丁星梅，張 沖，林 毅，張秋業(yè)

(1.青島大學(xué)，山東青島 266003；2.青島大學(xué)附屬醫(yī)院，山東青島 266003)

X連鎖無丙種球蛋白血癥( X-linked agammaglobulinemia，XLA) 是人類酪氨酸激酶(BTK)基因突變導(dǎo)致前B細(xì)胞進(jìn)一步成熟為B細(xì)胞障礙而引起的原發(fā)性免疫缺陷病。臨床常表現(xiàn)為反復(fù)細(xì)菌感染。該病為X-連鎖隱性遺傳病，發(fā)生率大約是1∶200 000[1]。是最早發(fā)現(xiàn)且發(fā)病率最高的人類原發(fā)性免疫缺陷病之一，曾有報(bào)道B細(xì)胞在淋巴細(xì)胞亞群低于1%的男性約90%是XLA[2，3]。XLA發(fā)病年齡較早，一般為9～18個(gè)月齡[4]，臨床表現(xiàn)無特異性，常規(guī)檢查不易發(fā)現(xiàn)該病，易漏診，BTK基因檢測可盡早確診XLA。為提高對本病的認(rèn)識，減少延誤診療，對近1余年來收治的5例XLA患兒的臨床資料和遺傳學(xué)特征進(jìn)行分析總結(jié)。

1材料與方法

1.1 研究對象 選擇2016年7月～2017年8月期間因反復(fù)感染于青島大學(xué)附屬醫(yī)院兒科就診的患兒，給予常規(guī)檢查血細(xì)胞檢測、細(xì)胞及體液免疫功能測定，初步篩出5例B細(xì)胞缺乏、免疫球蛋白缺乏的患兒，臨床診斷：“免疫缺陷病：XLA可疑”，給予靜脈輸注人免疫球蛋白治療，完成BTK基因檢測。

1.1.1 首次發(fā)病及確診時(shí)間：5例XLA患兒均為漢族男性，首次發(fā)病年齡1月～4歲，確診年齡9月～12歲。自發(fā)病年齡至確診年齡的時(shí)間跨度短則8個(gè)月，長則達(dá)9年。病例5追問到家族中有舅舅夭折病史。其他病例否認(rèn)陽性家族病史。見表1。

1.1.2 臨床表現(xiàn)：所有患兒均以呼吸道感染起病，表現(xiàn)為反復(fù)支氣管炎或/和肺炎，發(fā)作頻率每年3～8次；間隔時(shí)間1～3月。并發(fā)反復(fù)鼻炎、鼻竇炎2例，關(guān)節(jié)炎1例，血小板減少性紫癜1例。體格檢查顯示患兒體格發(fā)育情況一般，多偏消瘦，淺表淋巴結(jié)和扁桃體缺如，肝脾輕度腫大，心臟無異常，并發(fā)下呼吸道感染時(shí)肺部聞及干濕性羅音，見表1。

表1 5例XLA患兒臨床資料

1.2 研究方法 對反復(fù)感染患兒行免疫功能檢查，以速率散射比濁法檢測血清免疫球蛋白，包括免疫球蛋白G(IgG)，免疫球蛋白A(IgA)，免疫球蛋白M(IgM)和免疫球蛋白E(IgE)，用流式細(xì)胞術(shù)檢測外周血淋巴細(xì)胞亞群，包括T淋巴細(xì)胞、B淋巴細(xì)胞、自然殺傷細(xì)胞，疑診XLA患兒采用二代測序+一代驗(yàn)證技術(shù)對患兒及父母進(jìn)行BTK基因測序。

2結(jié)果

2.1 免疫功能檢測結(jié)果 見表2。5例患兒血清IgG，IgA，IgM和IgE均廣泛降低，外周血T細(xì)胞(CD3+，CD4+，CD8+，CD4+/CD8+)正常，自然殺傷細(xì)胞(CD16+CD56+)百分率無明顯異常，而B細(xì)胞(CD19+)百分率顯著降低。

表2 5例XLA患兒細(xì)胞及體液免疫功能檢測結(jié)果

注：病例3間斷靜脈免疫球蛋白注射7年；病例5在6歲患血小板減少性紫癜曾靜注免疫球蛋白治療，間斷靜脈注射免疫球蛋白4年。

2.2 BTK基因突變篩查結(jié)果 采用二代測序+一代驗(yàn)證技術(shù)對5例患兒及其父母進(jìn)行全基因組測序，基因檢測顯示均存在BTK基因半合子突變，且均來源于母親。結(jié)果見表3，圖1(例1～5)。

表3 5例XLA患兒BTK基因檢測結(jié)果

注：病例3在HGMD專業(yè)數(shù)據(jù)庫中未見報(bào)道；病例5在HGMD專業(yè)數(shù)據(jù)庫中未見報(bào)道。

剪切突變2例，移碼突變1例，錯(cuò)義突變2例；其中病例2為Exon13 c：.1154deIC；p.(Pro386fs)，移碼突變，翻譯產(chǎn)物蛋白質(zhì)第385位氨基酸開始編碼發(fā)生紊亂，并使得蛋白質(zhì)翻譯提前終止，曾有文獻(xiàn)報(bào)道在XLA中檢測到該突變，ESP6500，千人基因組和dbSNP數(shù)據(jù)庫均未見收錄；病例3為c.1632-1G>T，編碼區(qū)第1632-1號核苷酸由鳥嘌呤變異為胸腺嘌呤，導(dǎo)致氨基酸改變(剪接突變)，在HGMD專業(yè)數(shù)據(jù)庫中未見報(bào)道；病例5為c.1751C>A，編碼區(qū)第1571號核苷酸由胞嘧啶變異為腺嘌呤，導(dǎo)致第524號氨基酸由丙氨酸變異為天冬氨酸，為錯(cuò)義突變，在HGMD專業(yè)數(shù)據(jù)庫中未見報(bào)道。

例1：患兒1；例2：患兒2；例3：患兒3；例4：患兒4；例5：患兒5。

2.3 治療及隨訪結(jié)果 注射免疫球蛋白的替代治療費(fèi)用昂貴，有感染乙肝等患肝硬化風(fēng)險(xiǎn)[5]，但仍是XLA最有效的治療。Quartier等[6]研究表明，早期替代治療，肺炎發(fā)病率明顯下降。IgG>5g/L，感染明顯減少；IgG>8g/L，支氣管擴(kuò)張可有效避免[7]。本研究5例患兒基因診斷明確后，給予每月靜注人免疫球蛋白400～600mg/kg，維持靜脈血IgG水平在5 g/L以上，并定期檢測的乙肝抗體均陰性，隨訪7～16個(gè)月，未發(fā)生嚴(yán)重細(xì)菌感染，住院天數(shù)減少，顯著提高了患兒的生活質(zhì)量，幫助其正常生長發(fā)育。

3討論XLA臨床表現(xiàn)各異，有顯著變異性[8]，下呼吸道感染為主，其中20%的XLA患者可并發(fā)關(guān)節(jié)炎癥、化膿性關(guān)節(jié)炎，也可并發(fā)幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎等[9，10]，曾有國外報(bào)道美國和加拿大XLA患者鼻竇炎最為常見[11]，還可出現(xiàn)骨髓炎、腦膜炎、脊髓灰質(zhì)炎以及皮膚感染、營養(yǎng)不良、淋巴組織發(fā)育不良[12，13]，且發(fā)生惡性腫瘤風(fēng)險(xiǎn)可能增加[14，15]。本研究5例患兒均以呼吸道感染起病，并發(fā)反復(fù)鼻炎、鼻竇炎2例，關(guān)節(jié)炎1例，血小板減少性紫癜1例。與王曉川報(bào)道[16]8例XLA無慢性鼻竇炎不同，與王艷瓊等[17]報(bào)道3例患兒中2例鼻竇炎一致。這些均提示XLA臨床表現(xiàn)存在個(gè)體差異，可能與種族、基因突變位點(diǎn)、樣本量不足有關(guān)，目前大樣本的臨床研究尚缺乏。

XLA的致病基因于1993年被定位于BTK，定位于染色體 Xq21.3～q22，全長37.5kb，外顯子19個(gè)，編碼序列18個(gè)，全長氨基酸659個(gè)，相對分子質(zhì)量為76 449。BTK蛋白能通過多條途徑調(diào)控B細(xì)胞分化，BTK蛋白任何位點(diǎn)突變均可導(dǎo)致B細(xì)胞功能障礙，原始B細(xì)胞分化受阻，B細(xì)胞減少，免疫球蛋白明顯下降甚至不能檢測到，易發(fā)生反復(fù)的細(xì)菌感染[18，19]。基因檢測BTK基因突變?yōu)閄LA的確診手段。突變基因來自母親，偶有非遺傳突變報(bào)道[20]。BTK突變類型多樣化，主要包括錯(cuò)義突變、無義突變、插入或缺失突變、剪接位點(diǎn)突變。曾有研究報(bào)道780種BTK基因突變中，錯(cuò)義突變或無義突變44.5%，插入或缺失39.2%，剪接15.8%[21.22]。王瑩等[23]統(tǒng)計(jì)40例XLA基因突變包括：16例(40.0%)錯(cuò)義突變，13例(31.5%)無義突變，4例(10.0%)插入突變，4例(10.0%)缺失突變和3例(7.5%)剪切突變，突變類型以錯(cuò)義突變和無義突變?yōu)橹?。本研?例患兒BTK基因突變?yōu)榧羟型蛔?例，移碼突變1例，錯(cuò)義突變2例。其中病例2為 Exon13 c：.1154deIC；p.(Pro386fs)，移碼突變，曾有文獻(xiàn)報(bào)道在XLA中檢測到該突變，ESP6500，千人基因組和dbSNP數(shù)據(jù)庫均未見收錄；病例3為c.1632-1G>T，剪接突變，在HGMD專業(yè)數(shù)據(jù)庫中未見報(bào)道；病例5為 c.1751C>A，錯(cuò)義突變，在HGMD專業(yè)數(shù)據(jù)庫中未見報(bào)道。這些數(shù)據(jù)提示可能存在未知的變位點(diǎn)、未發(fā)現(xiàn)的突變類型，而且可能與發(fā)病情況有相關(guān)性，需進(jìn)一步深入研究。

綜上所述，臨床醫(yī)師應(yīng)加強(qiáng)對XLA的認(rèn)識，對存在反復(fù)感染、或有確切家族史、幼年起病、感染不隨年齡增長而減輕、淋巴結(jié)和扁桃體無明顯增大者，完成血細(xì)胞檢測、血清免疫球蛋白及T淋巴細(xì)胞亞群測定，篩查出可疑患兒，進(jìn)一步BTK 基因分析確診，及時(shí)給予免疫球蛋白替代療法，盡早發(fā)現(xiàn)攜帶者并進(jìn)行遺傳咨詢，提高患兒及家庭生活質(zhì)量。本研究5例病例臨床癥狀各不相同，其中有2例新發(fā)基因突變，提示可能存在新的未知的突變位點(diǎn)、突變類型，另外突變與臨床關(guān)聯(lián)性不明確，均需進(jìn)一步研究。

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