葛滿意，段澤敏，郭艷宇，趙 勇

(河北省邯鄲市第一醫(yī)院，河北 邯鄲 056000)

骨質(zhì)疏松是一種以骨量減少和骨組織顯微結(jié)構(gòu)退化為基礎(chǔ)，并伴有骨脆性增加和骨強(qiáng)度降低為特征的易于發(fā)生骨折的全身性骨骼疾病[1]。本病根據(jù)發(fā)病原因和患者臨床表現(xiàn)可分為原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥、繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥和特發(fā)性骨質(zhì)疏松癥三類，原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥又分為老年性骨質(zhì)疏松癥和絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥，其中以絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥最為常見，故絕經(jīng)后的老年女性是骨質(zhì)疏松癥的高發(fā)群體。骨折是老年女性骨質(zhì)疏松癥患者最嚴(yán)重的臨床表現(xiàn)，好發(fā)于髖部、脊柱和橈骨遠(yuǎn)端，其中以髖部骨折發(fā)生率最高、破壞性最大，是導(dǎo)致老年女性生活質(zhì)量下降甚至死亡的重要原因[2-3]。手術(shù)固定是目前臨床治療老年女性骨質(zhì)疏松性髖部骨折的主要方式，術(shù)后西醫(yī)多采用鈣劑、促骨形成藥、抗骨吸收藥等藥物進(jìn)行抗骨質(zhì)疏松和促進(jìn)骨折愈合，雖具有一定的療效，但長期服用不僅費用昂貴，毒副作用也較嚴(yán)重。中醫(yī)治療老年女性骨質(zhì)疏松性髖部骨折有著獨特的優(yōu)勢，不僅能夠修復(fù)和提高骨質(zhì)量，還能有效調(diào)節(jié)機(jī)體內(nèi)分泌系統(tǒng)和免疫系統(tǒng)等多個系統(tǒng)的功能狀態(tài)，具有綜合治療的作用，因而日益受到關(guān)注。2016年2月—2017年2月，筆者觀察了阿法骨化醇聯(lián)合補(bǔ)腎活血法對老年女性骨質(zhì)疏松性髖部骨折骨代謝和骨密度的影響，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 選擇我院上述時期收治的老年女性骨質(zhì)疏松性髖部骨折患者96例，西醫(yī)診斷參照《骨質(zhì)疏松骨折診療指南》[4]對骨質(zhì)疏松癥和骨質(zhì)疏松性髖部骨折的規(guī)定。中醫(yī)診斷參照《中醫(yī)藥規(guī)定防治原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥專家共識(2015)》[5]對腎虛血瘀證的規(guī)定，主癥：腰膝酸軟、疼痛，夜間癥狀尤為明顯，下肢骨折不連并出現(xiàn)畸形；次癥：耳鳴眩暈，健忘乏力，性功能衰退。舌脈：舌質(zhì)淡紫，舌苔薄白，脈細(xì)澀?；颊吣挲g50～75歲；自然絕經(jīng)，近6個月內(nèi)未采用降鈣素、肝素、皮質(zhì)類固醇、雌激素等影響骨代謝的藥物治療，符合手術(shù)指征并接受手術(shù)內(nèi)固定治療，簽署知情同意書。排除由糖尿病、甲亢、柯興氏病、甲狀腺囊腫等內(nèi)分泌疾病引起的繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥，由骨腫瘤和骨結(jié)核引起的病理性骨折，合并神經(jīng)損傷性骨折和不穩(wěn)定骨折，合并心臟、肝、腎、肺等內(nèi)臟器官功能嚴(yán)重受損者，合并精神障礙及臨床資料不全者。將患者隨機(jī)分為2組：觀察組48例，年齡53～75(65.1±4.5)歲；絕經(jīng)時間5～12(6.8±0.8)年；體質(zhì)量45.0～73.5(55.1±9.3)kg；骨折類型：股骨粗隆間骨折29例，股骨頸骨折19例。對照組48例，年齡52～73(64.5±4.3)歲；絕經(jīng)時間5～13(7.0±0.9)年；體質(zhì)量45.5～74.1(55.5±9.1)kg；骨折類型：股骨粗隆間骨折31例，股骨頸骨折17例。2組年齡、絕經(jīng)時間、體質(zhì)量及骨折類型比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)。

1.2治療方法 2組均給予手術(shù)固定治療，術(shù)后均給予常規(guī)功能鍛煉指導(dǎo)及止痛和抗感染治療，術(shù)后2周口服鈣爾奇D(惠氏制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H10950029，規(guī)格每片含碳酸鈣1.5 g，維生素D3125 IU)1片/次，2次/d；阿法骨化醇片(重慶藥友制藥有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H10950134，規(guī)格0.5 μg)0.5 μg/次，1次/d；連續(xù)服用3個月。觀察組在此基礎(chǔ)上加服補(bǔ)腎活血方治療，組方：桑寄生、龜板、熟地黃、雞血藤、黃芪、白芍各30 g，補(bǔ)骨脂、懷牛膝、白術(shù)各20 g，丹參、當(dāng)歸各15 g，甘草6 g。每日1劑，水煎分早晚2次溫服，連續(xù)服用3個月。

1.3觀察指標(biāo) ①髖關(guān)節(jié)功能：分別采用Harris評分和Salvati-Wilso 評分評估患者治療前后髖關(guān)節(jié)功能，Harris 評分總分100分，分值越高代表髖關(guān)節(jié)功能越好；Salvati-Wilso 評分總分40分，分值越高代表髖關(guān)節(jié)功能越好。②骨代謝指標(biāo)：分別取患者治療前后空腹外周靜脈血，經(jīng)處理后，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(ELISA)檢測骨鈣素(BGP)、骨堿性磷酸酶(BALP)、Ⅰ型膠原C端肽(CTX)、Ⅰ型膠原N末端肽(NTX)水平。③骨密度：使用雙能X射線骨密度測量儀檢測患者治療前后股骨頸、腰椎正位、Wards三角區(qū)的骨密度。④骨折愈合情況：參照《中醫(yī)骨傷科學(xué)》[6]中骨折愈合標(biāo)準(zhǔn)評估2組患者治療后骨折愈合情況，若患者同時滿足以下3個條件，則表示骨折愈合：①骨折端無壓痛、叩擊痛，活動度良好；②骨折對合良好，骨折線模糊，骨痂連續(xù)；③患者可獨立直線行走3 min，且2周內(nèi)骨折端無變化。

2 結(jié) 果

2.12組治療前后髖關(guān)節(jié)功能評分比較 治療前，2組Harris評分和Salvati-Wilso評分比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)；治療后，2組Harris評分和Salvati-Wilso評分均顯著升高(P均<0.05)，且觀察組治療后上述各評分均顯著高于對照組(P均<0.05)。見表1。

表1 2組治療前后髖關(guān)節(jié)功能評分比較分)

注：①與治療前比較，P<0.05；②與對照組比較，P<0.05。

2.22組治療前后血清骨代謝指標(biāo)比較 治療前，2組血清BGP、BALP、CTX、NTX水平比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)；治療后，2組血清BGP、BALP、CTX、NTX水平均顯著降低(P均<0.05)，且觀察組治療后上述血清骨代謝指標(biāo)均顯著低于對照組(P均<0.05)。見表2。

2.32組治療前后骨密度指標(biāo)比較 治療前，2組股骨頸、腰椎正位、Wards三角區(qū)的骨密度比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)；治療后，2組股骨頸、腰椎正位、Wards三角區(qū)骨密度均顯著升高(P均<0.05)，且觀察組治療后上述部位骨密度均顯著高于對照組(P均<0.05)。見表3。

表2 2組治療前后血清骨代謝指標(biāo)比較

注：①與治療前比較，P<0.05；②與對照組比較，P<0.05。

2.42組骨折愈合率比較 治療后，觀察組愈合42例(87.5%)，對照組愈合31例(64.6%)，觀察組骨折愈合率明顯高于對照組(P<0.05)。

表3 2組治療前后骨密度指標(biāo)比較

注：①與治療前比較，P<0.05；②與對照組比較，P<0.05。

3 討 論

女性絕經(jīng)期后，由于體內(nèi)雌激素分泌不足以及骨鈣代謝障礙等因素，導(dǎo)致骨質(zhì)疏松發(fā)生率顯著升高，同時骨質(zhì)疏松性骨折的發(fā)生率也成倍增加。髖部為老年人群承重和易損傷部位，輕微的外力撞擊或跌倒就易發(fā)生髖部骨折，且骨折愈合差、并發(fā)癥多，具有較高的致殘率和致死率[7]。病理學(xué)研究表明，絕經(jīng)后老年女性卵巢功能衰退，體內(nèi)雌激素水平降低，破骨細(xì)胞的骨吸收能力升高，導(dǎo)致成骨細(xì)胞難以填滿骨再建周期中產(chǎn)生的吸收陷窩，進(jìn)而引起骨密度降低、骨脆性升高、骨小梁穿孔及斷裂等一系列骨組織超微結(jié)構(gòu)和力學(xué)性能損壞，骨骼抗擊外力的能力降低，從而使骨折發(fā)生率顯著升高[8]。骨代謝過程中，破骨細(xì)胞所導(dǎo)致的骨吸收與成骨細(xì)胞所導(dǎo)致的骨形成之間存在微妙的平衡，當(dāng)骨吸收大于骨形成，則出現(xiàn)骨量減少、骨質(zhì)疏松等病變。現(xiàn)代臨床研究表明，絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松屬于高轉(zhuǎn)換型骨質(zhì)疏松癥，患者體內(nèi)破骨細(xì)胞和成骨細(xì)胞介導(dǎo)的骨吸收和骨形成均增加，導(dǎo)致患者體內(nèi)BGP、BALP、CTX、NTX等骨代謝指標(biāo)發(fā)生紊亂[9]。在人體骨代謝指標(biāo)中，BALP是由成骨細(xì)胞分泌，可直接反映成骨細(xì)胞的活動和功能狀況，是評估人體骨礦化障礙的最佳指標(biāo)；BGP 主要由成骨細(xì)胞合成，能夠參與骨質(zhì)的礦化及成骨細(xì)胞的分化過程，其為骨形成的特應(yīng)性標(biāo)志物；CTX和NTX均參與骨吸收過程，常作為臨床評估骨吸收的特異性指標(biāo)。

骨質(zhì)疏松癥屬中醫(yī)“骨痿”“骨枯”“骨痹”等范疇。中醫(yī)認(rèn)為腎藏精，主骨生髓。老年女性年老體弱，腎中精氣漸虧，無以養(yǎng)骨生髓，導(dǎo)致骨髓失充，骨骼失養(yǎng)，因而逐漸出現(xiàn)腰背酸軟、骨骼脆弱易折等骨質(zhì)疏松癥癥狀。骨質(zhì)疏松性髖部骨折術(shù)后，患者元氣大損，氣血虧虛，加上骨折后瘀血形成，筋脈瘀滯不暢，不通則痛。故腎虛血瘀為老年女性骨質(zhì)疏松性髖部骨折術(shù)后的主要病機(jī)，治療應(yīng)以補(bǔ)腎活血為原則。本研究所用補(bǔ)腎活血法中補(bǔ)骨脂為君藥，具有補(bǔ)腎、固精、助陽之功。桑寄生、熟地黃、龜板、懷牛膝共為臣藥，其中桑寄生補(bǔ)肝益腎、強(qiáng)筋健骨、祛風(fēng)除濕；熟地黃滋腎填髓、補(bǔ)血養(yǎng)陰；龜板益腎健骨、滋陰潛陽；懷牛膝補(bǔ)肝益腎、強(qiáng)筋健骨、活血通經(jīng)。雞血藤、黃芪、白芍、白術(shù)、丹參、當(dāng)歸共為佐藥，其中雞血藤補(bǔ)血活血、舒筋活絡(luò)；黃芪益衛(wèi)固表、補(bǔ)氣升陽；白芍柔肝止痛、養(yǎng)血調(diào)經(jīng)；白術(shù)固表止汗、補(bǔ)氣健脾；丹參活血調(diào)經(jīng)；當(dāng)歸活血止痛、補(bǔ)血調(diào)經(jīng)。甘草調(diào)和諸藥為使。全方配伍，共奏補(bǔ)腎壯骨、活血通絡(luò)之功?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究證實，補(bǔ)骨脂能夠顯著改善骨質(zhì)疏松去卵巢大鼠的骨代謝指標(biāo)[10]；桑寄生能夠通過降低白細(xì)胞介素1改善切除卵巢所致的大鼠骨質(zhì)疏松癥癥狀[11]；熟地黃具有抗氧化、增加白細(xì)胞數(shù)量、延緩衰老及增強(qiáng)機(jī)體免疫功能的作用[12]；龜板對切除卵巢所致的大鼠骨質(zhì)疏松具有一定的治療作用[13]；懷牛膝具有擴(kuò)張血管、抗炎、鎮(zhèn)痛及促進(jìn)蛋白質(zhì)合成的作用[14]；雞血藤具有改善造血系統(tǒng)、抑制血栓形成、調(diào)節(jié)免疫以及鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜作用[15]；黃芪具有擴(kuò)張主動脈血管和調(diào)節(jié)機(jī)體免疫功能的作用[16]；白芍具有抑制血小板聚集、改善血液流變學(xué)、調(diào)節(jié)免疫以及顯著的鎮(zhèn)痛作用[17]；丹參具有擴(kuò)張微血管、抑制血小板聚集、防止血栓形成的作用[18]；當(dāng)歸具有擴(kuò)張血管、抗血小板聚集以及增強(qiáng)機(jī)體免疫功能的作用[19]。

本研究以臨床常用西藥阿法骨化醇為對照進(jìn)行了相關(guān)研究，結(jié)果顯示，觀察組治療后骨折愈合率明顯高于對照組，Harris評分、Salvati-Wilso評分、股骨頸骨密度水平、腰椎正位骨密度水平、Wards三角區(qū)骨密度水平及血清BGP、BALP、CTX、NTX水平改善情況均顯著優(yōu)于對照組。提示阿法骨化醇聯(lián)合補(bǔ)腎活血法能夠調(diào)節(jié)老年女性骨質(zhì)疏松性髖部骨折患者的骨代謝紊亂，提高骨密度，促進(jìn)骨折愈合，改善髖關(guān)節(jié)功能，療效確切，值得臨床推廣應(yīng)用。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 中華醫(yī)學(xué)會骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病分會. 原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診治指南(2011年)[J]. 中華骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病雜志,2011,4(1):2-17

[2] 楊杰. 阿侖膦酸鈉聯(lián)合骨化三醇治療女性絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松性髖部骨折的療效及對骨代謝的影響[J]. 中國老年學(xué)雜志,2013,33(4):809-811

[3] 袁峰,袁榮霞,劉枝成. 阿法骨化醇對老年女性骨質(zhì)疏松性髖部骨折骨代謝和骨密度的影響研究[J]. 疑難病雜志,2012,11(10):754-756

[4] 中華醫(yī)學(xué)會骨科學(xué)分會. 骨質(zhì)疏松骨折診療指南[J]. 中華骨科雜志,2008,28(10):875-878

[5] 葛繼榮,鄭洪新,萬小明,等. 中醫(yī)藥規(guī)定防治原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥專家共識(2015)[J]. 中國骨質(zhì)疏松雜志,2015,21(9):1023-1028

[6] 王和鳴． 中醫(yī)骨傷科學(xué)[M]. 北京:中國中醫(yī)藥出版社,2012:56

[7] 邱貴興. 老年骨質(zhì)疏松性骨折的治療策略[J]. 中華老年骨科與康復(fù)電子雜志,2015,1(1):1-5

[8] 李樂翔,孫俊英,薛峰. 阿法骨化醇對老年女性骨質(zhì)疏松性髖部骨折骨代謝和骨密度的影響[J]. 實用老年醫(yī)學(xué),2016,30(2):128-131

[9] 劉麗晶. 絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥患者性激素、細(xì)胞因子及骨代謝指標(biāo)的變化及關(guān)系[J]. 醫(yī)學(xué)信息,2016,29(17):366-367

[10] 汪慶飛,高家榮. 補(bǔ)骨脂的藥理作用研究進(jìn)展[J]. 中國婦幼健康研究,2016,27(1):256-257

[11] 管俊,崔瑛. 桑寄生藥理作用及臨床應(yīng)用研究進(jìn)展[J]. 河北中醫(yī),2017,39(3):460-463

[12] 李乃謙. 熟地黃活性成分藥理作用的研究進(jìn)展[J]. 中國處方藥,2017,15(1):14-15

[13] 孫蘇亞,王錦. 龜板提取液對去勢大鼠骨質(zhì)疏松的作用[J]. 中藥藥理與臨床,1998,14(4):20-22

[14] 李靜. 懷牛膝的研究進(jìn)展[J]. 中國醫(yī)藥指南,2013,11(10):462-463

[15] 秦建鮮,黃鎖義. 雞血藤藥理作用的研究進(jìn)展[J]. 時珍國醫(yī)國藥,2014,25(1):180-183

[16] 劉爽. 黃芪藥理作用的研究進(jìn)展[J]. 北方藥學(xué),2015,12(12):95-96

[17] 鞏向丹,張葉,劉宏明. 白芍的研究概況[J]. 藥學(xué)研究,2014,33(9):531-534

[18] 馬丙祥,董寵凱. 丹參的藥理作用研究新進(jìn)展[J]. 中國藥房,2014,25(7):663-665

[19] 劉醫(yī)輝,楊世英,馬偉林,等. 當(dāng)歸藥理作用的研究進(jìn)展[J]. 中國當(dāng)代醫(yī)藥,2014,21(22):192-193；196