李達(dá)

（高州市中醫(yī)院 手足顯微外科，廣東 高州 525200）

近年來隨著發(fā)達(dá)地區(qū)經(jīng)濟(jì)生活水平的快速提高，筆者所在欠發(fā)達(dá)地區(qū)青壯年外出務(wù)工增多，留守老年患者就診增多成為地區(qū)特點(diǎn)。交通及建筑產(chǎn)業(yè)的蓬勃發(fā)展、創(chuàng)傷、內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病、血管性疾病等內(nèi)科疾病導(dǎo)致皮膚軟組織缺損并常伴有骨質(zhì)、肌腱等組織外露，嚴(yán)重影響老年患者下肢活動，生活質(zhì)量下降，死亡率增高。因此老年患者下肢皮膚軟組織缺損，要求創(chuàng)面早期修復(fù)，早期愈合，早期功能鍛煉。用傳統(tǒng)的修復(fù)方法難以獲得滿意的效果，延長了病程，加重了患者的痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。2012年2月－2016年8月，我們采用改良穿支皮瓣治療老年患者下肢皮膚軟組織缺損35例，取得滿意療效，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組35例，男23例，女12例；年齡52～78歲。傷因：重物砸傷10例，擠壓傷25例。損傷部位包括內(nèi)踝處8例，外踝處10例，小腿中下段17例。35例均為皮膚軟組織缺損并肌腱、骨質(zhì)外露。新鮮創(chuàng)面12例，慢性炎性創(chuàng)面23例，皮膚缺損面積：4.0 cm×3.0 cm～9.0 cm×5.0 cm。本組病程 7～40 d。急診手術(shù)12例，擇期手術(shù)23例。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 受區(qū)創(chuàng)面處理

急診患者的創(chuàng)面在硬膜外阻滯或全身麻醉下徹底，清創(chuàng)、包括污染及壞死的皮膚、皮下組織、肌腱、骨質(zhì)。合并骨折病例根據(jù)骨折移位情況選用鋼板或克氏針固定，修復(fù)斷裂肌腱，創(chuàng)面行VSD治療7～10 d。對于陳舊性創(chuàng)面根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏結(jié)果選用合理抗生素抗感染治療。3～5 d后視創(chuàng)面情況及細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏結(jié)果行手術(shù)治療。

1.2.2 皮瓣設(shè)計與切取

皮瓣設(shè)計：采用硬膜外阻滯或全身麻醉，常規(guī)患側(cè)大腿上段上止血帶。根據(jù)損傷部位，筆者分為兩種設(shè)計類型：⑴脛后動脈肌間隔穿支蒂皮瓣，修復(fù)內(nèi)踝處及小腿下段創(chuàng)面。皮瓣軸心線在脛骨內(nèi)側(cè)髁中點(diǎn)與內(nèi)踝與跟腱中點(diǎn)的連線上。⑵腓動脈穿支皮瓣，修復(fù)外踝處及小腿中段創(chuàng)面。皮瓣軸心線在腘窩中點(diǎn)與外踝與跟腱中點(diǎn)的連線上。用超聲多普勒血流探測儀在皮膚軟組織缺損鄰近部位沿上述皮瓣軸心線肌間隙自近端向遠(yuǎn)端探測離創(chuàng)面最近的穿支血管部位，確定皮瓣旋轉(zhuǎn)點(diǎn)。改良法較傳統(tǒng)設(shè)計方法需測量該皮瓣最近的穿支血管部位至皮膚軟組織缺損處“最短距離”長度，沿皮瓣軸線在皮瓣旋轉(zhuǎn)點(diǎn)近側(cè)大于“最短距離”的皮膚較松弛處靈活設(shè)計皮瓣。根據(jù)創(chuàng)面大小放大皮瓣面積約20%。不同于傳統(tǒng)皮瓣蒂部大“鋸齒”狀或蒂部帶皮橋的“網(wǎng)球拍”狀切口，將蒂部切口設(shè)計為小“S”狀，利于松解皮瓣旋轉(zhuǎn)點(diǎn)與創(chuàng)面之間的皮下軟組織形成皮下隧道，將傳統(tǒng)皮瓣蒂部轉(zhuǎn)移切口由明道改良為暗道設(shè)計。

皮瓣切取：⑴先“S”狀切開皮瓣蒂部設(shè)計的切口至真皮層，在穿支旋轉(zhuǎn)點(diǎn)處真皮下自后緣向前緣剝離約2.0 cm，然后縱行切開前緣至深筋膜層，向后緣銳性掀起，觀察并注意保護(hù)肌間隙穿出的穿支血管，選擇優(yōu)勢血管作為皮瓣血管蒂，根據(jù)選擇的優(yōu)勢穿支血管，調(diào)整皮瓣“點(diǎn)、線、面”。⑵在穿支血管旋轉(zhuǎn)點(diǎn)處真皮下自前緣向后緣剝離，觀察選擇保留的優(yōu)勢穿支血管的位置，注意保護(hù)，縱行切開皮瓣蒂部后緣，形成僅保留穿支血管兩側(cè)約4.0 cm筋膜組織的皮瓣蒂部。由遠(yuǎn)側(cè)向近側(cè)解剖，小心切斷沿途小的不保留的穿支血管，切斷時注意不要損傷穿支血管的上行分支和下行分支，保護(hù)穿支血管之間吻合的連續(xù)性。切開皮瓣周圍，形成皮瓣。⑶鈍性分離皮瓣旋轉(zhuǎn)點(diǎn)至皮膚軟組織缺損“最短距離”處皮下組織，形成寬松的皮下隧道。將皮瓣自形成的皮下隧道逆行穿出至受區(qū)。間斷縫合皮瓣與受區(qū)創(chuàng)面。

1.2.3 術(shù)中供區(qū)處理、術(shù)后治療及注意事項

供區(qū)創(chuàng)面逐層直接縫合。術(shù)后按照常規(guī)給予患者抗感染、抬高患肢及被動關(guān)節(jié)活動、對癥治療，術(shù)后14 d拆線，4周內(nèi)禁止負(fù)重行走。拆線后避免外傷及燙傷，逐步進(jìn)行皮瓣感覺恢復(fù)訓(xùn)練。

2 結(jié)果

本組術(shù)后35例移植皮瓣均成活，皮瓣及供區(qū)切口均Ⅰ期愈合。35例全部獲得隨訪，隨訪時間5～26個月，平均（14.5±5）個月。皮瓣外觀滿意，外形不臃腫，質(zhì)地與鄰近組織相似，質(zhì)地柔軟，皮膚彈性好，無疼痛，皮瓣的兩點(diǎn)辨別覺達(dá)5～8 mm，平均（6.7±1.1）mm。遠(yuǎn)期隨訪該皮瓣耐磨，未出現(xiàn)潰破，行走正常。按中華醫(yī)學(xué)會功能評定標(biāo)準(zhǔn)評定[1]：優(yōu)33例，良2例。行走、跑、跳功能正常。優(yōu)良率為94.2%。供區(qū)瘢痕無觸痛及攣縮等并發(fā)癥。

典型病例：患者1男，61歲，因車禍致右脛骨下段處皮膚軟組織缺損11 d入院。查體：右脛骨下段處皮膚軟組織缺損，可見約6.0 cm×4.0 cm創(chuàng)面。入院后給予清創(chuàng)，3 d后行皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)術(shù)，術(shù)中切取以脛后動脈穿支為蒂的皮瓣，皮瓣設(shè)計在皮膚松弛處，距膝關(guān)節(jié)下約11.0cm，皮瓣蒂部切口設(shè)計為改良的小“S”狀，先從皮瓣后側(cè)切口，沿深筋膜下向前提起皮瓣，觀察到最近的穿支血管位于內(nèi)踝上10.0cm處，距創(chuàng)面最短距離6.0cm，設(shè)計皮瓣大小約7.0 cm×5.0cm，松解旋轉(zhuǎn)點(diǎn)與創(chuàng)面之間的皮下組織，切取皮瓣，經(jīng)皮下隧道穿出后覆蓋創(chuàng)面。供區(qū)可直接縫合。術(shù)后2周拆線，皮瓣成活良好。隨訪3個月，皮瓣質(zhì)地、外形滿意，行走正常（圖1-4）。

圖1 術(shù)前創(chuàng)面

圖2 皮瓣設(shè)計

圖3 皮瓣切取覆蓋創(chuàng)面

圖4 術(shù)后2周隨訪

患者2男，69歲，因左踝關(guān)節(jié)后內(nèi)側(cè)潰瘍2個月入院。查體：左踝關(guān)節(jié)后內(nèi)側(cè)皮膚軟組織缺損，可見約7.0 cm×3.0 cm創(chuàng)面。術(shù)中切取腓動脈穿支皮瓣，皮瓣設(shè)計在皮膚松弛處，皮瓣蒂部切口設(shè)計為改良的小“S”狀，先從皮瓣后側(cè)切口，沿深筋膜下向前提起皮瓣，觀察到最近的穿支血管位于外踝上11.0 cm處，距創(chuàng)面最短距離7.0 cm，皮瓣大小約8.0 cm×5.0 cm，距腘窩下約8.0 cm，松解旋轉(zhuǎn)點(diǎn)與創(chuàng)面之間的皮下組織，切取皮瓣，經(jīng)皮下隧道穿出后覆蓋創(chuàng)面。供區(qū)可直接縫合。術(shù)后2周拆線，皮瓣成活良好。隨訪18個月，皮瓣質(zhì)地、外形滿意，行走正常（圖5-8）。

圖5 創(chuàng)面情況

圖6 皮瓣設(shè)計

圖7 術(shù)后1個月隨訪

圖8 術(shù)后1個月隨訪

3 討論

3.1 該皮瓣解剖學(xué)基礎(chǔ)

穿支皮瓣是顯微外科、皮瓣外科的新發(fā)展、新突破，使皮瓣外科手術(shù)越來越小型化、精細(xì)化、薄型化、微創(chuàng)化。穿支血管由深部主干源血管發(fā)出后穿經(jīng)深筋膜為皮下組織和皮膚供血，而穿支皮瓣是以管徑細(xì)小的皮膚穿支血管（包括穿動脈和穿靜脈）為供血的軸型皮瓣[2,3]。該皮瓣的特點(diǎn)是以穿支血管為蒂，而不論是否來源于肌肉、肌間隔，術(shù)中只需精細(xì)解剖游離出穿支血管，不需解剖深部主干源血管。每一穿支血管所能切取的最大范圍稱為穿支體區(qū)，相鄰穿支血管之間依靠血管的上行支與下行支形成相互交通的吻合方式聯(lián)系溝通[4]，形成豐富的縱向血管弓。因此每個穿支體區(qū)又相互聯(lián)系溝通，并且具有一定的方向性，相鄰穿支直接連接走行于深筋膜層及脂肪層，形成皮膚鏈?zhǔn)窖軈?，這樣就可以在術(shù)中切取較大范圍的具有方向性、跨區(qū)域的軸型皮瓣[5]，為將皮瓣靈活設(shè)計在皮膚松弛處，避免供區(qū)植皮，減少老年患者的創(chuàng)傷提供了理論基礎(chǔ)。解剖學(xué)研究表明，肢體皮膚的血供主要來自肌間隙穿支血管，與深部源血管走向、肌間隙排列方向保持一致。脛后動脈穿支多從比目魚肌與趾長屈肌間隙發(fā)出，腓動脈穿支多從小腿三頭肌與腓骨長短肌間隙發(fā)出，沿上述肌間隙方向多可解剖出需要的粗大穿支血管形成皮瓣。因穿支血管解剖復(fù)雜且存在變異，術(shù)中皮瓣切取有失敗風(fēng)險，為了提高皮瓣切取成功率，臨床常對穿支血管進(jìn)行術(shù)前導(dǎo)航，明確其血管形態(tài)、走行方向及管徑大小。目前應(yīng)用于臨床的術(shù)前導(dǎo)航方法主要有多普勒超聲和多排螺旋CT血管造影、數(shù)字減影血管造影（DSA）[6]?；鶎俞t(yī)院術(shù)中用超聲多普勒血流探測儀多次仔細(xì)沿下肢肌間隙縱向探測穿支血管部位，確定皮瓣旋轉(zhuǎn)點(diǎn)也能獲得較為準(zhǔn)確、可靠的結(jié)果。

3.2 該皮瓣的優(yōu)缺點(diǎn)及臨床意義

下肢的主要功能為負(fù)重及行走，因此損傷處理不當(dāng)，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，尤其老年患者行走功能受到影響后可繼發(fā)、加重呼吸系統(tǒng)、心腦血管系統(tǒng)疾病，降低生存率。傳統(tǒng)術(shù)式供區(qū)與受區(qū)之間采用開放切口，皮瓣蒂部寬大，創(chuàng)傷較大，對供區(qū)損傷大，破壞供區(qū)外形，術(shù)中轉(zhuǎn)位距離長、轉(zhuǎn)位困難。供區(qū)多需游離植皮覆蓋繼發(fā)創(chuàng)面。改良的穿支皮瓣較傳統(tǒng)皮瓣有四點(diǎn)不同：⑴皮瓣蒂部切口設(shè)計為小“S”狀，較傳統(tǒng)的“鋸齒”狀和蒂部帶皮橋的“網(wǎng)球”狀切口，術(shù)后皮膚壞死率底，瘢痕增生小，對供區(qū)影響小。⑵皮瓣設(shè)計在供區(qū)皮膚松弛處，皮瓣切取后，供區(qū)可直接縫合，不需要植皮，對老年患者創(chuàng)傷小，易于被患者接受。⑶皮瓣蒂部轉(zhuǎn)移處設(shè)計為皮下隧道，即“暗道”，較傳統(tǒng)皮瓣切開蒂部與創(chuàng)面之間皮膚的“明道”，創(chuàng)傷更加小，更加美觀，且縮短了手術(shù)時間。⑷皮瓣蒂部較傳統(tǒng)設(shè)計蒂部更加精細(xì)，體積減少，術(shù)后出現(xiàn)蒂部卡壓致皮瓣危象幾率減少，成活率更高?？傊?，采用改良穿支皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)，設(shè)計更加靈活，從一定程度上減輕了皮瓣切取對供區(qū)功能的影響和畸形發(fā)生，提高了修復(fù)的效果[7]。術(shù)中準(zhǔn)確、細(xì)致的穿支解剖，使皮瓣設(shè)計變得更加有的放矢、更加可控。根據(jù)受區(qū)復(fù)雜的創(chuàng)面缺損，選擇適宜形式的穿支皮瓣修復(fù)，能最大限度地修復(fù)各種組織創(chuàng)面、重建受區(qū)功能，實現(xiàn)了皮瓣由“粗”向“精”的改變[8]。尤其老年患者多合并內(nèi)科疾病，開放傷口及寬大的皮瓣蒂部增加了切口的不愈合率，延長了住院時間、增加了醫(yī)療費(fèi)用。

總之，改良穿支皮瓣血運(yùn)可靠，術(shù)中設(shè)計、切取靈活，供區(qū)可直接縫合，對供區(qū)損傷小，皮瓣供受區(qū)術(shù)后美觀，愈合較好，且供受區(qū)趨于平衡，不易造成供區(qū)二次功能障礙，易于被患者及家屬接受。綜上所述，改良穿支皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)老年患者下肢中等創(chuàng)面皮膚軟組織缺損是值得推廣的方法之一，療效確切。當(dāng)然該皮瓣也存在局限性和缺點(diǎn)：⑴對術(shù)者的顯微外科技術(shù)要求較高，要有扎實的顯微外科解剖知識，術(shù)中需要更細(xì)致地分離穿支血管蒂、更準(zhǔn)確地判斷穿支分布情況和取舍，保證皮瓣的血運(yùn)。⑵穿支血管的部位和粗細(xì)存在變異，不是恒定不變的，術(shù)中易損傷穿支血管蒂導(dǎo)致手術(shù)失敗，若術(shù)中穿支細(xì)小，需要術(shù)者靈活運(yùn)用，及時改變皮瓣設(shè)計方案。

3.3 手術(shù)注意事項

準(zhǔn)確判斷患者受傷情況，進(jìn)行全面分析，考慮老年患者基礎(chǔ)疾病，選擇最佳皮瓣供區(qū)，術(shù)中合理運(yùn)用顯微外科技術(shù)，嚴(yán)格遵循皮瓣移植手術(shù)的原則。老年患者傷情的準(zhǔn)確判斷對手術(shù)方案的選擇至關(guān)重要，如果術(shù)前基礎(chǔ)疾?。ɡ缣悄虿　⑾轮珓用}栓塞、心腦血管疾病等）沒有充分評估，加之術(shù)中穿支血管良莠判斷不足，選擇在病變、損傷部位切取皮瓣最終將導(dǎo)致皮瓣術(shù)后壞死；具體損傷情況既要個性化判斷，又要全面綜合考慮，不可千篇一律，要彼此兼顧?？茖W(xué)有效地安排組織修復(fù)順序，必要時可分期分次修復(fù)，靈活運(yùn)用。術(shù)前應(yīng)用多普勒超聲和多排螺旋CT血管造影或數(shù)字減影血管造影（DSA），術(shù)中應(yīng)用超聲多普勒血流探測儀多次仔細(xì)探測穿支血管部位，可更精確確定皮瓣旋轉(zhuǎn)點(diǎn)，從而大大縮短手術(shù)時間，減小術(shù)后皮瓣危象的發(fā)生率。⑴皮瓣蒂部設(shè)計不能偏離軸線，設(shè)計面積應(yīng)略大于受區(qū)創(chuàng)面，以防止皮瓣切取后萎縮導(dǎo)致皮瓣張力大影響血運(yùn)[9]。皮瓣盡可能設(shè)計在皮膚較松弛處，利于閉合供區(qū)創(chuàng)面。⑵鈍性分離皮下隧道時要輕柔，切忌粗暴導(dǎo)致皮膚壞死；注意暗道皮瓣的長寬比例；妥善處理皮瓣、血管蒂部，注意保持合適長度，避免蒂部扭轉(zhuǎn)及迂曲，引起血流障礙；蒂部通過皮下隧道，需檢查有無卡壓、滲血及扭轉(zhuǎn)，以免引起術(shù)后血管危象；術(shù)后嚴(yán)密觀察皮瓣血運(yùn)，術(shù)后24 h發(fā)生危象及時處理；3 d內(nèi)每日換藥。⑶縫合皮膚前所有創(chuàng)面要求仔細(xì)止血，避免術(shù)后血腫形成；縫合皮膚時要求皮緣外翻，防止機(jī)械卡壓。⑷注意勿將切口設(shè)計在關(guān)節(jié)附近，導(dǎo)致術(shù)后瘢痕攣縮，影響關(guān)節(jié)活動。⑸早期行物理康復(fù)治療，盡早恢復(fù)患肢功能。

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