莊 承,沈毅韻,劉小敏,梅玉霞

(上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬第七人民醫(yī)院，上海 200137)

哮喘是小兒呼吸系統(tǒng)的一種常見(jiàn)疾病，嚴(yán)重危害兒童身體健康。中醫(yī)注重整體觀念和辨證論治，治療該疾病具有一定的優(yōu)勢(shì)，平喘方是上海市名中醫(yī)虞堅(jiān)爾教授在繼承海派徐氏兒科經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，結(jié)合自己臨床實(shí)踐，創(chuàng)立的治療哮喘急性發(fā)作期的經(jīng)驗(yàn)方，該方具有宣肺平喘、活血化痰功效。此外，我院兒科開(kāi)展清熱散穴位敷貼合離子導(dǎo)入技術(shù)治療小兒熱性哮喘已有數(shù)年，取得了較好的臨床療效。本課題以隨機(jī)對(duì)照的研究方法，觀察平喘方聯(lián)合清熱散穴位敷貼治療輕度小兒熱性哮喘的臨床療效，并與西醫(yī)治療進(jìn)行對(duì)照，以規(guī)范平喘方及清熱散敷貼的適應(yīng)證和離子導(dǎo)入技術(shù)的操作，明確該療法的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 選取2016年3—12月在上海市第七人民醫(yī)院就診的輕度熱性哮喘患兒120例，隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組，每組60例。治療組男30例，女30例，年齡(6.34±3.04)歲，半年急性發(fā)作(3.43±1.65)次；對(duì)照組男28例，女32例，年齡(6.13±2.99)歲，半年急性發(fā)作(3.04±1.92)次。2組性別、年齡、半年發(fā)作次數(shù)比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，具有可比性。

1.2中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照2016年中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科分會(huì)呼吸學(xué)組制定的《兒童支氣管哮喘診斷與防治指南》[1]制定：①反復(fù)發(fā)作喘息、咳嗽、氣促、胸悶，多與接觸變應(yīng)原、冷空氣、物理化學(xué)性刺激、呼吸道感染以及運(yùn)動(dòng)、過(guò)度通氣(如大哭和哭吵)等有關(guān)，常在夜間和/或清晨發(fā)作或加?。虎诎l(fā)作時(shí)雙肺可聞及散在或彌漫性，以呼氣相為主的哮鳴音，呼氣相延長(zhǎng)；③上述癥狀和體征經(jīng)抗哮喘治療有效，或自行緩解；④除外其他疾病所引起的喘息、咳嗽、氣促和胸悶。

1.2.2哮喘發(fā)作期輕度診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照2016年中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科分會(huì)呼吸學(xué)組制定的《兒童支氣管哮喘診斷與防治指南》[1]：①≥6歲兒童，走路時(shí)輕度氣短，可平臥，能成句，可有焦慮、煩躁，常無(wú)輔助呼吸肌活動(dòng)及三凹征，脈率略增加，短效β2受體激動(dòng)劑(SABA)治療后，最大呼氣流量(PEF)占正常預(yù)計(jì)值或本人最佳值的80%，氧飽和度(吸空氣)0.90～0.94；② ≤6歲兒童，無(wú)精神意識(shí)改變，血氧飽和度(治療前)≥0.92，能成句，脈率<100次/min，無(wú)發(fā)紺，聽(tīng)診聞及哮鳴音。

1.2.3中醫(yī)熱性哮喘診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《國(guó)家中醫(yī)藥管理局中醫(yī)診療方案·小兒哮喘中醫(yī)診療方案》制定：熱性哮喘證候表現(xiàn)為咳嗽氣喘，喉間哮鳴，痰稠色黃，鼻流濁涕，發(fā)熱面紅，口干咽紅，舌紅苔薄黃或黃膩，脈滑數(shù)。

1.3治療方法

1.3.1對(duì)照組 采用氧驅(qū)動(dòng)霧化吸入治療：普米克令舒(國(guó)藥準(zhǔn)字JX20090902，規(guī)格：1.0 mg/支)1.0 mg/次；博利康尼(國(guó)藥準(zhǔn)字JX20000273，規(guī)格：5.0 mg/支)，體質(zhì)量≤20 kg者2.5 mg/次，體質(zhì)量>20 kg者5.0 mg/次；異丙托溴銨(國(guó)藥準(zhǔn)字JX20100100，規(guī)格：500 μg/支)，體質(zhì)量≤20 kg者250 μg/次，體質(zhì)量>20 kg者500 μg/次。均2次/d，以7 d為1個(gè)療程。

1.3.2治療組 采用平喘方口服+清熱散穴位敷貼合離子導(dǎo)入治療。平喘方組成：炙麻黃6 g、苦杏仁10 g、炒紫蘇子10 g、炒萊菔子10 g、干地龍10 g、桃仁10 g、椒目6 g、黃芩10 g、炙甘草6 g，采用北京康仁堂藥業(yè)生產(chǎn)的中藥顆粒劑，幼兒用量為成人量常規(guī)劑量的1/2，學(xué)齡兒童用量為成人量常規(guī)劑量的2/3或接近成人用量，每日1劑，7 d為1個(gè)療程。清熱散(取黃芩21 g、白芥子21 g、延胡索21 g、甘遂12 g、細(xì)辛12 g共研細(xì)末，分成3份)用適量姜汁調(diào)勻，紗布包裹，敷在患兒天突穴，雙側(cè)肺俞穴；離子導(dǎo)入儀的正負(fù)兩塊電極板用濕布包好，覆蓋于藥餅上，電流強(qiáng)度調(diào)至5 mA左右，每次治療20 min，治療結(jié)束后取下電極板和藥餅，每日治療1次，7 d為1個(gè)療程。

1.4觀察指標(biāo) 記錄咳嗽、喘息癥狀及肺部哮鳴音消失時(shí)間。在治療開(kāi)始前及治療結(jié)束后檢測(cè)2組外周血中嗜酸粒細(xì)胞(EOS)比率，觀察記錄患兒中醫(yī)證候積分，以分級(jí)計(jì)分表示。喘息：無(wú)喘息計(jì)0分，不影響睡眠、活動(dòng)計(jì)2分，略影響睡眠、活動(dòng)計(jì)4分，明顯影響睡眠、活動(dòng)計(jì)6分?？人裕簾o(wú)咳嗽計(jì)0分，間斷咳嗽計(jì)2分，時(shí)有咳嗽計(jì)4分，頻繁咳嗽計(jì)6分。痰聲：無(wú)痰聲計(jì)0分，痰聲輕微計(jì)2分，痰聲較顯計(jì)4分，痰聲明顯計(jì)6分。哮鳴音(借助聽(tīng)診)：未聞及計(jì)0分，偶爾聞及計(jì)2分，聞及散在計(jì)4分。發(fā)熱：無(wú)發(fā)熱計(jì)0分，低熱(37.5～38 ℃)計(jì)1分，中熱(38.1～39 ℃)計(jì)2分，高熱(39.1 ℃及以上)計(jì)3分。涕：無(wú)涕計(jì)0分，稍許濁涕計(jì)1分，明顯濁涕計(jì)2分。面色：正常計(jì)0分，面色稍紅計(jì)1分，面色紅赤計(jì)2分。舌質(zhì)：正常計(jì)0分，紅色計(jì)1分。舌苔：正常計(jì)0分，黃膩或白膩計(jì)1分。脈象：正常計(jì)0分，滑或數(shù)或滑數(shù)計(jì)1分。療程結(jié)束后評(píng)價(jià)2組臨床療效。

1.5療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 按照2002年中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部頒布的《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定療效。臨床痊愈：中醫(yī)臨床癥狀、體征消失或基本消失，證候積分減少≥95%；顯效：中醫(yī)臨床癥狀、體征明顯改善，證候積分減少≥70%；有效：中醫(yī)臨床癥狀、體征均有好轉(zhuǎn)，證候積分減少≥30%；無(wú)效：中醫(yī)臨床癥狀、體征均無(wú)明顯改善，證候積分減少≤30%。

2 結(jié) 果

2.12組治療后臨床療效比較 治療組臨床痊愈率及顯效率均明顯高于對(duì)照組(P均<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組療效比較 例(%)

注：①與對(duì)照組比較，P<0.05。

2.22組咳嗽、喘息癥狀消失時(shí)間及肺部哮鳴音消失時(shí)間比較 2組咳嗽、喘息癥狀消失時(shí)間及肺部哮鳴音消失時(shí)間比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組癥狀體征消失時(shí)間比較

2.32組治療前后中醫(yī)證候積分比較 治療后，2組中醫(yī)證候總積分、次要證候積分均較治療前明顯降低(P均<0.05)，且治療組均顯著低于對(duì)照組(P均<0.05)；2組治療后主要證候積分均較治療前明顯降低(P均<0.05)，但2組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表3。

2.42組治療前后EOS比率比較 治療組治療前后EOS比率分別為(5.48±2.28)%和(3.82±2.40)%，對(duì)照組治療前后EOS比率分別為(6.01±2.52)%和(4.39±2.10)%，2組治療后EOS比率均顯著低于治療前(P均<0.05)，但2組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表3 2組治療前后中醫(yī)證候積分比較分)

注：①與治療前比較，P<0.05;②與對(duì)照組比較，P<0.05。

3 討 論

哮喘是一種以慢性氣道炎癥和氣道高反應(yīng)為特征的異質(zhì)性疾病，具有反復(fù)發(fā)作的喘息、咳喘、氣促、胸悶的主要表現(xiàn)，多在夜間或凌晨發(fā)作，常伴有廣泛而多變的通氣受限，但可部分自然緩解或經(jīng)治療緩解[2]。我國(guó)第3次城市兒童哮喘流行病學(xué)調(diào)查資料顯示，2010年我國(guó)城市兒童哮喘的患病率已達(dá)3.02%[3]。

西醫(yī)治療小兒哮喘主要采取抗炎、降低氣道高反應(yīng)性、避免觸發(fā)因素、防止氣道重塑、做好自我管理等方法來(lái)控制和治療哮喘。全球哮喘防治倡議(GINA)推薦的階梯吸入糖皮質(zhì)激素是最有效的哮喘治療方法。2015年其更新要點(diǎn)中指出：學(xué)齡前兒童普遍不鼓勵(lì)使用短期口服激素或吸入高劑量激素(ICS)治療哮喘急性發(fā)作或喘息[4]。El-Sayed等[5]研究發(fā)現(xiàn)，吸入激素劑量大于400 μg是導(dǎo)致哮喘患兒生長(zhǎng)遲緩的高危因素。

平喘方是虞堅(jiān)爾教授在繼承海派徐氏兒科學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)所創(chuàng)立的經(jīng)驗(yàn)方，主要針對(duì)哮喘急性發(fā)作期，用于治療熱性哮喘。該方立足于化痰兼活血，宣肺又平喘[6]。方中炙麻黃為君藥，有宣肺平喘之效。杏仁、蘇子、桃仁共為臣藥，杏仁止咳平喘、宣肺潤(rùn)腸，蘇子降氣祛痰、利膈寬腸，桃仁活血祛瘀。佐藥為白芥子、萊菔子、椒目、地龍干、黃芩，具有清肺化痰、抗過(guò)敏作用。炙甘草為使藥，具有調(diào)和、補(bǔ)益的功效。實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)，平喘方能夠改善Th1/Th2平衡失調(diào)，減輕氣道慢性炎癥，抑制氣道重建的形成[7-8]。

敷貼療法是哮喘常見(jiàn)的中醫(yī)外治法，是將藥物研為細(xì)末，并與各種不同的液體調(diào)制成糊狀制劑，敷貼于一定的穴位或患部以治療疾病的方法。經(jīng)過(guò)千百年來(lái)的使用和改進(jìn)，目前比較公認(rèn)的有效組方是白芥子、延胡索、甘遂、細(xì)辛，具有化痰平喘之效，在此基礎(chǔ)上，本研究加入黃芩，使其具有發(fā)表散寒、豁痰化飲、清宣肺熱的功效。離子導(dǎo)入技術(shù)能夠?qū)λ幬镫x子產(chǎn)生定向的推動(dòng)力，使藥物中的有效成分更深入、更有效地透過(guò)皮膚黏膜快速進(jìn)入人體，發(fā)揮更好作用，提高治療效果，縮短治療時(shí)間，患兒的依從性亦較好。

本研究表明，平喘方聯(lián)合清熱散穴位敷貼治療輕度熱性哮喘患兒具有較好的臨床療效，能夠改善疾病病情，縮短病程，緩解咳喘癥狀，改善面色、膿涕、舌脈等中醫(yī)證候，但在改善咳喘哮鳴音等主要癥狀體征及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)方面，與西醫(yī)霧化吸入藥物效果相當(dāng)，其機(jī)制有待進(jìn)一步挖掘。

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