陳偉彬

（佛山市南海區(qū)第七人民醫(yī)院 整形外科，廣東 佛山 528247）

嵌甲性甲溝炎常見于足趾，是臨床常見多發(fā)疾病，以往除了拔甲和部分拔甲以外，就是要求切除“部分甲床”或要求刮匙搔刮甲根、甲床或“梭”形切皮整形，雖方法操作簡單，短期隨訪效果明顯，但隨著隨訪時間增加，復發(fā)率仍居高不下[1-6]。我科2012年7月-2016年3月收治嵌甲性甲溝炎86例95趾，采用患側(cè)部分拔甲、甲基質(zhì)部分（約1/5）切除、甲床外翻抬高、增生肉芽組織切除聯(lián)合甲襞修整術(shù)治療，臨床療效滿意，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組86例（95趾），均為足趾，按Richardson分期標準均為Ⅲ期。其中9例為雙側(cè)趾，另有5例為雙側(cè)單趾，72例為單側(cè)單趾。其中男32例，女54例；年齡13～40歲，平均21歲。既往病程3個月～4年，平均2年3個月。所有患者均經(jīng)過兩次及以上常規(guī)拔甲或切開排膿治療后復發(fā)。主要臨床表現(xiàn)為患趾甲溝反復紅腫、疼痛，部分有炎性滲出、異味、病史較長和炎癥嚴重者伴有明顯炎癥肉芽組織增生。所有患者入院常規(guī)拍片排除足趾骨髓炎，檢查血糖排除糖尿病。

1.2 手術(shù)方法

常規(guī)消毒鋪巾后，于趾根部注射2%利多卡因行趾神經(jīng)阻滯麻醉，趾根部使用橡皮條止血。先于患側(cè)甲襞縱行作一長約0.5 cm切口，完整暴露根部甲板及甲基質(zhì)，根據(jù)需要切除部分甲板（約1/5），并切除相應(yīng)范圍大小的甲基質(zhì)，注意避免切除過多甲基質(zhì)，以免影響日后甲板生長影響美觀。然后縱向旋轉(zhuǎn)式拔除嵌入的部分甲板，予雙氧水、生理鹽水及碘伏反復沖洗甲槽，徹底清除壞死、感染及炎性增生組織。沿患側(cè)甲溝縱向切開甲襞與甲床并適當游離甲床緣，并切除部分甲襞黏膜致滲血，用4/0可吸收縫線將游離的甲床緣外翻與甲襞上緣約1.0 mm處行間斷縫合（甲襞和甲床瘢痕化后粘連牢固），從而使甲床抬高。

圖1 術(shù)前

圖2 術(shù)中情況

圖3 術(shù)后3個月隨訪

圖4 術(shù)后3年半隨訪

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后避免下地負重行走，適當抬高患趾，烤燈保暖；該術(shù)式術(shù)前及術(shù)后均無需常規(guī)使用抗生素抗炎治療。術(shù)后根據(jù)患者局部疼痛發(fā)熱等情況可適當口服止痛藥處理；術(shù)后前3 d每日換藥觀察傷口情況，3 d后每隔2～3 d更換敷料1次，術(shù)后兩周拆線。

1.4 痊愈標準

⑴外觀：趾甲正常生長，無嵌甲發(fā)生，甲面平整光滑，甲溝無加深或外翻。⑵功能：患趾運動感覺尚可，無運動疼痛及不適感。⑶并發(fā)癥：術(shù)后一個月內(nèi)傷口無紅腫滲出等并發(fā)癥。⑷復發(fā)：術(shù)后半年原手術(shù)部位趾甲未再次長出形成嵌甲性甲溝炎[4]。

2 結(jié)果

本組86例95趾采用此方法治療，除3例術(shù)后過早下地負重行走致創(chuàng)面滲血未及時就醫(yī)引起創(chuàng)面感染，其余切口均Ⅰ期愈合。對所有患者進行隨訪，失訪5例，81例獲隨訪，隨訪時間10個月～4年，平均12.4個月，其中50例隨訪10個月以上，5例隨訪時間長達4年。術(shù)后甲溝外觀完整美觀，新生趾甲順利長出?；贾盒g(shù)后感覺及運動功能正常，無并發(fā)癥、后遺癥等發(fā)生，未見嵌甲復發(fā)，達到痊愈標準。

典型病例：患者 男，30歲，右趾嵌甲2年，患趾反復腫脹伴疼痛。既往經(jīng)兩次拔甲、切開引流治療后復發(fā)。入院查體：患趾甲溝反復紅腫、疼痛，部分有炎性滲出、異味，有明顯炎癥肉芽組織增生。術(shù)前拍片排除跖骨骨髓炎。在趾神經(jīng)阻滯麻醉下行患側(cè)部分拔甲、甲基質(zhì)部分（1/5）切除、甲床外翻抬高（無需切除）、增生肉芽組織切除甲襞修整術(shù)。術(shù)后常規(guī)換藥見傷口無分泌物，傷口對合好，6個月后長出新趾甲，經(jīng)3年半隨訪，未見復發(fā)（圖1-4）。

3 討論

趾甲是趾端的一種特殊結(jié)構(gòu)，包括甲板、甲床、甲基質(zhì)、甲上皮、甲下皮、半月板和內(nèi)側(cè)甲溝[7]。甲床再生在機能上分為兩個區(qū)域，即生長基質(zhì)和不育基質(zhì)。前者位于甲根及甲半月區(qū)，可以形成新的趾甲，甲體下方的甲床不育基質(zhì)區(qū)，起趾甲成形并向遠端生長引導的作用[8]。所以說，趾甲生長良好不完全取決于甲母質(zhì)，又與其周圍的甲床、甲基質(zhì)、骨膜和甲板的完整有關(guān)。如果后者受損，趾甲就會畸形生長，周圍組織改變，導致甲溝異常[9-11]。嵌甲常發(fā)生在趾，多因趾甲的發(fā)育、穿鞋過緊或修剪趾甲過短使趾甲邊緣向兩側(cè)甲緣組織嵌入而成，行走時常引起足趾疼痛。有時甲緣可穿破甲溝軟組織，致細菌入侵而引起局部甲溝感染，并逐步形成肉芽腫而經(jīng)久不愈，使趾甲生長紊亂，形成嵌甲；外傷、先天性趾甲異形也可能是嵌甲的重要誘因[12-14]。對于已有慢性肉芽組織形成的嵌甲患者，單純拔甲治療后，雖然術(shù)后引流通暢，炎癥很快能得以控制，但待新生的趾甲生長至慢性肉芽組織時又會形成新的嵌甲，故容易反復發(fā)作[15]。

該改良手術(shù)在直視下完全暴露甲根部甲基質(zhì)，切除深度需到趾骨骨膜，這樣才能保證完全切除具有生發(fā)作用的甲基質(zhì)，以免術(shù)后復發(fā)[15,16]。甲床提高徹底改變患側(cè)甲板生長路徑，完全閉合甲襞間隙，破壞患側(cè)甲基質(zhì)，此處不再有趾甲生長，或即使有趾甲生長，也不會向下生長從而使甲溝炎復發(fā)，因此手術(shù)時對甲根部甲基質(zhì)的完全切除和甲床適當抬高是手術(shù)成功的關(guān)鍵之一。術(shù)中先于患側(cè)甲襞縱行作一長約0.5 cm切口，完整暴露甲板及甲基質(zhì)，根據(jù)趾甲的形狀確定切除側(cè)方甲板的多少，主要在趾甲平行部分與彎曲成甲溝部分交接處做切除，以免復發(fā)，同時切除的甲床及甲基質(zhì)寬度不宜超過4.0 mm，以免影響外觀[9]。接著切除相應(yīng)范圍大小的甲基質(zhì)，注意避免切除過多甲基質(zhì)，影響日后甲板生長從而影響美觀。最后沿患側(cè)甲溝縱向切開甲襞與甲床并適當游離甲床緣，并切除部分甲襞黏膜致滲血，用縫線將游離的甲床緣外翻與甲襞上緣約1.0 mm處行間斷縫合，從而使甲床抬高。本手術(shù)方式既切除了甲溝處的慢性肉芽組織，去除所有病變組織，消除了感染源，又破壞了甲溝處的甲根生發(fā)層，使此處趾甲不再生長，避免再生異甲，同時在保留正常趾甲和軟組織完整性的同時，將甲床外翻和甲襞縫合，并適當抬高甲床，改變甲板的生長路徑，徹底消除嵌甲復發(fā)的基礎(chǔ)，有效避免嵌甲性甲溝炎[17]。

實施該手術(shù)時術(shù)前要注意局部清洗、消毒，甲溝炎本身解剖結(jié)構(gòu)決定，甲板與甲床緊密聯(lián)合，單純口服消炎藥物及消毒液的局部浸泡均難以達到治療效果。因此，部分拔除甲板后，一定要反復使用碘伏、雙氧水和生理鹽水徹底沖洗干凈甲槽，切除感染灶后更換手術(shù)器械，基本可避免本身感染的加重或擴散。術(shù)后一旦感染，需注意及時通暢引流，必要時拆開部分縫線，以便于引流。術(shù)后要求臥床休息3～5 d，以免行走時引起切口處反復摩擦、出血，增加切口感染風險，本組中就有3例患者術(shù)后過早下地負重行走致創(chuàng)面滲血未及時就醫(yī)引起創(chuàng)面感染。

綜上所述，應(yīng)用趾體患側(cè)部分拔甲、甲基質(zhì)部分切除、甲床外緣外翻抬高成形、增生肉芽組織切除聯(lián)合甲襞修整術(shù)是目前治療嵌甲性甲溝炎的有效方法之一，手術(shù)時間短，微創(chuàng)，方法簡單可行，恢復快，治愈率高，可達到根治目的，術(shù)后換藥簡單，患者無痛苦，尤其不影響甲部整體外形美觀，患者易于接受，宜在基層單位推廣。

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