舒景坤，孟凡義，李紅，宋恒芹，王亞芳，姚擁軍，吳興玉

（山東省蘭陵縣人民醫(yī)院 手足外科，山東 蘭陵 277700）

前足碾軋傷、電擊傷等引起皮膚壞死，往往伴有肌腱、骨及關(guān)節(jié)的外露，臨床修復(fù)很棘手。2013年2月-2015年1月，我們應(yīng)用以跗骨竇為旋轉(zhuǎn)點(diǎn)的外踝上皮瓣修復(fù)前足皮膚軟組織缺損11例，獲得滿意療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組11例，男7例，女4例；年齡22～46歲，平均33歲。其中足部碾軋傷9例，電擊傷2例，均伴有肌腱、骨外露，皮瓣切取面積最大16 cm×7 cm，最小5 cm×3 cm。

1.2 手術(shù)方法

患者取平臥位，臀部稍墊高，全麻或腰硬聯(lián)合麻醉。先予超聲多普勒血流探測(cè)儀在外踝上探測(cè)腓動(dòng)脈皮支穿出點(diǎn)，一般位于外踝上5 cm左右，并標(biāo)記，在脛骨棘和腓骨后緣、小腿中段和外踝上設(shè)計(jì)皮瓣，皮瓣大小視創(chuàng)面情況而定，皮膚穿出點(diǎn)位于皮瓣中心或偏遠(yuǎn)端。先自皮瓣前緣切開(kāi)，達(dá)深筋膜，并將深筋膜和皮瓣縫合數(shù)針?lè)乐蛊ぐ旰徒钅し蛛x，打開(kāi)趾長(zhǎng)伸肌支持帶，將其拉向內(nèi)側(cè)，顯露脛腓骨遠(yuǎn)端骨間膜，可見(jiàn)腓動(dòng)脈穿支自骨間膜穿出，發(fā)出皮支和深降支，打開(kāi)骨間膜，結(jié)扎穿支，切開(kāi)皮瓣后緣，保留降支血管周圍約2 cm筋膜組織向遠(yuǎn)端分離，可發(fā)現(xiàn)降支和外踝前動(dòng)脈的交通支，予以結(jié)扎外踝前動(dòng)脈，繼續(xù)向前分離，達(dá)跗骨竇區(qū)，可發(fā)現(xiàn)足背動(dòng)脈發(fā)出較粗大的吻合支，以此為旋轉(zhuǎn)點(diǎn)，通過(guò)皮下隧道或開(kāi)放隧道，將皮瓣覆蓋創(chuàng)面，供區(qū)取中厚或全厚皮片移植。

2 結(jié)果

術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素、抗凝藥物等對(duì)癥處理，其中9例皮瓣完全成活，2例皮瓣出現(xiàn)遠(yuǎn)端部分壞死，經(jīng)換藥后創(chuàng)面愈合，經(jīng)6周～12個(gè)月隨訪，皮瓣質(zhì)地優(yōu)良，無(wú)臃腫，外觀及功能均滿意。

3 討論

3.1 前足皮膚缺損的手術(shù)方式

隨著現(xiàn)代顯微外科的發(fā)展，很多學(xué)者在前足皮膚缺損創(chuàng)面的修復(fù)中做了大量的研究，僅僅覆蓋創(chuàng)面不再是一個(gè)難題，但如何更好地恢復(fù)前足的外形和功能成為研究的主要課題[1-3]。前足的外傷性皮膚缺損，以碾軋傷多見(jiàn)，往往創(chuàng)面伴有肌腱、骨骼、關(guān)節(jié)的外露，一般無(wú)法植皮治療，多選用皮瓣修復(fù)，修復(fù)的方法很多，健側(cè)足背的皮瓣對(duì)患足來(lái)說(shuō)色澤、質(zhì)地均相同，但患者往往難以接受讓另外一個(gè)腳作為供區(qū)。游離的股前外側(cè)皮瓣需面臨血管吻合、皮瓣臃腫、需多次修整等缺點(diǎn)。小腿及足部的帶蒂皮瓣修復(fù)方法也很多，如脛前動(dòng)脈逆行皮瓣、跗外側(cè)動(dòng)脈逆行皮瓣、足底內(nèi)側(cè)動(dòng)脈穿支皮瓣、遠(yuǎn)端為蒂的外踝上皮瓣等[4-7]。脛前動(dòng)脈皮瓣需損傷下肢一條主要供血?jiǎng)用}，足部的帶蒂皮瓣切取面積較小，往往無(wú)法完全覆蓋創(chuàng)面，傳統(tǒng)的遠(yuǎn)端為蒂的外踝上皮瓣蒂部較短，修復(fù)無(wú)法達(dá)跖趾關(guān)節(jié)。并且對(duì)局部軟組織條件要求較高，對(duì)于電擊傷、碾軋傷等所致的創(chuàng)面，局部軟組織損傷重，往往無(wú)法應(yīng)用局部帶蒂皮瓣修復(fù)。

外踝上皮瓣由Masquelet于1988年報(bào)道，以腓動(dòng)脈遠(yuǎn)側(cè)發(fā)出的前穿支為血供，切取逆行帶血管蒂的皮瓣轉(zhuǎn)移可修復(fù)足背、足外側(cè)前達(dá)第2跖骨基底部的創(chuàng)面[8]。以跗骨竇為旋轉(zhuǎn)點(diǎn)的外踝上皮瓣利用腓動(dòng)脈外踝上穿支的降支和足背動(dòng)脈在跗骨竇區(qū)的吻合支供血，此皮瓣質(zhì)地較薄，皮瓣不臃腫，無(wú)需二次整形，血管蒂長(zhǎng)，可修復(fù)至足背跖趾關(guān)節(jié)，手術(shù)操作相對(duì)簡(jiǎn)單，切取面積較大，據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，最大面積為18 cm×9 cm[9]，本組切取面積最大為16 cm×7 cm，供區(qū)外觀及功能無(wú)障礙。

圖1 電擊傷致第5跖趾關(guān)節(jié)皮膚壞死創(chuàng)面及皮瓣設(shè)計(jì)

圖2 皮瓣切取

圖3 皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)

圖4 皮瓣修復(fù)術(shù)后

圖5 術(shù)后3周外觀

圖6 碾軋傷致前足壞死創(chuàng)面及皮瓣設(shè)計(jì)

圖7 壞死組織去除后創(chuàng)面

圖8 皮瓣切取

圖9 皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)

圖10 皮瓣修復(fù)術(shù)后

圖11 術(shù)后1個(gè)月隨訪

圖12 術(shù)后1年隨訪

3.2 手術(shù)注意事項(xiàng)

⑴術(shù)前需要超聲多普勒血流探測(cè)儀探測(cè)外踝上動(dòng)脈腓動(dòng)脈皮支穿出點(diǎn)，設(shè)計(jì)皮瓣時(shí)皮支穿出點(diǎn)一般位于皮瓣的中央或偏遠(yuǎn)端，如果皮瓣較大，皮瓣可設(shè)計(jì)成“球拍”狀；⑵腓動(dòng)脈穿出骨間膜后即發(fā)出皮支，需切開(kāi)骨間膜盡量靠近腓動(dòng)脈主干結(jié)扎穿支，以免損傷皮瓣的營(yíng)養(yǎng)血管；⑶向遠(yuǎn)端游離血管蒂時(shí)，應(yīng)貼近腓骨表面，帶周圍約2 cm的筋膜；⑷結(jié)扎降支血管和外踝前動(dòng)脈的吻合支時(shí)要盡量遠(yuǎn)離血管蒂，以防損傷；⑸腓淺神經(jīng)周圍存在營(yíng)養(yǎng)血管鏈，有意分離腓淺神經(jīng)，可能會(huì)損傷皮瓣的血供，在制作皮瓣時(shí)應(yīng)攜帶腓淺神經(jīng)[10]；⑹血管蒂部的隧道要寬松，皮下隧道或開(kāi)放隧道都可以[11]。

我們認(rèn)為，以跗骨竇為旋轉(zhuǎn)點(diǎn)的外踝上皮瓣是修復(fù)前足缺損的理想皮瓣，尤其適用于前足較大的創(chuàng)面，對(duì)于較小的創(chuàng)面，因皮瓣需攜帶腓淺神經(jīng)，對(duì)足部感覺(jué)損傷范圍較大，不應(yīng)作為首選，但如果足部軟組織損傷較重，如因電擊傷、碾軋傷等導(dǎo)致的創(chuàng)面，不適合靠近創(chuàng)面的足背皮神經(jīng)皮瓣或足背的小穿支皮瓣修復(fù)時(shí)，此皮瓣仍是一個(gè)不錯(cuò)的選擇。該皮瓣操作相對(duì)簡(jiǎn)單，供區(qū)損傷小，可切取面積較大，皮瓣質(zhì)地和前足皮膚相近，皮瓣美觀、無(wú)臃腫，無(wú)需Ⅱ期整形，具有廣闊的應(yīng)用前景。

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