張志新，張生全

（蘇家屯區(qū)醫(yī)院 手足外科，遼寧 沈陽 110168）

近年來，隨著我國經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和工作的需要，由交通運(yùn)輸和高空作業(yè)失誤所致的胸腰椎骨折的發(fā)生率逐年上升，根據(jù)流行病學(xué)統(tǒng)計(jì)，其發(fā)生率高達(dá)全身性骨折的5%～6%[1，2]。胸腰椎是脊柱的重要組成部分，其結(jié)構(gòu)、功能復(fù)雜，發(fā)生骨折時若不能給予及時恰當(dāng)處理，極有可能造成嚴(yán)重的功能障礙、甚至癱瘓，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。椎弓根釘內(nèi)固定是治療胸腰椎骨折、維持脊柱穩(wěn)定性的最有效措施，但傳統(tǒng)后路開放手術(shù)創(chuàng)傷大、手術(shù)時間和恢復(fù)時間長、并發(fā)癥高，具有較高的手術(shù)風(fēng)險，同時給患者造成巨大的痛苦[3]。近年來，隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，術(shù)中影像導(dǎo)航技術(shù)和椎間盤內(nèi)窺鏡技術(shù)推動了經(jīng)皮微創(chuàng)椎弓根釘內(nèi)固定技術(shù)的發(fā)展和臨床應(yīng)用，并取得了較好的療效。本研究將運(yùn)用循證醫(yī)學(xué)原理比較經(jīng)皮治療與傳統(tǒng)開放椎弓根釘內(nèi)固定治療胸腰椎骨折的臨床療效，為其臨床應(yīng)用提供循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對象

通過計(jì)算機(jī)檢索2006-2014年P(guān)ubMed，OVID，Cochrane Central等外文數(shù)據(jù)庫和中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)光盤數(shù)據(jù)庫（CBM disc）、中文期刊全文數(shù)據(jù)庫（CNKI）、中國優(yōu)秀博碩士學(xué)位論文全文數(shù)據(jù)庫（CDMD）和萬方等中文數(shù)據(jù)庫有關(guān)經(jīng)皮治療與開放治療胸腰椎骨折的隨機(jī)對照研究，并輔助手工檢索相關(guān)學(xué)位論文和會議論文集及上述文獻(xiàn)的參考文獻(xiàn)。

1.2 文獻(xiàn)檢索

由兩名研究者分別獨(dú)立檢索、收集經(jīng)皮治療與開放治療胸腰椎骨折的文獻(xiàn)，如有不同意見，需請第三人進(jìn)行裁決判斷。中文文獻(xiàn)檢索關(guān)鍵詞為胸腰椎骨折、胸椎骨折、腰椎骨折、經(jīng)皮治療、開放治療、椎弓根釘內(nèi)固定、Meta分析，隨機(jī)對照試驗(yàn)。英文檢索關(guān) 鍵 詞 為 ：Thoracolumbar fracture，thoracic fracture，lumbar fracture，Percutaneous，Open，Minimally invasive percutaneous pedicle screw screw fixation，Meta analysis，Systemic analysis，Randomized controlled trial。

1.3 文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)

檢索文獻(xiàn)若同時具備下述條件可納入本次研究：⑴納入文獻(xiàn)研究設(shè)計(jì)類型為隨機(jī)對照研究（RCT），研究時間為2006-2014年期間，文獻(xiàn)語種為中文或英文；⑵納入的文獻(xiàn)具有相似的研究目的、治療方法和評價指標(biāo)；⑶文獻(xiàn)研究對象除胸腰椎骨折外，不存在其他骨折、器質(zhì)性疾病或肝腎功能障礙和凝血障礙；⑷文獻(xiàn)研究樣本應(yīng)具有代表性，確保樣本量均≥30例；⑸文獻(xiàn)研究對象均為年滿18周歲，具有自主意識的成年人，并簽署知情同意書，同意治療方案，愿意配合研究調(diào)查和日后隨訪。

1.4 文獻(xiàn)排除標(biāo)準(zhǔn)

檢索文獻(xiàn)若存在下述任意一條即可剔除：⑴檢索文獻(xiàn)胸腰椎診斷標(biāo)準(zhǔn)不明或標(biāo)準(zhǔn)不恰當(dāng)；⑵檢索文獻(xiàn)研究對象不符合經(jīng)皮或開放手術(shù)治療適應(yīng)證；⑶研究機(jī)構(gòu)手術(shù)治療水平低于正常水平。

1.5 文獻(xiàn)質(zhì)量評價

分別對符合納入和排除標(biāo)準(zhǔn)的檢索文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評價，采用Jadad質(zhì)量評價量表評估：⑴隨機(jī)：0分：非隨機(jī)、假隨機(jī)或未闡述；1分：提及隨機(jī)試驗(yàn)但無具體描述；2分：正確采用和描述隨機(jī)試驗(yàn)。⑵盲法：0分：未采取雙盲或假雙盲；1分：提及雙盲試驗(yàn)但無具體描述；2分：正確采用和描述雙盲試驗(yàn)。⑶失訪/退出：0分：未提及；1分：詳細(xì)描述退出或失訪例數(shù)及原因[2]。綜合評分，所得分?jǐn)?shù)大于等于3分為高質(zhì)量文獻(xiàn)，而低于3分為低質(zhì)量文獻(xiàn)。

1.6 數(shù)據(jù)提取

分別由兩名研究者獨(dú)立閱讀檢索文獻(xiàn)全文，提取文獻(xiàn)數(shù)據(jù)，包括研究特征、設(shè)計(jì)方案、樣本量、結(jié)局指標(biāo)、干預(yù)措施等內(nèi)容，并相互校對，確保數(shù)據(jù)精確可靠，最終制定統(tǒng)一的數(shù)據(jù)提取表以供數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)和分析。

1.7 數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)與分析

采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供的Revman 5.2軟件統(tǒng)計(jì)和分析上述提取數(shù)據(jù)。首先比較不同原始研究結(jié)果的變異程度，若P≤0.10，I2＞50%，提示各實(shí)驗(yàn)結(jié)果間存在異質(zhì)性，需進(jìn)行異質(zhì)性分析，尋找原因，若無法消除異質(zhì)性則選擇隨機(jī)效應(yīng)模型（random effect model，RE）；若P＞0.10，I2≤50%，提示各研究結(jié)果具有同質(zhì)性，采用固定效應(yīng)模型(fixed effect model，F(xiàn)E)進(jìn)行系統(tǒng)評價。計(jì)量資料采用相對危險度（relative risk，RR）及其95%可信區(qū)間（confidence intervals，CI）作為統(tǒng)計(jì)效應(yīng)量；連續(xù)性變量根據(jù)測量標(biāo)準(zhǔn)是否相同分別采用加權(quán)均數(shù)差（weighted mean difference，WMD）或標(biāo)準(zhǔn)化均數(shù)差（standardized mean difference，SMD） 及其 95%CI作為統(tǒng)計(jì)分析效應(yīng)值。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索及篩選(圖1)

2.2 納入本研究分析的各項(xiàng)研究概況

本次共納入10個RCTs[3-12]，各項(xiàng)研究均提及病例的年齡、性別等一般情況，具有可比性。文獻(xiàn)樣本量差距不大。各個納入研究的基本情況見表1。

2.3 納入研究的文獻(xiàn)質(zhì)量評估

圖1 文獻(xiàn)檢索流程圖

本研究所納入的10篇文獻(xiàn)[3-12]均為英文文獻(xiàn)，均采用隨機(jī)分組，但均未提及隨機(jī)方式和隨機(jī)分配方案隱藏，且未使用盲法，8篇治療文獻(xiàn)評分均為1～2分，余下2篇為3分文獻(xiàn)。其中有6篇文獻(xiàn)進(jìn)行隨訪，8篇文獻(xiàn)進(jìn)行意向性分析見表2。

表1 納入研究的基本特征

表2 納入研究的文獻(xiàn)質(zhì)量評估表

2.4 Meta分析結(jié)果

2.4.1 手術(shù)后椎體前緣高度比較

本次納入的10篇文獻(xiàn)中有6篇對手術(shù)后椎體前緣高度進(jìn)行比較，經(jīng)皮治療與開放治療治療后椎體前緣高度差異無顯著性（Z=0.76，P=0.45）。各研究之間無異質(zhì)性(P=0.99，I2=0%)，故采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析，標(biāo)準(zhǔn)平均差為0.58，其95%CI[-0.91，2.06 ](圖 2)。

2.4.2 手術(shù)后椎間隙高度比較

本次納入的10篇文獻(xiàn)中有6篇對手術(shù)后椎間隙高度進(jìn)行比較，經(jīng)皮治療與開放治療治療后椎間隙高度差異無顯著性（Z=0.51，P=0.61）。各研究之間無異質(zhì)性(P=1.00，I2=0%)，故采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析，標(biāo)準(zhǔn)平均差為0.10，其95%CI[-0.28，0.48](圖 3)。

2.4.3 手術(shù)后后凸Cobb角比較

本次納入的10篇文獻(xiàn)中有6篇對手術(shù)后后凸Cobb角進(jìn)行比較，經(jīng)皮治療與開放治療治療后后凸Cobb角差異無顯著性（Z=0.20，P=0.84）。各研究之間無異質(zhì)性(P=1.00，I2=0%)，故采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析，標(biāo)準(zhǔn)平均差為-0.05，其95%CI[-0.49，0.40](圖 4)。

2.4.4 手術(shù)出血量比較

本次納入的10篇文獻(xiàn)均對術(shù)中出血量進(jìn)行了報(bào)道，經(jīng)皮治療與開放治療出血量差異有顯著性（Z=13.61，P＜0.00001）。各研究之間存在異質(zhì)性(P＜0.00001，I2=94%)，故采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析，標(biāo)準(zhǔn)平均差為-262.84，其95%CI[-300.46，-224.83](圖 5)。

2.4.5 住院時間比較

本次納入的10篇文獻(xiàn)均對住院時間進(jìn)行比較，經(jīng)皮治療與開放治療患者的住院時間差異有顯著性（Z=15.71，P＜0.00001）。異質(zhì)性檢驗(yàn)I2=28%，P=0.18，故采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析，標(biāo)準(zhǔn)平均差為 -6.37，其 95%CI[-7.17，-5.58](圖 6)。

圖2 手術(shù)后椎體前緣高度比較

圖3 手術(shù)后椎間隙高度比較

圖4 手術(shù)后后凸Cobb角比較

圖5 手術(shù)出血量比較

圖6 兩組住院時間比較

（未完待續(xù)）