10.6）歲；體重肥胖指數(shù)（BMI）21.8-27.4 kg/m2，平均（24.1±1.3）kg/m2；術(shù)前合并糖尿病31例，高血壓42例；既往有吸煙史81例，酗酒史53例。疾病類型：頸椎病57例，頸椎間盤突出癥68例，頸椎后縱韌帶骨化癥26例，頸椎骨折脫位22例。

手術(shù)情況：173例中，采用前路頸椎間盤切除椎間融合術(shù)（anterior cervical discectomv and fusion，ACDF）131例，前路頸椎椎體次全切除椎間融合術(shù)（anterior cervical corpectomy and fusion，ACCF）42例；其中，ACDF涉及以下手術(shù)節(jié)段：C3-47例，C4-519例，C5-647例，C6-720例；C3-4+C4-54 例，C4-5+C5-621例，C5-6+C6-713例；ACCF涉及以下手術(shù)節(jié)段：C4次全切除6例，C526例，C610例。其手術(shù)時(shí)間為82-173 min，平均（121.6±42.8）min；術(shù)中出血量為 93-220 ml，平均（174.2±48.6）ml。所有患者均由筆者所在的同一組醫(yī)師進(jìn)行手術(shù)，均已排除不同術(shù)者因素對(duì)研究結(jié)果所造成的干擾。

1.3 研究方法

統(tǒng)計(jì)所有患者術(shù)后早期并發(fā)癥的發(fā)生及處理情況，并將發(fā)生并發(fā)癥者作為有“并發(fā)癥組”，未發(fā)生并發(fā)癥者作為“無并發(fā)癥組”，進(jìn)行相關(guān)因素的單因素分析和多因素Logistic回歸分析。主要的分析工作如下：

（1）以早期并發(fā)癥出現(xiàn)與否作為因變量；以患者性別、年齡、BMI指數(shù)、術(shù)前合并癥、吸煙和酗酒史、疾病類型、手術(shù)節(jié)段、手術(shù)方式、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量等相關(guān)資料作為自變量；

（2）單因素分析：對(duì)兩組患者的上述資料進(jìn)行組間單因素分析對(duì)比，其中計(jì)數(shù)資料進(jìn)行卡方（X2）檢驗(yàn)，計(jì)量資料進(jìn)行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，以P<0.05為判定有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的標(biāo)準(zhǔn)；

（3）多因素Logistic回歸分析：對(duì)單因素分析中，存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的相關(guān)因素進(jìn)一步行多因素分析，綜合其具體的β值、S.E值、P值等分析結(jié)果，判斷是否為獨(dú)立影響因素。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

本研究的上述數(shù)據(jù)均以Excel表格軟件予以錄入?yún)R總，其后，統(tǒng)計(jì)學(xué)分析均采用SPSS 21.0 for Windows統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。

2 結(jié)果

2.1 并發(fā)癥發(fā)生情況

173 例患者均順利完成手術(shù)，但其中18例術(shù)后發(fā)生早期并發(fā)癥，包括頸前血腫3例，吞咽困難8例，腦脊液漏4例，內(nèi)固定移位2例，神經(jīng)根損傷1例，總發(fā)生率為10.4%?，F(xiàn)將此18例作為有并發(fā)癥組，未出現(xiàn)術(shù)后早期并發(fā)癥的另155例作為無并發(fā)癥組，進(jìn)行相關(guān)因素的統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。

2.2 單因素分析

在性別、平均年齡、BMI指數(shù)和高血壓、糖尿病、吸煙、酗酒、疾病類型、手術(shù)節(jié)段、手術(shù)方式、手術(shù)時(shí)間和出血量等指標(biāo)的單因素分析中，平均年齡、手術(shù)節(jié)段在兩組之間有顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），具體見表1的數(shù)據(jù)處理結(jié)果。

2.3 多因素Logistic回歸分析

進(jìn)一步行Logistic回歸分析進(jìn)行處理發(fā)現(xiàn)，手術(shù)節(jié)段 （β=1.708，S.E=0.552，P=0.003）、患者 年 齡（β1.716，S.E=0.738，P=0.014） 均為頸前路手術(shù)后早期并發(fā)癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。具體見表2的數(shù)據(jù)處理結(jié)果。

3 討論

3.1 頸前路手術(shù)早期并發(fā)癥分析

表1 頸前路手術(shù)后出現(xiàn)早期并發(fā)癥的單因素分析

表2 頸前路手術(shù)后早期并發(fā)癥的多因素Logistic回歸分析

頸前路手術(shù)是治療頸椎相關(guān)疾病的常見術(shù)式，與后路手術(shù)相比，其創(chuàng)傷更小，且可直接對(duì)致壓物進(jìn)行減壓，更有效地矯正頸椎曲度[2-3]。但相對(duì)后路而言，頸椎前路的局部解剖復(fù)雜，有較多重要組織相鄰，易發(fā)生吞咽困難、皮下血腫、神經(jīng)損傷等術(shù)后早期并發(fā)癥。據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，其早期并發(fā)癥發(fā)生率約7%-27%之間[4-6]。本研究中，173例患者術(shù)后共發(fā)生18例早期并發(fā)癥，包括頸前血腫3例，吞咽困難8例，腦脊液漏4例，內(nèi)固定移位2例，神經(jīng)根損傷1例，總發(fā)生率為10.4%。本研究的發(fā)生率與上述文獻(xiàn)報(bào)道相近。

其中，頸前血腫系由于頸部的組織結(jié)構(gòu)較疏松，術(shù)后通過組織壓迫止血的效果不佳，若切口縫合時(shí)對(duì)活動(dòng)性出血點(diǎn)的止血處理不當(dāng)，術(shù)后易出現(xiàn)血腫，且可導(dǎo)致或加重脊髓的壓迫癥狀[7]。因此，我們?cè)谛g(shù)后均密切觀察其癥狀、體征，及時(shí)發(fā)現(xiàn)，并盡早予以及時(shí)切開引流，3例患者均未出現(xiàn)窒息等嚴(yán)重后果。

吞咽困難亦是最常見的早期并發(fā)癥之一，本組發(fā)生8例，發(fā)生率為4.6%，與文獻(xiàn)報(bào)道的5%相近[8]。其中中度吞咽困難7例、重度1例，均予以少量多餐、半流食等飲食調(diào)整，并逐漸過渡到正常飲食方式，8例患者于術(shù)后3個(gè)月均有顯著改善。另外，術(shù)前予以嚴(yán)格的食管、氣管推移訓(xùn)練，有利于減少術(shù)后吞咽困難的發(fā)生。腦脊液漏的處理相對(duì)棘手，本研究發(fā)生4例，均為后縱韌帶與硬膜粘連嚴(yán)重，在切除或分離后縱韌帶時(shí)出現(xiàn)破損所致。我們均予以術(shù)后頸部制動(dòng)、切口加壓、腰部放置腦脊液分流管處理，均于術(shù)后5天內(nèi)康復(fù)。神經(jīng)根損傷的1例，系為鉤椎關(guān)節(jié)處理時(shí)誤傷所致，予以神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物和甲潑尼龍藥物治療后好轉(zhuǎn)。內(nèi)固定移位的2例是ACCF術(shù)后出現(xiàn)Mesh移位，患者未見神經(jīng)癥狀，予以翻修后重新固定處理。

3.2 相關(guān)因素分析

關(guān)于年齡對(duì)患者術(shù)后早期并發(fā)癥的影響，Boakye等[9]進(jìn)行了一項(xiàng)5萬余例頸椎病患者的大樣本調(diào)研，結(jié)果顯示，年齡是其并發(fā)癥發(fā)生的主要因素之一，84歲以上者發(fā)生并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)可升高5倍之多；而Buerba等[10]進(jìn)行了一項(xiàng)多中心研究，以探討年齡對(duì)ACDF術(shù)后并發(fā)癥的影響，其多元Logistic回歸分析顯示，年齡在65歲以上者，其并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)更高，且住院時(shí)間長(zhǎng)、二次手術(shù)和泌尿系統(tǒng)感染的概率更高，其認(rèn)為，年齡是一項(xiàng)獨(dú)立的危險(xiǎn)因素。本組中，有并發(fā)癥組的18例患者平均年齡為（57.1±10.7）歲，顯著高于無并發(fā)癥組的（48.4±12.1）歲，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），亦與上述學(xué)者的研究相同；而多因素分析中，亦證實(shí)了年齡為一項(xiàng)獨(dú)立的危險(xiǎn)因素。因此，在擬行頸前路手術(shù)前，術(shù)者應(yīng)充分考慮年齡因素對(duì)術(shù)后早期并發(fā)癥的影響，年齡越大則出現(xiàn)早期并發(fā)癥的可能性越高，應(yīng)予以重視。

關(guān)于手術(shù)節(jié)段的影響，本研究單因素分析顯示，有并發(fā)癥組C3-4節(jié)段的比例高達(dá)27.8%，占比最高；而無并發(fā)癥組僅為1.2%，兩組有及顯著性差異（P<0.05）。多因素分析亦顯示，手術(shù)節(jié)段是獨(dú)立的一項(xiàng)危險(xiǎn)因素。分析其原因，C3-4的節(jié)段位置相對(duì)較高，術(shù)野暴露較為困難，術(shù)中為更好地顯露術(shù)野，可能導(dǎo)致過度剝離，從而引起咽后壁組織激惹和過度創(chuàng)傷；另外，C3-4節(jié)段水平一般處于下頜骨下方，術(shù)中牽拉顯露的力度較大，可能導(dǎo)致氣道與咽后壁組織創(chuàng)傷[11]。過度的激惹和創(chuàng)傷，可引起術(shù)后出現(xiàn)氣道并發(fā)癥、血腫或吞咽困難等發(fā)生。而術(shù)野若暴露不充分，則可能引起硬膜損傷和神經(jīng)損傷等并發(fā)癥。因此，若涉及C3-4節(jié)段的頸前路手術(shù)，術(shù)前應(yīng)積極進(jìn)行氣管牽拉訓(xùn)練，術(shù)后應(yīng)予以密切監(jiān)護(hù)，盡量減少并發(fā)癥的發(fā)生。

綜上所述，本研究結(jié)果表明，年齡和手術(shù)節(jié)段是影響頸前路手術(shù)后早期并發(fā)癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，患者年齡越高、手術(shù)節(jié)段為C3-4節(jié)段者，術(shù)后發(fā)生早期并發(fā)癥的可能性越高，應(yīng)引起臨床重視。另外，限于筆者研究時(shí)間和臨床資料的來源所限，本研究并未開展多中心回顧性分析，僅為我科2011年5月-2015年5月收治的患者，可能存在一定的偏頗；且并未納入頸椎結(jié)核、腫瘤等類型患者，對(duì)于手術(shù)涉及3個(gè)節(jié)段以上的病例亦未納入，故有其局限性，僅可作為一家之言以供同道們參考。

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