陳添和

跟骨的位置比較特別, 其三個(gè)關(guān)節(jié)面與距骨構(gòu)成距下關(guān)節(jié)復(fù)合體, 為足部功能的重要結(jié)構(gòu)之一。跟骨骨折約占全身骨折的1%～2%, 治療包括保守治療和手術(shù)治療。對(duì)于關(guān)節(jié)內(nèi)骨折移位明顯、跟骨高度和寬度明顯改變等情況, 應(yīng)首選手術(shù)治療［1,2］。跟骨骨折的手術(shù)切口可有外側(cè)L形切口以及跗骨竇切口等, 但前者具有顯露充分, 骨折復(fù)位相對(duì)容易等優(yōu)點(diǎn), 為經(jīng)典的手術(shù)切口之一。但據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道, 經(jīng)外側(cè)L形切口切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)后的感染率可達(dá)20%［3］, 因此, 鑒別術(shù)后感染的危險(xiǎn)因素并加以預(yù)防或處理, 可能有助于減少術(shù)后感染率, 從而減少患者住院時(shí)間和患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān), 提高治療效果, 具有重要的臨床意義。本研究回顧本科室在近4年以來(lái)手術(shù)治療的60例跟骨骨折經(jīng)外側(cè)L形切口切開復(fù)位鋼板螺釘內(nèi)固定病例, 進(jìn)行相關(guān)指標(biāo)的統(tǒng)計(jì)學(xué)分析, 旨在發(fā)現(xiàn)跟骨術(shù)后感染的危險(xiǎn)因素, 為提高跟骨手術(shù)治療效果提供依據(jù)?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料采用回顧性分析方法對(duì)中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院惠亞醫(yī)院骨科2013年3月～2017年8月收治的60例閉合性跟骨骨折患者切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定術(shù)后的感染情況進(jìn)行分析。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。入選標(biāo)準(zhǔn)：跟骨骨折切開復(fù)位鋼板螺釘內(nèi)固定均采用外側(cè)L形切口；接受手術(shù)治療的所有患者均為閉合性跟骨骨折；排除開放性跟骨骨折、雙側(cè)跟骨骨折以及切開復(fù)位之前有接受外固定治療的患者。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法所有患者均采用外側(cè)L形切口跟骨骨折切開復(fù)位鋼板螺釘內(nèi)固定。待傷側(cè)軟組織水腫消退后安排手術(shù)。腰硬聯(lián)合麻醉后, 患者取仰臥位, 術(shù)前30 min靜脈使用一代頭孢(頭孢唑啉或頭孢硫脒)預(yù)防感染。下肢驅(qū)血后上止血帶, 采用外側(cè)L形切口切開皮膚直至骨膜, 銳性剝離,顯露跟骨外側(cè)壁。使用預(yù)彎90°的克氏針牽開皮瓣, 內(nèi)翻跟骨, 顯露距下關(guān)節(jié)間隙, 以距骨關(guān)節(jié)面為參照, 撬撥復(fù)位塌陷移位的跟骨骨塊, 克氏針臨時(shí)固定。透視確認(rèn)Bohler角和Gissane角恢復(fù)滿意后, 行鋼板螺釘內(nèi)固定。沖洗創(chuàng)面, 徹底止血, 敷料包扎。

1.2.2 術(shù)后處理術(shù)后常規(guī)靜脈使用一代頭孢(頭孢唑啉或頭孢硫脒)預(yù)防感染。患肢抬高, 視局部腫脹情況決定是否使用20%甘露醇脫水。有傷口引流者, 一般48 h內(nèi)取出。術(shù)后2周左右拆線。術(shù)后第2天開始進(jìn)行足趾屈伸、踝關(guān)節(jié)、以及膝關(guān)節(jié)的功能鍛煉, 骨折愈合前禁止負(fù)重。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn)分析60例患者中術(shù)后感染發(fā)生情況, 術(shù)后感染分為表淺感染和深部感染。依據(jù)衛(wèi)生部(現(xiàn)衛(wèi)計(jì)委)2001年頒發(fā)的醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn), 表淺感染為局限于切口皮膚和/或皮下組織的感染, 切口脂肪液化, 液體清亮者不屬于切口感染；深部感染為切口深部組織感染, 可表現(xiàn)為骨髓炎、內(nèi)置物感染以及竇道形成等, 常需要靜脈使用抗生素、清創(chuàng)以及取出內(nèi)置物等處理。從病歷記錄中提取患者以下臨床資料：性別、年齡、BMI、糖尿病、吸煙和嗜酒、受傷跟骨(左側(cè)或右側(cè))、損傷能量(低能量或高能量)、手術(shù)等待時(shí)間、止血帶使用總時(shí)間、Essex-Lopresti分型、Sanders分型、是否放置引流、NNIS分級(jí)、WBC、PCT、術(shù)后Bohler角增加值。對(duì)跟骨骨折外側(cè)L形切口術(shù)后感染的危險(xiǎn)因素進(jìn)行單因素和多因素分析。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示, 采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示, 采用χ2檢驗(yàn), 等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)；影響因素采用Logietie多因素回歸分析。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

60例患者的中位隨訪時(shí)間為12.3個(gè)月(6～36個(gè)月)?；颊咧?0例(16.7%)患者出現(xiàn)術(shù)后感染, 其中7例(11.7%)為表淺感染, 3例(5.0%)為深部感染；其中6例(60.0%)術(shù)后感染發(fā)生在術(shù)后3～7 d, 3例(30.0%)術(shù)后感染出現(xiàn)在術(shù)后6個(gè)月, 1例(10.0%)在術(shù)后18個(gè)月出現(xiàn)深部感染。術(shù)后感染的細(xì)菌主要為金黃色葡萄糖球菌、表皮葡萄球菌、大腸桿菌以及銅綠假單胞菌等。根據(jù)藥敏結(jié)果, 4例(40.0%)患者使用口服抗生素控制了感染, 1例(10.0%)患者未使用抗生素而是加強(qiáng)切口護(hù)理后感染自行消退, 其他5例(50.0%)患者使用靜脈抗生素。當(dāng)使用靜脈抗生素未能控制感染時(shí), 則行清創(chuàng)術(shù)；2例(20.0%)患者經(jīng)使用抗生素和徹底清創(chuàng)后, 感染未能控制, 不得不取出內(nèi)置物。60例患者中均未發(fā)現(xiàn)跟骨慢性骨髓炎。

經(jīng)素單因素分析, 感染患者和非感染患者的性別、年齡、BMI、吸煙和嗜酒、受傷跟骨(左側(cè)或右側(cè))、手術(shù)等待時(shí)間、止血帶使用總時(shí)間、Essex-Lopresti分型、Sanders分型、NNIS分級(jí)、術(shù)后Bohler角增加值情況比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05), 感染患者和非感染患者的糖尿病、是否放置引流、損傷能量(低能量或高能量)、WBC、PCT比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。多因素回歸分析顯示, 糖尿病、未放置引流、WBC＞20×109/L、PCT＞0.2 ng/ml為跟骨骨折外側(cè)L形切口術(shù)后感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。見表2。

表1 跟骨骨折外側(cè)L形切口術(shù)后感染單因素分析(±s)

表1 跟骨骨折外側(cè)L形切口術(shù)后感染單因素分析(±s)

注：感染患者和非感染患者的糖尿病、是否放置引流、損傷能量、WB C、P C T比較, P＜0.05

18～25 k g/m2 5 35>25 k g/m2 5 10糖尿病 是 4 5 5.883 <0.05否645吸煙 ≤10支/d 7 34 0.015 >0.05>10支/d 3 16嗜酒 是 2 20 1.435 >0.05否830受傷跟骨 左側(cè) 4 16 0.240 >0.05右側(cè) 6 34損傷能量 低能量 2 30 5.357 <0.05高能量 8 20 E s s e x-L o p r e s t i分型 關(guān)節(jié)壓縮型 6 29 0.014 >0.05舌形 4 21 S a n d e r s分型 Ⅱ 5 381.270 >0.05因素 類別 感染患者(n=10) 非感染患者(n=50) χ2/U P性別 男 9 46 0.044 >0.05女14年齡 ≤45歲 7 35 0 >0.05>45歲 3 15 B M I <18 k g/m2 0 51.750 >0.05Ⅲ49Ⅳ13手術(shù)等待時(shí)間 ≤1周 7 40 0.491 >0.05>1周 3 10止血帶使用總時(shí)間 ≤120 min 9 45 0 >0.05>120 min 1 5是否放置引流 是 4 40 6.818 <0.05否610 N N I S分級(jí) 0級(jí) 7 451.02 >0.051級(jí) 2 42級(jí) 1 1 WB C <10×109/L 1 373.660 <0.0510～20×109/L 2 8>20×109/L 7 5 P C T ≤0.2 n g/m l 4 40 6.818 <0.05>0.2 n g/m l 6 10術(shù)后B o h l e r角增加值 ≤25° 5 30 0.343 >0.05>25° 5 20

表2 跟骨骨折外側(cè)L形切口術(shù)后感染多因素回歸分析

3討論

跟骨為足部最大的骨骼, 構(gòu)成足內(nèi)側(cè)和外側(cè)縱弓的后壁, 直立時(shí)承擔(dān)人體1/4重量, 因此, 跟骨骨折后如不能很好地恢復(fù)關(guān)節(jié)面(特別是距下關(guān)節(jié))的完整、跟骨高度和寬度,勢(shì)必影響跟骨的生物力學(xué)功能［4-8］。目前跟骨骨折手術(shù)治療的指征一般包括關(guān)節(jié)面不平整, 臺(tái)階＞2 mm、跟骨長(zhǎng)度縮短明顯、跟骨寬度增加＞1cm、跟骨高度縮短＞1.5 cm、Bohler角縮小＞15°以及跟骨軸位內(nèi)翻畸形成角＞5°和外翻＞10°。因此, 本研究只納入閉合性骨折患者, 結(jié)果發(fā)現(xiàn)糖尿病、未放置引流、WBC＞20×109/L、PCT＞0.2 ng/ml為術(shù)后感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。其中, 糖尿病和術(shù)后不留置引流已被其他研究者證實(shí)與跟骨術(shù)后感染有關(guān)。

由于傳統(tǒng)方式跟骨切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)后感染率較高, 作者嘗試使用 Freeman等人提出的改良外側(cè)切口以及跗骨竇切口相對(duì)微創(chuàng)切口, 初步結(jié)果比較令人滿意, 但目前病例數(shù)量仍需積累。據(jù)報(bào)道［9-13］, 使用改良外側(cè)切口治療跟骨骨折的術(shù)后感染率為5.3%(8/150), 而跗骨竇切口的術(shù)后感染率也僅6.0%, 較目前的平均術(shù)后感染率似乎明顯降低, 但仍需多家研究機(jī)構(gòu)通過(guò)臨床實(shí)踐來(lái)驗(yàn)證。

綜上所述, 對(duì)糖尿病患者嚴(yán)密控制血糖, 術(shù)后應(yīng)常規(guī)放置引流和確保引流通暢, 注意WBC和PCT的變化, 根據(jù)情況適時(shí)使用抗生素, 可能有助于降低術(shù)后感染率。

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