楊國(guó)棟，盧勇民，趙輝

（潞安集團(tuán)總醫(yī)院，山西 長(zhǎng)治 046200）

拇指指端缺損是手部常見(jiàn)損傷，臨床上治療方法較多，如再植、帶蒂[1，2]或游離皮瓣覆蓋創(chuàng)面、拇指再造等。但腹部皮瓣由于體位限制，長(zhǎng)期制動(dòng)，產(chǎn)生關(guān)節(jié)僵硬、臃腫、腹部瘢痕增生。游離皮瓣及拇指再造手術(shù)難度大，術(shù)后易出現(xiàn)壞死等并發(fā)癥，花費(fèi)大、技術(shù)要求高，在廣大基層醫(yī)院難以廣泛開(kāi)展。而拇指第1掌骨橈背側(cè)穿支皮瓣[3-6]將供區(qū)創(chuàng)傷局限在拇指局部，而且拇指指端缺損創(chuàng)面均較小，此皮瓣可以轉(zhuǎn)移覆蓋。在臨床中對(duì)其進(jìn)行改良，可增加皮瓣成活率，供區(qū)皮膚通過(guò)改形，做到無(wú)張力縫合，術(shù)后形成線(xiàn)形瘢痕。2015年5月-2016年4月，我們采用改良第1掌骨橈背側(cè)穿支皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)拇指殘端缺損，取得良好的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組20例，男17例，女3例；年齡27～40歲，平均35歲。致傷原因：砸傷12例，機(jī)器絞傷3例，機(jī)器擠傷5例。末節(jié)缺損5例，指間關(guān)節(jié)離斷9例，近節(jié)指骨6例。所有患者離斷指體均無(wú)法行再植術(shù)，均急診行改良第1掌骨橈背側(cè)穿支皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)。

1.2 手術(shù)方法

所有病例均行臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，患側(cè)上肢根部扎氣壓止血帶，時(shí)間60 min，壓力40 kPa備用。生理鹽水沖洗拇指及上肢。消毒鋪單，患肢不驅(qū)血。根據(jù)拇指殘端缺損大小及形狀于第1腕掌關(guān)節(jié)橈背側(cè)、沿拇短展肌及拇指橈側(cè)間隙為軸線(xiàn)設(shè)計(jì)第1掌骨橈背側(cè)穿支皮瓣?！颁忼X”狀切開(kāi)拇指橈側(cè)至皮瓣的皮膚、真皮，予真皮下向兩側(cè)剝離約1.0 cm，保留淺靜脈完整，保留橈神經(jīng)淺支。依據(jù)布樣在第1腕掌關(guān)節(jié)橈背側(cè)切取皮瓣，切開(kāi)皮瓣橈側(cè)緣，在深筋膜下向尺背側(cè)掀起皮瓣，保留拇短展肌及拇指間隙的筋膜組織。切開(kāi)皮瓣尺側(cè)緣，深筋膜下向橈背側(cè)掀起皮瓣至拇短展肌及拇指間隙，保留間隙淺部血管網(wǎng)的完整性，及深部拇短展肌及拇指間隙掌側(cè)的穿支血管。向遠(yuǎn)端分離皮瓣蒂部，至皮瓣可以無(wú)張力轉(zhuǎn)移覆蓋創(chuàng)面的合適位置。雙極電凝止血。切除拇指創(chuàng)緣橈側(cè)部分皮下組織。將皮瓣無(wú)張力縫合。修剪第1腕掌關(guān)節(jié)橈背側(cè)周?chē)つw，盡量通過(guò)皮膚改形，4/0縫合線(xiàn)直接縫合供區(qū)。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后觀(guān)察皮瓣有無(wú)血管危象、感染、皮瓣及植皮成活情況，觀(guān)察皮瓣外觀(guān)、感覺(jué)恢復(fù)、患指活動(dòng)功能情況，觀(guān)察受區(qū)及供區(qū)瘢痕增生攣縮及是否存在疼痛等[2]。

1.4 療效評(píng)定

手功能按中華醫(yī)學(xué)會(huì)手外科學(xué)會(huì)上肢部分功能評(píng)定試用標(biāo)準(zhǔn)[7]，感覺(jué)評(píng)定為測(cè)量皮瓣兩點(diǎn)辨別覺(jué)；采用手功能評(píng)定儀對(duì)患指指間關(guān)節(jié)活動(dòng)度進(jìn)行評(píng)定；對(duì)患者主觀(guān)感覺(jué)進(jìn)行詢(xún)問(wèn)，患指有無(wú)畏寒，冬季有無(wú)凍瘡發(fā)生；應(yīng)用疼痛標(biāo)尺 (數(shù)字分級(jí)法0～10分)，對(duì)患指皮瓣、供區(qū)發(fā)生疼痛情況進(jìn)行疼痛評(píng)分。

2 結(jié)果

術(shù)后所有病例均獲得隨訪(fǎng)，時(shí)間3～25個(gè)月，平均9.3個(gè)月。術(shù)后皮瓣及供區(qū)Ⅰ期愈合，無(wú)感染，未出現(xiàn)血運(yùn)障礙及靜脈回流障礙的并發(fā)癥。僅1例出現(xiàn)皮瓣中部小的張力性水皰，未予處置。所有皮瓣無(wú)明顯臃腫。3例因皮瓣面積較大，取臂內(nèi)側(cè)全厚皮片覆蓋供區(qū)，1例取廢指背側(cè)全厚皮片覆蓋供區(qū)。其余供區(qū)均通過(guò)皮膚改形，4/0縫合線(xiàn)直接縫合供區(qū)。20例術(shù)后隨訪(fǎng)皮瓣及植皮均成活，6個(gè)月后皮瓣質(zhì)地柔軟，外觀(guān)理想，無(wú)明顯臃腫現(xiàn)象，皮瓣感覺(jué)恢復(fù)至S3～S4級(jí)，兩點(diǎn)辨別覺(jué)為4.0～6.0 mm，拇掌指、指間指關(guān)節(jié)活動(dòng)無(wú)明顯受限，TAM評(píng)定，優(yōu)17例，良3例，優(yōu)良率100%?；贾钙ぐ晷g(shù)后隨訪(fǎng)未出現(xiàn)明顯怕冷，冬季未出現(xiàn)凍瘡，患指瘢痕無(wú)攣縮，由于行4/0縫合線(xiàn)無(wú)張力縫合，所有患者切口均無(wú)明顯瘢痕增生，無(wú)疼痛。3例因術(shù)中切取了部分皮神經(jīng)，后遺供區(qū)以遠(yuǎn)部分皮膚感覺(jué)減退，余病例感覺(jué)無(wú)明顯減退。

典型病例：患者 男，受傷清創(chuàng)，拇指遠(yuǎn)節(jié)部分缺失。術(shù)前根據(jù)拇指殘端缺損大小及形狀于第1腕掌關(guān)節(jié)橈背側(cè)、沿拇短展肌及拇指橈側(cè)間隙為軸線(xiàn)設(shè)計(jì)第1橈骨橈背側(cè)穿支皮瓣。術(shù)中顯露拇短展肌及拇指間隙，保留間隙淺部血管網(wǎng)的完整性，及深部拇短展肌及拇指間隙掌側(cè)的穿支血管。術(shù)后即刻，拇指創(chuàng)面皮瓣無(wú)張力縫合，供區(qū)通過(guò)皮膚改形4/0縫合線(xiàn)無(wú)張力縫合。術(shù)后10 d，皮瓣及供區(qū)Ⅰ期愈合，無(wú)感染，未出現(xiàn)血運(yùn)障礙及靜脈回流障礙的并發(fā)癥。術(shù)后22 d皮瓣成活良好，供區(qū)皮膚通過(guò)改形，無(wú)張力縫合，形成線(xiàn)形瘢痕（圖1-6）。

圖1 術(shù)前情況

圖2 皮瓣設(shè)計(jì)

圖3 術(shù)中皮瓣切取

圖4 皮瓣修復(fù)術(shù)后

圖5 術(shù)后10 d隨訪(fǎng)

圖6 術(shù)后22 d隨訪(fǎng)

3 討論

拇指指端缺損多由重物砸傷、機(jī)器絞傷、擠壓傷及銳器傷所致，是手外科常見(jiàn)的損傷。拇指承擔(dān)手部重要功能，臨床上修復(fù)方法較多，首選再植術(shù)及拇指再造，但游離皮瓣及拇指再造手術(shù)難度大，術(shù)后易出現(xiàn)壞死等并發(fā)癥，對(duì)顯微外科技術(shù)要求高。而拇指第1掌骨橈背側(cè)穿支皮瓣[1-3]將供區(qū)創(chuàng)傷局限在拇指局部，通過(guò)改良可增加皮瓣成活率，并獲得良好的外觀(guān)及功能。

此術(shù)式有以下特點(diǎn)：⑴對(duì)皮瓣周緣進(jìn)行修薄，因有手指末端皮下組織較少及骨皮韌帶等的限制，可防止皮瓣周緣與拇指創(chuàng)緣形成臺(tái)階。⑵修剪切除拇指創(chuàng)緣蒂部的皮下組織，減少創(chuàng)緣蒂部張力，預(yù)防卡壓，減少靜脈危象的發(fā)生。⑶對(duì)術(shù)式的改良主要是皮瓣切取方法。以往為增加皮瓣血供及靜脈回流，會(huì)增加皮瓣蒂的寬度，但往往起不到作用。我們適當(dāng)減少皮瓣蒂部寬度，增加蒂部深度，提出立體蒂部的概念，攜帶拇短展肌及拇指間隙的組織，此間隙含有拇指第1掌骨橈背側(cè)血管及拇指固有動(dòng)脈的穿支及穿支交通支，既可增加皮瓣血供還可增加回流，又減少蒂部整體寬部。⑷長(zhǎng)距離的穿支筋膜蒂皮瓣往往會(huì)出現(xiàn)回流障礙及靜脈危象。注意創(chuàng)緣處蒂部的處理，皮瓣無(wú)張力縫合以及減少旋轉(zhuǎn)點(diǎn)的張力。⑸骨凹處均有穿支交通支，不強(qiáng)調(diào)吻合處作為皮瓣旋轉(zhuǎn)點(diǎn)，但一定保證皮瓣蒂部寬度、深度及蒂部立體完整性。⑹皮瓣切取時(shí)注意保護(hù)淺靜脈及皮瓣下方深筋膜、骨膜肌膜的完整性，供區(qū)如無(wú)法直接閉合需植皮覆蓋，既可增加植皮成活效果，又有一定活動(dòng)度，使供區(qū)損傷最小化，減少瘢痕形成。⑺“鋸齒”狀切開(kāi)皮膚、真皮，真皮下向兩側(cè)剝離。⑻將傳統(tǒng)的皮下組織為蒂改為皮下組織加拇短展肌及拇指間隙組織作為整體切取。類(lèi)似切取跨血管體區(qū)皮瓣時(shí)，保留淺靜脈、皮神經(jīng)、深筋膜、肌間隙、穿支周?chē)芫W(wǎng)的完整性，我們稱(chēng)為保留穿支間的灌溉系統(tǒng)完整性，可以增加皮瓣血運(yùn)。⑼方便基層醫(yī)院開(kāi)展，安全可靠，保留拇指長(zhǎng)度。Ⅱ期可做拇指再造或指骨延長(zhǎng)，改善患指功能及外觀(guān)。

改良第1掌骨橈背側(cè)穿支皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)拇指缺損具有操作簡(jiǎn)單、費(fèi)用低、血運(yùn)可靠等優(yōu)點(diǎn)[4，5]，結(jié)合本研究方法，使其更有利于基層及沒(méi)有顯微外科基礎(chǔ)的醫(yī)生掌握。

[1]劉應(yīng)良，雙志仁，張春能，等.手部帶蒂皮瓣修復(fù)手指皮膚軟組織缺損[J].實(shí)用手外科雜志，2017，31（1）：52-55.

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[4]張杰，李津，李瑞華.接合神經(jīng)的第1掌背動(dòng)脈皮瓣修復(fù)拇指指腹缺損[J].實(shí)用手外科雜志，2016，30（4）：424-426.

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[7]潘達(dá)德，顧玉東，侍德，等.中華醫(yī)學(xué)會(huì)手外科學(xué)會(huì)上肢部分功能評(píng)定試用標(biāo)準(zhǔn)[J].中華手外科雜志，2000，16（3）：130-135.